醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)流程匯編醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，貫穿診療活動全流程。科學(xué)規(guī)范的感染控制流程，能有效降低醫(yī)院感染發(fā)生率、減少醫(yī)療安全隱患、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。本匯編整合國內(nèi)外最新感控指南與實踐經(jīng)驗，從組織管理、重點部門防控、消毒隔離、職業(yè)防護等維度，梳理標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，為醫(yī)療機構(gòu)感染管理提供實用參考。一、醫(yī)院感染控制概述1.1定義與意義醫(yī)院感染（Hospital-AcquiredInfection，HAI）指住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括住院期間發(fā)生的感染和出院后發(fā)病但感染源于住院期間的情況（入院前已感染或潛伏期感染者除外）。有效控制醫(yī)院感染，可縮短患者住院時長、降低醫(yī)療成本，減少抗菌藥物濫用，維護醫(yī)療秩序穩(wěn)定。1.2核心原則預(yù)防為主：通過規(guī)范操作、環(huán)境管理等手段，從源頭上減少感染風(fēng)險。分級防控：根據(jù)感染風(fēng)險等級（如普通病房、特殊感染病房）采取差異化防控措施。全員參與：感控工作需醫(yī)護、后勤、行政等全員協(xié)作，形成“人人都是感控實踐者”的氛圍。二、組織管理流程2.1管理架構(gòu)與職責(zé)（1）醫(yī)院感染管理委員會由院長或分管院長牽頭，成員涵蓋臨床、護理、醫(yī)技、后勤等部門負責(zé)人。主要職責(zé)：審定感控規(guī)劃與制度，協(xié)調(diào)解決感控重大問題，督導(dǎo)重點部門防控工作。（2）感染管理科作為專職管理部門，負責(zé)感控日常管理：制定流程與培訓(xùn)計劃，開展感染監(jiān)測與暴發(fā)調(diào)查，指導(dǎo)臨床科室感控工作，對接衛(wèi)生行政部門相關(guān)工作。（3）臨床科室感控小組以科主任、護士長為核心，成員含高年資醫(yī)護人員。職責(zé)：落實科室感控制度，開展手衛(wèi)生、無菌操作督導(dǎo)，上報感染病例，參與科室感控質(zhì)量改進。2.2制度建設(shè)與更新（1）核心制度體系建立以手衛(wèi)生制度、消毒隔離制度、職業(yè)防護制度、感染病例報告制度為核心的制度群，明確操作規(guī)范與考核標(biāo)準(zhǔn)。例如，手衛(wèi)生制度需細化“兩前三后”（接觸患者前、清潔/無菌操作前，接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后、接觸體液后）的執(zhí)行要求。（2）制度修訂機制每2-3年結(jié)合國家最新感控指南（如WS系列標(biāo)準(zhǔn)）、本院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)及外部評審意見，修訂制度內(nèi)容，確保流程符合臨床實際需求。三、重點部門感染控制流程3.1手術(shù)室感染控制（1）環(huán)境管理術(shù)前1小時開啟層流系統(tǒng)，術(shù)中維持正壓通風(fēng)，術(shù)后及時清潔（先物表后地面，使用含氯消毒劑擦拭）。限制手術(shù)間人員流動，每間手術(shù)間參觀人數(shù)≤2人，避免無關(guān)人員進入。（2）器械管理污染器械術(shù)后立即送消毒供應(yīng)中心，遵循“回收-分類-清洗-消毒-滅菌-儲存”流程。植入物滅菌需進行生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果合格后方可使用。（3）人員管理手術(shù)人員進入手術(shù)室需更換刷手衣、鞋，戴帽子、口罩，頭發(fā)、口鼻不得外露。嚴(yán)格執(zhí)行外科手消毒（刷洗法或免沖洗法），消毒后雙手不得接觸非無菌物品。3.2重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）（1）患者管理多重耐藥菌（MDRO）感染患者實施單間隔離，床頭懸掛隔離標(biāo)識，醫(yī)護人員操作時執(zhí)行接觸隔離（戴手套、穿隔離衣）。限制探視人數(shù)及時長，探視者需穿探視衣、戴口罩，兒童、呼吸道感染者禁止探視。（2）設(shè)備管理呼吸機管路每周更換1-2次，有明顯污染時立即更換；濕化水使用無菌水，每日更換。血液透析機每次使用后進行機器內(nèi)部消毒，每日監(jiān)測透析液細菌數(shù)，每月監(jiān)測內(nèi)毒素。（3）環(huán)境監(jiān)測每月開展空氣（浮游菌）、物表（如床欄、監(jiān)護儀按鈕）、醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性監(jiān)測，超標(biāo)時立即整改。3.3消毒供應(yīng)中心（1）回收與分類污染器械封閉運輸，回收時按材質(zhì)、污染程度分類，避免交叉污染。特殊感染（如朊病毒、氣性壞疽）器械單獨回收，使用專用容器與消毒劑處理。（2）滅菌監(jiān)測壓力蒸汽滅菌：每鍋進行物理監(jiān)測（溫度、壓力、時間）、化學(xué)監(jiān)測（包外、包內(nèi)指示卡），每周開展生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢）。低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）：每日監(jiān)測滅菌劑濃度，每批次進行化學(xué)監(jiān)測，每月生物監(jiān)測。（3）無菌物品管理無菌物品存放于陰涼干燥處，距地面≥20cm、距墻≥5cm、距天花板≥50cm。發(fā)放時遵循“先進先出”原則，追溯系統(tǒng)記錄物品滅菌日期、失效期、使用科室等信息。3.4血液透析室（1）患者篩查新入患者及每6個月復(fù)查HBV、HCV、HIV、梅毒抗體，陽性患者分區(qū)、分機透析。（2）透析機消毒每次透析結(jié)束后，對透析機內(nèi)部管路進行化學(xué)消毒（如過氧乙酸），消毒后沖洗至無殘留。每日透析前對機器表面消毒，每周進行機器內(nèi)部管路維護與消毒效果監(jiān)測。（3）水處理系統(tǒng)維護每月監(jiān)測反滲水細菌數(shù)（≤200CFU/ml）、內(nèi)毒素（≤2EU/ml），超標(biāo)時更換濾膜、消毒管路。四、消毒與隔離標(biāo)準(zhǔn)流程4.1手衛(wèi)生管理（1）手衛(wèi)生時機嚴(yán)格遵循“兩前三后”：接觸患者前（如問診、查體）、清潔/無菌操作前（如輸液、導(dǎo)尿）；接觸患者后（如更換敷料）、接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單元）、接觸體液后（如抽血、吸痰）。（2）操作方法洗手：流動水濕潤雙手，取適量洗手液，按七步洗手法（內(nèi)-外-夾-弓-大-立-腕）揉搓≥15秒，清水沖洗，干手。手消毒：無可見污染物時，取足量速干手消毒劑，揉搓至干燥，作用時間≥2分鐘（含醇類消毒劑）。（3）依從性監(jiān)測每月抽查臨床科室手衛(wèi)生執(zhí)行情況，統(tǒng)計依從率（實際執(zhí)行次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行次數(shù)×100%），目標(biāo)值≥95%。4.2清潔、消毒與滅菌（1）清潔流程清潔工具分區(qū)使用（如病房、走廊、衛(wèi)生間工具專用），標(biāo)識清晰，用后消毒、晾干。清潔順序：由潔到污（如先清潔病房床頭，后清潔衛(wèi)生間），避免交叉污染。（2）消毒方法選擇低度風(fēng)險物品（如病歷夾、聽診器）：每日清潔，污染時用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭。中度風(fēng)險物品（如血壓計袖帶、氧氣濕化瓶）：每周消毒，污染時立即消毒。高度風(fēng)險物品（如手術(shù)器械、穿刺針）：必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌。（3）消毒劑管理含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，每日監(jiān)測濃度（如500mg/L用于環(huán)境消毒，2000mg/L用于血源性污染消毒），失效后更換。醇類消毒劑開瓶后有效期≤30天，凝膠類消毒劑≤60天，過期或污染時廢棄。4.3隔離技術(shù)（1）隔離類型與措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：所有患者均視為潛在感染源，采取手衛(wèi)生、戴手套、安全注射等措施。接觸隔離：MDRO、艱難梭菌感染患者，醫(yī)護人員操作時戴手套、穿隔離衣，患者物品專用?？諝飧綦x：肺結(jié)核、麻疹患者，安置于負壓病房，醫(yī)護人員戴N95口罩，患者外出時戴外科口罩。飛沫隔離：流感、百日咳患者，醫(yī)護人員戴外科口罩，患者與他人保持≥1米距離。（2）防護用品使用口罩：外科口罩用于一般防護，N95口罩用于空氣隔離場景，佩戴時確保貼合面部，無漏氣。隔離衣：接觸隔離患者時穿，穿脫時避免污染清潔區(qū)，脫后放入感染性廢物袋。五、職業(yè)暴露與防護流程5.1風(fēng)險識別與預(yù)防（1）銳器傷風(fēng)險操作后及時處置銳器，使用防針刺傷注射器、安全型采血針，避免徒手分離針頭。（2）體液暴露風(fēng)險吸痰、插管時戴護目鏡/面屏，處理血液標(biāo)本時戴雙層手套，防止噴濺。（3）呼吸道暴露風(fēng)險新冠、結(jié)核等呼吸道傳染病流行時，進入污染區(qū)需戴N95口罩、護目鏡，穿防護服。5.2應(yīng)急處理流程（1）銳器傷處理立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處血液，用肥皂水和流動水沖洗傷口≥5分鐘。用75%乙醇或0.5%碘伏消毒傷口，必要時包扎，填寫《職業(yè)暴露報告表》。（2）體液暴露處理皮膚暴露：用肥皂水和流動水沖洗，再用消毒劑消毒。黏膜暴露：用大量生理鹽水或清水沖洗，直至感覺清潔。（3）呼吸道暴露處理立即脫卸防護用品，用規(guī)范流程洗手，佩戴醫(yī)用外科口罩。報告感控科，評估暴露風(fēng)險，必要時進行核酸檢測、隔離觀察。5.3暴露后隨訪銳器傷暴露于HBV陽性患者血液：未接種疫苗或抗體陰性者，24小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白，補種疫苗。暴露于HIV陽性血液：4小時內(nèi)啟動PEP（暴露后預(yù)防），定期監(jiān)測HIV抗體（0、4、8、12周及6個月）。六、醫(yī)院感染監(jiān)測與應(yīng)急處置6.1感染監(jiān)測流程（1）目標(biāo)性監(jiān)測手術(shù)部位感染監(jiān)測：跟蹤I類切口（如甲狀腺手術(shù)）術(shù)后30天內(nèi)感染情況，統(tǒng)計感染率，分析危險因素（如手術(shù)時間、抗菌藥物使用）。導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測：監(jiān)測中心靜脈導(dǎo)管（CVC）、導(dǎo)尿管相關(guān)血流感染、尿路感染率，評估置管必要性與維護質(zhì)量。（2）病例監(jiān)測臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)填報《醫(yī)院感染病例報告卡》，感控科審核后錄入監(jiān)測系統(tǒng)。每月分析感染病例數(shù)據(jù)，識別聚集性病例（如同一科室短期內(nèi)發(fā)生≥3例同類感染）。（3）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣監(jiān)測：手術(shù)室、ICU每月用浮游菌采樣器監(jiān)測，細菌數(shù)≤200CFU/m3（普通病房≤500CFU/m3）。物表監(jiān)測：用5cm×5cm標(biāo)準(zhǔn)采樣板，細菌數(shù)≤10CFU/cm2（高頻接觸物表≤5CFU/cm2）。6.2暴發(fā)事件處置（1）暴發(fā)定義與報告短時間內(nèi)（如1周）同一科室或區(qū)域發(fā)生≥3例同源感染（如同一菌株），或感染率顯著高于歷史水平，立即報告感控科與分管院長。（2）調(diào)查與控制病例搜索：回顧性調(diào)查近2周內(nèi)同類感染病例，采集標(biāo)本送檢（如血、痰、分泌物）。溯源分析：排查感染源（如污染器械、環(huán)境）、傳播途徑（接觸、空氣），采取針對性措施（如暫停手術(shù)、強化消毒、隔離患者）。（3）效果評價措施實施后，觀察感染病例是否停止新增，環(huán)境監(jiān)測是否達標(biāo)，總結(jié)經(jīng)驗，修訂防控流程。七、培訓(xùn)與質(zhì)量持續(xù)改進7.1感控培訓(xùn)體系（1）新員工培訓(xùn)入職1周內(nèi)完成感控理論培訓(xùn)（如手衛(wèi)生、消毒隔離）與實操考核，考核合格后方可上崗。（2）在職培訓(xùn)每季度開展感控專題培訓(xùn)（如MDRO防控、職業(yè)防護），結(jié)合案例分析（如暴發(fā)事件復(fù)盤）提升實戰(zhàn)能力。（3）專項培訓(xùn)消毒供應(yīng)中心、ICU等特殊崗位人員，每年參加不少于16學(xué)時的專項培訓(xùn)，考核合格后持證上崗。7.2質(zhì)量控制與改進（1）質(zhì)控小組職責(zé)感控質(zhì)控小組由醫(yī)護、感控人員組成，每月抽查臨床科室感控執(zhí)行情況（如手衛(wèi)生、器械滅菌），出具質(zhì)控報告。（2）反饋與改進對質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒劑濃度不達標(biāo)），召開科室溝通會，分析原因（如培訓(xùn)不到位