中醫(yī)診斷病歷書寫規(guī)范范例集一、中醫(yī)病歷書寫的核心價值與基本原則中醫(yī)病歷是辨證論治思維的具象化載體，既承載臨床診療的決策邏輯，又為療效評價、學(xué)術(shù)傳承及醫(yī)療糾紛處置提供核心依據(jù)。規(guī)范書寫需兼顧中醫(yī)理論特色與臨床實用性，實現(xiàn)“理、法、方、藥”的邏輯閉環(huán)。（一）核心思想遵循1.整體觀念：記錄需體現(xiàn)“天人相應(yīng)”“形神一體”，關(guān)聯(lián)患者身心狀態(tài)、生活環(huán)境與疾病的關(guān)系（如發(fā)病節(jié)氣、情緒誘因、飲食偏好等）。2.辨證論治：以癥狀、舌脈為依據(jù)，明確中醫(yī)病名（符合診斷標(biāo)準(zhǔn)）與證型，梳理病因病機（如“外感風(fēng)熱，衛(wèi)表失和”“肝郁脾虛，氣血瘀滯”），確保治法、方藥（或針灸、推拿等）與證型高度契合。（二）臨床記錄原則1.客觀準(zhǔn)確：癥狀描述忌模糊（如“疼痛”需細化為“脹痛/刺痛、部位、誘因、持續(xù)時間”）；舌脈記錄需寫實（如“舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)”而非籠統(tǒng)描述）；輔助檢查結(jié)果需完整引用。2.規(guī)范整潔：使用通用醫(yī)學(xué)術(shù)語（融合中醫(yī)特色），字跡清晰（電子病歷格式規(guī)范）；修改時用雙線劃改并簽名注時，避免涂改掩蓋關(guān)鍵信息。3.時效完整：門診病歷隨診隨寫，住院病歷24小時內(nèi)完成入院記錄；病程記錄需體現(xiàn)病情演變、診療調(diào)整的邏輯。二、門診病歷書寫規(guī)范與范例門診病歷需快速捕捉核心病情，體現(xiàn)“簡而全”的特點，結(jié)構(gòu)包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、舌脈、辨證、治法、方藥、醫(yī)囑等要素。（一）結(jié)構(gòu)要素解析主訴：提煉最痛苦、最主要癥狀+時間（如“發(fā)熱伴咽痛2天”“胃脘脹痛1周，加重2天”）?，F(xiàn)病史：圍繞“誘因-癥狀演變-伴隨癥-診療經(jīng)過”展開（如“2天前受涼后發(fā)熱，體溫38.5℃，伴咽痛、咳嗽痰黃，自服‘感冒靈’無效”）。舌脈：寫實記錄舌質(zhì)（紅/淡/紫）、舌苔（色、質(zhì)、潤燥）、脈象（如“脈浮數(shù)”）。方藥：需注明方名（或自擬方）、藥物組成、劑量、煎服法（如“銀翹散加減：金銀花15g，連翹12g，桔梗9g……3劑，水煎服，日1劑”）。（二）門診病歷范例（感冒·風(fēng)熱犯表證）患者信息：張××，女，32歲，2024年×月×日，內(nèi)科門診。主訴：發(fā)熱伴咽痛2天，加重1天?，F(xiàn)病史：2天前外出受風(fēng)熱后，頭痛、微惡風(fēng)，繼而發(fā)熱（體溫最高38.5℃），伴咽痛（吞咽時加重）、咳嗽痰黃黏。自服“感冒清熱顆?！睙o效，今晨熱勢未減，遂就診。現(xiàn)癥：發(fā)熱、微惡風(fēng)、頭痛、咽痛、咳嗽痰黃，納差，大便干，寐欠安。既往史：體健，否認(rèn)慢性病史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷：感冒（風(fēng)熱犯表證）。辨證分析：風(fēng)熱之邪侵襲肌表，衛(wèi)表失和則發(fā)熱、微惡風(fēng)；熱邪熏灼咽喉則咽痛；肺失宣降則咳嗽痰黃；熱盛傷津則大便干；舌脈為風(fēng)熱在表之象。治法：辛涼解表，疏風(fēng)清熱。方藥：銀翹散加減。金銀花15g，連翹12g，桔梗9g，薄荷6g（后下），牛蒡子9g，淡竹葉6g，生甘草6g，蘆根15g，桑葉9g，菊花9g。3劑，水煎服，日1劑，分早晚溫服。醫(yī)囑：避風(fēng)寒，多飲水，清淡飲食；監(jiān)測體溫，若熱勢不退或咽痛加重，及時復(fù)診。三、住院病歷書寫規(guī)范與范例住院病歷需系統(tǒng)呈現(xiàn)診療全過程，核心結(jié)構(gòu)包含入院記錄、病程記錄、出院記錄等，以入院記錄為例，需涵蓋一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、舌脈、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、辨證分析、診療計劃等。（一）核心結(jié)構(gòu)說明現(xiàn)病史：需詳細描述發(fā)病過程（起病緩急、癥狀特點、演變規(guī)律）、伴隨癥狀（飲食、二便、睡眠）及診療經(jīng)過（外院診斷、治療及療效）。辨證分析：需明確病因（外感/內(nèi)傷）、病機（如“氣滯血瘀，心脈痹阻”）、癥狀對應(yīng)關(guān)系（如“胸痛刺痛、舌紫暗瘀斑、脈澀均為瘀血內(nèi)阻之象”）。診療計劃：需體現(xiàn)中醫(yī)治法、方藥（或針灸、推拿）與西醫(yī)檢查、治療的協(xié)同（如“完善心肌酶檢查，予血府逐瘀湯加減，配合抗血小板治療”）。（二）住院病歷范例（胸痹·心血瘀阻證）一般情況：李××，男，56歲，漢族，已婚，退休工人，2024年×月×日10:00入院，發(fā)病節(jié)氣：霜降。主訴：反復(fù)胸痛3月，加重1周?，F(xiàn)病史：3月前無誘因出現(xiàn)心前區(qū)刺痛（持續(xù)3-5分鐘，休息緩解），1周前因情志不舒，胸痛發(fā)作頻繁（每日2-3次，持續(xù)10分鐘），伴心悸、氣短，活動后加重，夜間偶有憋醒。自服“復(fù)方丹參滴丸”效差，遂入院。現(xiàn)癥：心前區(qū)刺痛、固定不移，心悸氣短，神疲乏力，納差，便溏，寐欠安，夜尿頻。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制可。家族史：父親患冠心病，65歲心梗去世。舌脈：舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈澀。中醫(yī)診斷：胸痹（心血瘀阻證）。西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定型心絞痛）；2.高血壓病2級（中危）。辨證分析：年過半百，正氣漸虛，情志不遂致氣滯血瘀，心脈痹阻則胸痛刺痛；瘀血阻滯，心失所養(yǎng)則心悸氣短；氣虛運化失常則納差、便溏；舌脈為瘀血內(nèi)阻之征。鑒別診斷：胸痹與胃脘痛：胸痹痛在胸膺部，與情志、勞累相關(guān)，伴心悸、舌脈瘀象；胃脘痛在胃脘部，與飲食相關(guān)，伴噯氣、泛酸，舌脈無瘀象。本例可資鑒別。診療計劃：中醫(yī)治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。桃仁12g，紅花9g，當(dāng)歸9g，生地黃9g，川芎6g，赤芍9g，牛膝9g，桔梗6g，柴胡6g，枳殼6g，炙甘草6g，黨參12g，黃芪15g。7劑，水煎服，日1劑。西醫(yī)治療：完善心肌酶、心臟超聲等檢查，予阿司匹林（抗血小板）、阿托伐他?。ㄕ{(diào)脂）、單硝酸異山梨酯（擴冠）治療。調(diào)攝：臥床休息，調(diào)暢情志，低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、心率。四、專科特色病歷書寫要點不同?？菩杞Y(jié)合診療特點，補充核心信息：（一）針灸科病歷需突出針灸操作細節(jié)：穴位選擇：注明定位（如“合谷：拇、食兩指張開，拇指關(guān)節(jié)橫紋放虎口上，拇指尖下”）、組方邏輯（如“四關(guān)穴疏肝理氣”）。操作方法：針刺手法（提插補瀉）、留針時間（如“留針30分鐘，每10分鐘行針1次”）、艾灸（如“艾條懸灸大椎，溫和灸15分鐘”）。針感與反應(yīng)：得氣感（如“合谷穴酸麻脹感向手指放散”）、癥狀變化（如“頭痛減輕，惡心緩解”）。（二）推拿科病歷需記錄手法操作細節(jié)：手法類型：揉法、滾法、扳法等（如“腰部滾法，頻率120次/分，力度適中，持續(xù)5分鐘”）。操作部位：明確解剖位置（如“腰椎旁豎脊肌，L4-L5節(jié)段”）。療程與反應(yīng)：治療次數(shù)（如“隔日1次，共10次”）、癥狀改善（如“腰痛減輕，活動度增加”）。（三）腫瘤科病歷需體現(xiàn)腫瘤中醫(yī)辨證特色：病名：結(jié)合西醫(yī)診斷（如“癌病·肺癌”），證型兼顧本虛（氣陰兩虛）與標(biāo)實（痰瘀互結(jié)）。診療記錄：放化療期間的中醫(yī)調(diào)護（如“化療后惡心嘔吐，予丁香柿蒂散加減”）、瘤體變化（結(jié)合影像學(xué)，如“CT示瘤體縮小10%”）。五、病歷書寫常見問題與規(guī)范建議（一）主訴與現(xiàn)病史缺陷問題：主訴冗長（如“反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息5年，加重伴發(fā)熱3天”可簡化為“咳嗽喘息5年，加重伴發(fā)熱3天”）；現(xiàn)病史癥狀描述籠統(tǒng)（如“肚子痛”未說明部位、性質(zhì)）。建議：主訴提煉“癥狀+時間”，現(xiàn)病史按“誘因-癥狀演變-伴隨癥-診療經(jīng)過”邏輯，細化癥狀（如“胃脘部脹痛，餐后加重，伴噯氣、反酸”）。（二）辨證與理法方藥脫節(jié)問題：證型診斷模糊（如“虛證”未辨氣血陰陽、臟腑）；治法與證型不符（如“肝郁脾虛證”卻用“清熱利濕”法）。建議：證型需明確病因、病位、病性；治法緊扣證型，方藥君臣佐使配伍合理（如“風(fēng)熱感冒”用銀翹散，君藥金銀花、連翹辛涼解表）。（三）舌脈記錄不規(guī)范問題：舌脈缺失（如漏記脈象）；記錄失真（如“脈滑數(shù)”但癥狀無痰熱表現(xiàn)）。建議：舌診需記錄舌質(zhì)、舌形、舌苔；脈診需描述脈象特征（如“脈浮數(shù)”需結(jié)合發(fā)熱、咽痛等風(fēng)熱癥狀）。（四）法律與時效問題問題：病歷修改隨意（無劃改簽名、時間）；病程記錄滯后（如“3天后補記昨日病情”）。建議：修改時用雙線劃改，簽名并注明時間（如“____李××”）；病程記錄24小時內(nèi)完成首次，日常記