西安外事學(xué)院醫(yī)學(xué)院護(hù)理系《急救護(hù)理學(xué)》教案首頁授課章節(jié)第五章第一節(jié)第二節(jié)第三節(jié)授課專業(yè)護(hù)理授課班級(jí)課程負(fù)責(zé)潘承恩授課地點(diǎn)授課教師富爽教師職稱講師授課時(shí)間年月日本次學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)教具：多媒體學(xué)習(xí)目標(biāo)1、識(shí)記心臟驟停概念CPCR的分期與步驟基礎(chǔ)生命支持、進(jìn)一步生命支持、延續(xù)生命支持的概念2、陳述心博驟停的原因、類型、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)3、說出腦復(fù)蘇的治療措施及轉(zhuǎn)歸復(fù)蘇后的重癥監(jiān)護(hù)、復(fù)蘇中心臟循環(huán)支持方法及常用藥物4、闡述電擊除顫的方法與注意事項(xiàng) 5運(yùn)用正確有效的進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)重點(diǎn)：心搏驟停的臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)，CPCR的分期與步驟教學(xué)難點(diǎn)：正確有效的進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)教學(xué)主要內(nèi)容：時(shí)間（分）教學(xué)方法1．心臟驟停的概念2．心臟驟停的原因3．心臟驟停的類型4．心臟驟停的臨床表現(xiàn)與診斷5．基本生命支持6．進(jìn)一步生命支持7．延續(xù)生命支持8．復(fù)蘇后監(jiān)測(cè)與護(hù)理5分鐘10分鐘5分鐘10鐘15分鐘15分鐘20分鐘20分鐘100分鐘講授、提問、討論、多媒體教學(xué)課后作業(yè)：1.怎樣識(shí)別心室纖顫、心臟停博、心電-機(jī)械分離的心電圖2.為什么要注意保護(hù)病人的頸部3.打開氣道有哪幾種方法課后小結(jié)一、心博驟停的定義二、心博驟停的原因三、心博驟停的臨床表現(xiàn)及診斷：心音消失、捫不到大動(dòng)脈的搏動(dòng)四、基礎(chǔ)生命支持：徒手心肺復(fù)蘇術(shù)【教學(xué)內(nèi)容】第五章心搏驟停與心肺腦復(fù)蘇1956年Zoll首次報(bào)道應(yīng)用體外電擊除顫搶救成功心室顫動(dòng)病人；1958年P(guān)eterS首次提出口對(duì)口呼吸法；1960年WillivnKH首次應(yīng)用胸外心臟按壓搶救心跳驟停成功，以及同年Kouwenhoven率先倡導(dǎo)“不開胸心臟按壓術(shù)”以來，這三大技術(shù)已發(fā)展成為現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的里程碑。各國(guó)先后制定了內(nèi)容大致相同的成人心肺復(fù)蘇術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和指南，使以胸外心臟按壓為基礎(chǔ)的復(fù)蘇術(shù)有了較規(guī)范的發(fā)展，繼而形成了由口對(duì)口人工呼吸、胸外心臟按壓及體外電擊除顫三大要素構(gòu)成的現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)(cardio-pulmonaryresuscitation，簡(jiǎn)稱CPR)，即確定患者發(fā)生呼吸和心搏驟停時(shí)立即實(shí)施的基本急救技術(shù)，目的是保護(hù)腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復(fù)自主呼吸和循環(huán)功能。但大量臨床實(shí)踐證實(shí)，心肺復(fù)蘇技術(shù)雖已挽救了不少病人的生命，但同時(shí)有部分病人卻遺留有嚴(yán)重的永久性腦損害，這一事實(shí)引起人們對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)的重視，并于20世紀(jì)80年代將CPR擴(kuò)展為心肺腦復(fù)蘇(cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，簡(jiǎn)稱CPCR)。多年來，各國(guó)復(fù)蘇專家不斷地探索與總結(jié)心肺腦復(fù)蘇的規(guī)范程序。1974年美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（AmericanHeartAssociation，AHA）開始制定心肺復(fù)蘇指南，先后分別于1980年、1986年、1992年多次修訂再版。2000年，數(shù)百名世界范圍著名復(fù)蘇方面專家以循證方法對(duì)心肺復(fù)蘇規(guī)程進(jìn)行研究討論，并于8月15日，將其成果在美國(guó)《Circulation》(《循環(huán)》)第一節(jié)心搏驟停心搏驟停(cardiacarrest)又稱心臟停搏，是指各種原因引起的心臟突然停止搏動(dòng)，有效射血功能消失，采取及時(shí)有效的復(fù)蘇措施，有可能挽救患者的生命，否則可導(dǎo)致死亡。心臟一旦停搏，血液循環(huán)就會(huì)停止，生命器官內(nèi)儲(chǔ)存的氧在4~6分鐘內(nèi)將耗竭。如呼吸首先停止，心臟尚能排血數(shù)分鐘，肺和血液中儲(chǔ)存的氧可繼續(xù)循環(huán)于腦和其它重要器官。因此，對(duì)呼吸停止或氣道阻塞的患者及時(shí)進(jìn)行搶救，可以預(yù)防心臟停搏。一、病因根據(jù)心搏驟停是否由心臟病變引起，現(xiàn)將引起心搏驟停的病因分為兩大類。（一）心源性心搏驟停因心臟本身病變引發(fā)的意料之外的循環(huán)、呼吸停止，稱心臟源性心搏驟停，常見病因如下。1.冠狀動(dòng)脈病變?nèi)鐒?dòng)脈粥樣硬化、先天畸形、栓塞、血管炎、動(dòng)力性阻塞等。2.心肌病變?nèi)缣匕l(fā)性肥厚性心肌病，繼發(fā)性心肌肥厚，感染性或非感染性心肌炎等。3.心力衰竭如急性或慢性心力衰竭。4.瓣膜性心臟病變?nèi)缧膬?nèi)膜炎，非感染性瓣膜返流等。5.先天性心臟病變?nèi)缫咽中g(shù)糾正或未手術(shù)糾正者。6.心臟電生理紊亂如長(zhǎng)Q-T間期綜合征，心臟器質(zhì)性病變的心室顫動(dòng)等。7.主動(dòng)脈病變?nèi)缰鲃?dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤破裂等。8.其它如心包填塞等。（二）非心源性心搏驟停由心臟以外疾病所引發(fā)的循環(huán)、呼吸停止，稱非心臟源性心搏驟停，常見病因如下。1.呼吸系統(tǒng)疾病如呼吸衰竭引起的低氧血癥、高碳酸血證，急性呼吸道阻塞及大面積肺梗死等。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如嚴(yán)重顱腦創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血和大面積腦梗死等所致的顱內(nèi)壓增高，最后引發(fā)腦疝，發(fā)生呼吸、心跳停止。3.血容量快速大量丟失嚴(yán)重的創(chuàng)傷失血，如胸內(nèi)、腹內(nèi)創(chuàng)傷均可導(dǎo)致心臟驟停。4.嚴(yán)重的酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂如（類似這些“如”字在這里是否省略？）嚴(yán)重低鉀血癥、高鉀血癥和低體溫等引發(fā)的嚴(yán)重室性心律失常，甚至心室顫動(dòng)而導(dǎo)致心搏驟停。5.藥物中毒或過敏如靜脈內(nèi)快速注射利多卡因、氨茶堿、氯化鈣、苯妥英鈉等，或?qū)η嗝顾?、鏈霉素及某些血清制劑發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)可發(fā)生呼吸、心跳停止。6.電擊、雷擊或溺水電擊傷是因強(qiáng)電流通過心臟或因電流通過頭部損傷生命中樞導(dǎo)致呼吸和心搏停止。而溺水則因呼吸道被水、泥沙、雜草等堵塞，致使患者體內(nèi)缺氧、窒息，甚至呼吸、心跳停止。7.麻醉和手術(shù)意外如麻醉劑量過大、呼吸道管理不當(dāng)，心臟手術(shù)等可引起心搏驟停。8.其它如血管造影術(shù)、心導(dǎo)管檢查術(shù)，急性細(xì)菌性腦膜炎等也可導(dǎo)致心搏驟停。二、臨床表現(xiàn)（一）心搏驟停的臨床表現(xiàn)1.意識(shí)突然喪失或伴有短暫的抽搐。2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，測(cè)不到血壓。3.呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣，隨后即停止，面色可蒼白或青紫。4.瞳孔散大或固定。一般心搏驟停5~10秒因腦缺氧而昏厥，停搏15秒以上出現(xiàn)阿-斯綜合征，即抽搐；停搏20~30秒呼吸會(huì)停止；停搏45秒后出現(xiàn)瞳孔散大；停搏1~2分鐘瞳孔則固定；如停搏超過4～6分鐘，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將會(huì)因嚴(yán)重缺氧遺留不可逆性的永久損害，并有生命危險(xiǎn)。如能在心搏驟停發(fā)生5分鐘內(nèi)及時(shí)采取有效的復(fù)蘇措施，患者生命可能被挽救而不遺留后遺癥。（二）心電圖表現(xiàn)根據(jù)心臟生物電活動(dòng)情況及心電圖表現(xiàn)，心搏驟?？煞譃槿N類型。1.心室顫動(dòng)又稱室顫，指心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調(diào)的顫動(dòng)。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以形態(tài)各異、大小不等的顫動(dòng)波，頻率為200—400次/分鐘?？焖俑叻念潉?dòng)波復(fù)蘇成功率高，慢波幅低復(fù)律的可能性小

2.心室靜止指心房、心室肌完全失去電活動(dòng)能力，心房心室均無收縮活動(dòng)，心電圖表現(xiàn)為一直線，或偶見P波。3.心電、機(jī)械分離(electromechanicaldissociation，EMD)又稱無脈搏心電活動(dòng)，指心肌存在生物電活動(dòng)但無有效的機(jī)械收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)振幅較低、寬而畸形的QRS波群，頻率多在每分鐘20~30次以下。三、診斷患者突然發(fā)生意識(shí)喪失伴以大動(dòng)脈(如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈)搏動(dòng)消失，是心搏驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行初步復(fù)蘇，不能因反復(fù)心臟聽診、測(cè)血壓或描記心電圖而浪費(fèi)寶貴時(shí)間。如患者在心電監(jiān)護(hù)狀態(tài)下發(fā)生心搏驟停則通過心電監(jiān)護(hù)很容易診斷。第二節(jié)心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇(cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，簡(jiǎn)稱CPCR)是通過機(jī)械、生理和藥理學(xué)方法來恢復(fù)心搏、呼吸停止患者的生命體征的急救醫(yī)療措施，是急診醫(yī)學(xué)最重要的組成部分。CPCR強(qiáng)調(diào)的是心、肺、腦復(fù)蘇3個(gè)主要環(huán)節(jié)，它由一期復(fù)蘇即基礎(chǔ)生命支持(basiclifesupport，BLS)、二期復(fù)蘇即高級(jí)生命支持(advancedlifesupport，ACLS)和三期復(fù)蘇即復(fù)蘇后期的生命支持(prolongedlifesupport，PLS)三部分組成。一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持(BLS)又稱現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇。是通過徒手操作，保持心臟有一定的輸出量，供應(yīng)重要臟器已氧合的血液。其目的是迅速恢復(fù)循環(huán)和呼吸，維持生命重要器官供血供氧，為進(jìn)一步復(fù)蘇爭(zhēng)取有利時(shí)機(jī)。BLS主要由開放氣道(airway)，人工呼吸(breathing)，人工胸外心臟按壓(circulation)和“除顫（defibrillation）”這四部分組成，常簡(jiǎn)稱為“ABCD”四步。（一）心搏、呼吸停止的判斷BLS的適應(yīng)證為心搏、呼吸停止者，實(shí)施BLS前必須迅速斷定患者是否心搏、呼吸停止。因現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇的措施，對(duì)任何一名患者都有較大的侵犯性，只有經(jīng)過適當(dāng)?shù)呐袛嗖⒋_認(rèn)有必要時(shí)，才能進(jìn)行。1.意識(shí)狀態(tài)的判斷搶救者輕拍或輕輕搖動(dòng)患者的肩部并呼叫患者，如無反應(yīng)即可判斷為意識(shí)喪失，需立即呼喚他人前來幫助。并立即開放氣道，以保持呼吸道通常。2.呼吸停止的判斷(1)方法：使患者仰臥，頭略后仰。搶救者將耳朵貼近患者的口鼻處，頭轉(zhuǎn)向患者胸部，通過“一看二聽三感覺”判斷患者有無自主呼吸或呼吸不足（圖3-4），即一看胸部有無起伏動(dòng)作，二聽呼吸道有無氣流呼出的聲音，三感覺面頰有無氣流通過。(2)注意事項(xiàng)：如無自主呼吸，則立即開放氣道，行人工呼吸。3.心搏停止的判斷(1)方法：搶救者站在患者一側(cè)，一只手放在患者前額，另一只手的食指和中指并攏，先觸摸到患者喉結(jié)，然后平喉結(jié)向靠近搶救者對(duì)側(cè)的頸部滑動(dòng)，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)凹陷處，輕輕觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)（圖3-5）。無搏動(dòng)即為心搏停止。(2)注意事項(xiàng)：觸摸患者頸動(dòng)脈時(shí)不可用力過猛，且兩側(cè)不能同時(shí)進(jìn)行，以防阻斷腦血流，影響腦供血。若意識(shí)喪失同時(shí)伴有頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失或呼吸微弱甚至停止，可判定為心搏、呼吸停止，應(yīng)立即采取基礎(chǔ)生命支持措施。（二）開放氣道（Airway）意識(shí)喪失者，常因下頜、頸和舌等肌肉松弛，舌根后墜、會(huì)厭下垂及呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物或其它異物等引起呼吸道梗阻，導(dǎo)致氣道不暢，影響人工呼吸效果。因此，在對(duì)心搏、呼吸停止者實(shí)施人工呼吸時(shí)，為保證人工呼吸有效，必須迅速解除氣道梗阻。實(shí)施前首先將患者仰臥在平坦、堅(jiān)硬的地面或硬板上，如果患者面部朝下，應(yīng)將患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，避免軀干扭曲，并頭、頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上。解開衣領(lǐng)及褲帶然后根據(jù)患者的傷情選擇不同的解除氣道梗阻的方法。1.仰頭抬頦法救護(hù)者一手放在患者前額，手掌用力向后壓使其頭后仰，另一手的示、中兩指抬起下頦，使下頦前移，氣道開放（圖3-6）。注意操作時(shí)食指和中指尖不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。2.托頜法救護(hù)者把手放置在患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，握住下頜角，用力向上托下頜，使下頜骨前移。由于此法使患者下頜上提，但不能使患者頭部后仰和左右轉(zhuǎn)動(dòng)（圖3-7），因此，對(duì)懷疑有頭、頸部損傷者，此法安全，不會(huì)因頸部動(dòng)作而加重頸部損傷。如患者雙唇緊閉，可用拇指分開口唇。（三）人工呼吸（Breathing）人工呼吸是用人工的方法，在外力幫助下推動(dòng)肺、膈肌或胸廓的活動(dòng)，使氣體被動(dòng)進(jìn)入或排出肺臟，以保證供給機(jī)體所需的氧和排出二氧化碳。1.目的減輕機(jī)體缺氧及二氧化碳潴留，維持呼吸功能和新陳代謝的正常進(jìn)行。2.操作方法將患者仰臥在平坦、堅(jiān)硬的地面或硬平面上，解開衣領(lǐng)及褲帶，上肢放于身體兩側(cè)。(1)口對(duì)口人工呼吸：適用于呼吸停止或呼吸微弱，而現(xiàn)場(chǎng)又無呼吸器者。搶救者最好位于被搶救者的頭胸之間，用開放氣道時(shí)壓在患者前額那只手的拇指、示指捏緊患者的鼻孔（防止吹氣時(shí)氣體從鼻孔逸出），深吸一口氣后，雙唇緊密包繞患者口部，然后用力吹氣，使患者胸廓擴(kuò)張。吹氣畢，術(shù)者側(cè)轉(zhuǎn)頭稍抬起換氣，同時(shí)放開捏鼻孔的手，使患者的胸肺彈性回縮，被動(dòng)地完成呼氣。在行2次吹氣后，搶救者迅速移到患者胸側(cè)，確定按壓部位，作連續(xù)15次的胸外心臟按壓，如此反復(fù)進(jìn)行。(2)口對(duì)鼻人工呼吸：適用于不能經(jīng)口吹氣的患者。如牙關(guān)緊閉、口不能張開、口對(duì)口封閉困難、口腔周圍嚴(yán)重外傷或其它原因不適宜口對(duì)口吹氣者?？趯?duì)鼻吹氣時(shí)搶救者以一手的小魚際側(cè)壓住患者前額，使其頭后仰，另一手托起下頜，使口完全閉合，然后術(shù)者深吸一口氣，用雙唇包繞患者鼻部，用力向患者鼻孔內(nèi)吹氣，但若鼻出血或鼻阻塞時(shí)禁用口對(duì)鼻吹氣，防止把其吹入氣管深處。(3)口對(duì)口、鼻人工呼吸：適用于嬰幼兒。將嬰幼兒平臥，頭略后仰，下頜輕輕向上抬起，使患兒的口、鼻孔充分開放，然后術(shù)者深吸一口氣，用口包住患兒口鼻進(jìn)行吹氣。吹氣時(shí)注意觀察患兒胸部起伏情況，防止吹氣過大過猛損傷患兒肺臟，吹氣適量的標(biāo)志是患兒胸部抬起。3.注意事項(xiàng)(1)操作前應(yīng)清除患者口腔及咽部的分泌物或堵塞物如痰液、血塊等，有義齒者應(yīng)取下。(2)吹入的氣量要使胸廓抬起，為10毫升/kg約700-1000毫升/次，吹氣不可過猛過大，以免因咽部壓高于食管開放壓，使氣體被吹入胃內(nèi)引起胃脹氣。(3)吹氣時(shí)間為2秒鐘，占1次呼吸周期的1/3。(4)成人吹氣頻率為10~12次/分鐘，8歲以下兒童15次/分鐘，嬰幼兒為20次/分鐘。(5)如患者有微弱呼吸，吹氣時(shí)應(yīng)注意與患者的自主呼吸同步進(jìn)行。即在患者吸氣時(shí)，救護(hù)者輔以用力吹氣，患者呼氣時(shí)，術(shù)者松開口鼻，以利氣體排出。(6)為防止交叉感染，如有可能術(shù)者可取一塊單層紗布覆蓋在患者口或鼻上。(7)行人工呼吸者除負(fù)責(zé)暢通呼吸道和吹氣外，還應(yīng)數(shù)數(shù)、觸摸頸動(dòng)脈及觀察瞳孔。4.通氣適當(dāng)?shù)闹刚饔^察到患者胸部起伏并于呼氣時(shí)聽到及感到有氣體逸出。（四）人工循環(huán)（Circulation）人工循環(huán)又稱循環(huán)支持，是指用人工的方法推動(dòng)血液在血管內(nèi)流動(dòng)，使攜有新鮮氧氣的血液從肺部血管流向心臟，再從心臟流經(jīng)動(dòng)脈到全身組織，以維持重要器官組織的功能。胸外按壓時(shí)產(chǎn)生血流的機(jī)理目前主要有兩個(gè)學(xué)說即胸泵學(xué)說和心泵學(xué)說。心泵學(xué)說認(rèn)為當(dāng)按壓胸骨時(shí)，使位于胸骨和脊柱之間的心臟直接受壓，引起心室內(nèi)壓力的增加和瓣膜的啟閉，這種壓力推動(dòng)血液從心臟流向肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈；而當(dāng)按壓放松時(shí)，胸廓擴(kuò)張，胸內(nèi)負(fù)壓增加，心臟內(nèi)壓低于靜脈壓，靜脈血回流至心臟，心室得到血液的充盈；通過有規(guī)律的按壓與放松建立有效的人工循環(huán)。而“胸泵學(xué)說”認(rèn)為：胸外按壓時(shí)，胸廓下陷，容量縮小，增高的胸內(nèi)壓均勻地傳至胸腔內(nèi)所有大血管，由于動(dòng)脈富有彈性而不萎陷，升高的動(dòng)脈壓使動(dòng)脈血由胸腔內(nèi)流向周圍；而靜脈血管由于彈性差易萎陷及靜脈瓣的阻擋作用，使壓力不能傳向胸腔外靜脈。當(dāng)放松時(shí)，胸廓自然回復(fù)至原來位置，容量增大，胸內(nèi)壓減小，當(dāng)胸內(nèi)壓低于靜脈壓時(shí)，靜脈血回流至心臟，心室得到充盈，建立有效的人工循環(huán)。1.胸外心臟按壓術(shù)適用于各種原因所致的心搏驟停者。(1)目的：建立有效循環(huán)，促進(jìn)自主循環(huán)的恢復(fù)，保護(hù)重要組織器官的功能，維持生命。(2)操作方法：①將患者仰臥在堅(jiān)實(shí)的平面或硬板上（睡在軟床上者可在背部加墊一快硬板，頭略后仰，解開上衣，充分暴露胸部。②救護(hù)者應(yīng)緊靠患者胸部一側(cè)，根據(jù)患者所處位置的高低采用跪式或加用腳凳等不同體位。③救護(hù)者用觸摸患者頸動(dòng)脈的那只手的食指和中指，沿患者近救護(hù)者側(cè)的肋弓下緣，向上滑行到兩側(cè)肋弓的匯合點(diǎn)(即胸骨下切跡處)，將中指放于下切跡處，食指與中指并攏，另一手的掌根從患者前額移至并平放在食指旁，即胸骨中1/3與下1/3段的交界處。使手掌根的長(zhǎng)軸與胸骨的長(zhǎng)軸重合，再將定位手的掌根放在另一手的手背上。兩手掌根重疊，十指相扣，手指翹起離開胸壁，保持下壓力量集中于胸骨上（圖3-8）。④按壓時(shí)救護(hù)者的雙肩位于雙手的正上方，肘關(guān)節(jié)伸直，上半身前傾，依靠上半身的重量、肩及臂部肌肉的力量，向下按壓，隨后放松，使胸廓自行復(fù)位。⑤按壓深度為4~5厘米，頻率為100次/分，按壓與放松時(shí)間相等。(3)注意事項(xiàng)：①患者頭部應(yīng)適當(dāng)放低以避免按壓時(shí)嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響腦血流。②按壓部位要準(zhǔn)確，按壓部位過低，可能損傷肝臟或引起胃內(nèi)容物反流；按壓部位過高，可傷及大血管；若向兩側(cè)移位，則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發(fā)癥。③按壓力要均勻適度，過輕達(dá)不到效果，過重易造成損傷。④放松時(shí)，救護(hù)者手掌根不可離開按壓部位，以免移位。如重新確定按壓部位要迅速、準(zhǔn)確，以防影響按壓效果。⑤無論是單人按壓還是雙人按壓必須同時(shí)配合人工呼吸，即口對(duì)口人工呼吸2次，再行胸外心臟按壓30次，連續(xù)操作四個(gè)周期或進(jìn)行一分鐘后，再判斷、檢查脈搏、呼吸的恢復(fù)情況和瞳孔的變化。如無搏動(dòng)則繼續(xù)作心臟按壓和人工呼吸，以后每隔4~5分鐘檢查一次，檢查時(shí)間不要超過5秒，最好由協(xié)助搶救者來進(jìn)行。⑥如為兩人搶救則配合要協(xié)調(diào)，吹氣必須在胸外按壓放松時(shí)進(jìn)行，兩人可在檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)互換操作位置，但中斷時(shí)間不得超過5秒鐘。(4)胸外心臟按壓常見失敗原因：①患者體位不對(duì)，未躺在硬的平面上，按壓不能產(chǎn)生足夠的心排血量。②按壓時(shí)肘部彎曲，導(dǎo)致用力不垂直；按壓力量不足，按壓深度達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)；沖擊式按壓、猛壓，導(dǎo)致肋骨骨折或內(nèi)臟損傷。③放松時(shí)手掌離開胸骨的按壓部位，使下次按壓需重新定位或按壓部位不準(zhǔn)確影響按壓效果。④檢查過勤，如測(cè)脈搏、測(cè)血壓、查看瞳孔、描記心電圖等延誤搶救時(shí)機(jī)。(5)胸外心臟按壓的并發(fā)癥：肋骨骨折，氣胸、血胸，肺挫傷、肝脾撕裂傷，心包積血、心臟壓塞和脂肪栓塞。2.開胸心臟擠壓術(shù)適用于正在開胸手術(shù)、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷、胸廓畸形、心包填塞、低溫下心臟停搏者及疑心臟停搏時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常規(guī)搶救5~10分鐘未能復(fù)蘇者。(1)目的：提高心腦灌注，恢復(fù)自主循環(huán)，保護(hù)腦組織，維持生命。(2)操作方法：病人仰臥，在胸部左側(cè)第四肋間左腋前線至胸骨左緣2~2.5cm處切口。開胸后，救護(hù)者右手進(jìn)胸，將心臟托于掌心，用拇指以外的4指握住心臟對(duì)準(zhǔn)大魚際肌群，以80次/分鐘的頻率，有節(jié)律的按壓心臟，也可將兩手分別置于左右心室同時(shí)擠壓心臟。(3)注意事項(xiàng)：如在開胸切開皮膚時(shí)見有活動(dòng)性出血，說明心博并未停止，應(yīng)立即停止手術(shù)，嚴(yán)密觀察。擠壓時(shí)用力要均勻，避免用指尖擠壓。3.人工輔助循環(huán)(1)插入腹部加壓心肺復(fù)蘇(interposedabsominalcounterpulsation，IAC-CPR)IAC-CPR，是在進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的CPR時(shí)，由另一位救護(hù)者在胸部按壓間歇期間在腹部做一個(gè)加壓動(dòng)作。以保證通氣后期腹壓持續(xù)存在，減少胃脹氣。注意禁止在腹部按壓時(shí)施加壓力。(2)Ambu心臟泵，又稱主動(dòng)按壓、減壓CPR(activecompressiondecompressionCPR，ACD-CPR)。是對(duì)近30余年標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)的一大改進(jìn)。使用時(shí)將真空杯放在患者胸部常規(guī)CPR位置，按壓吸杯排氣后即可固定。救護(hù)者雙手握持圓形手柄兩端，以常規(guī)CPR速率交替進(jìn)行按壓和提舉動(dòng)作，按壓與提舉的時(shí)間比為1：1，救護(hù)者施加的按壓力經(jīng)真空杯頂部傳至患者胸廓。目前此項(xiàng)技術(shù)僅應(yīng)用于體重超過50kg的成人。（五）除顫（defibrillation）1.心前區(qū)捶擊適用于目擊患者心搏驟停而手邊無除顫器時(shí)的搶救，或監(jiān)護(hù)下的病人突然發(fā)生的心搏驟停。(1)目的：通過拳擊胸部產(chǎn)生一定電能來阻止異位心律的折返通路，使心室顫動(dòng)轉(zhuǎn)為較穩(wěn)定的節(jié)律。(2)操作方法：右手松握空心拳，小魚際肌側(cè)朝向患者胸壁，從20~30cm高度垂直向胸骨中下1/3交界處拳擊1~2次，每次1~2秒，力量中等。觀察心電圖變化，部分患者可迅速復(fù)律。(3)注意事項(xiàng)：如患者未恢復(fù)，不應(yīng)繼續(xù)拳擊，應(yīng)立即電擊除顫。如果心臟停搏超過1分鐘，心肌缺氧明顯，心前區(qū)捶擊可能無效。故對(duì)非心電監(jiān)護(hù)下的心臟停搏，由于不了解心臟驟停的確切時(shí)間，不主張應(yīng)用此法。嬰幼兒禁用此法。2.胸外心臟電擊除顫適用于心搏驟停心電示波為室撲、室顫者。(1)目的：通過釋放足夠的電能使全部或大部分心肌在瞬間同時(shí)發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，使心臟自律性最高的起搏點(diǎn)如竇房結(jié)或房室結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。(2)操作方法：①患者仰臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。常規(guī)描記心電圖，完畢將心電圖導(dǎo)線拆下，免電擊損壞。②將除顫器電源開關(guān)轉(zhuǎn)至“直流”位置（直流電擊除顫是最有效的除顫復(fù)律方法，近年來最為常用），除顫方式選擇為“非同步”。③連接除顫器導(dǎo)聯(lián)線，電極板涂抹導(dǎo)電糊或包裹鹽水紗布4~6層（在實(shí)際操作中，可將濕紗布放在病人定位的胸壁上，后將電擊板放在紗布上）。④按要求放置電極板，一塊電極板置于胸骨右緣鎖骨下方的心底部；另一塊電極板置于左乳頭的外側(cè)，電極的中心在腋中線上，兩電極板之間距離不應(yīng)小于10cm（圖3－9）。⑤電擊能量：?jiǎn)蜗虿ǔ?，推薦成人第一次為200J，第二次為200~300J，第三次可提高到360J，雙向波除顫三次均為150J。⑥按下胸外除顫按鈕和“非同步”按鈕。心室顫動(dòng)經(jīng)電擊后，一般需要經(jīng)過20~30秒心臟才能恢復(fù)正常節(jié)律，故于電擊后仍需繼續(xù)進(jìn)行CPR，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。⑦除顫后用物處理：充電（充足電可維持10次300瓦/秒電擊）檢查記錄紙，導(dǎo)電膏，電極板和導(dǎo)線。對(duì)電極板和導(dǎo)線做清潔處理，擦去電極板上的導(dǎo)電糊或包裹的鹽水紗布，整理歸位備用。(3)注意事項(xiàng)：①必須保證除顫器性能及電除顫所需物品處于完好與齊備狀態(tài)。②電擊時(shí)，患者平臥于木板床上，取除身上的金屬物，并不得與任何金屬接觸。③電極板及與之接觸的皮膚涂勻?qū)щ姾驂|以4~6層鹽水紗布，兩電極板要緊貼患者皮膚，不能留有空隙，邊緣不能翹起，過于消瘦接觸不好者可多用幾層鹽水紗布?jí)|之，以免引起皮膚燒傷。④充好電后，兩電極板不得相對(duì)，以免短路燒毀除顫器。⑤電擊時(shí)術(shù)者及他人與患者不得接觸，以免受傷。⑥對(duì)于細(xì)顫型室顫者，為提高除顫成功率，應(yīng)先進(jìn)行心臟按壓、給氧及藥物治療等處理，使之變?yōu)榇诸?，再進(jìn)行電擊。⑦若要改變所需能量，則將能量選擇開關(guān)轉(zhuǎn)至“ON”位置，原能量將在儀器內(nèi)自動(dòng)釋放。當(dāng)屏幕上顯示“0”(4)電擊后并發(fā)癥：常因電極與皮膚接觸不良而灼傷皮膚，局部出現(xiàn)輕度紅斑、疼痛或肌肉痛，一般3~5天后可自行緩解。也可發(fā)生各種類型的心律失常，如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯等，輕者不需特殊處理，重者需安裝臨時(shí)起搏器。其它還可發(fā)生肺水腫、栓塞、心肌損傷及低血壓等。（六）嬰兒和兒童的心肺復(fù)蘇術(shù)嬰兒和兒童現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)與成人做法基本相同。以下只簡(jiǎn)單介紹不同之處。1.判定意識(shí)對(duì)無語言表達(dá)能力的嬰幼兒，可以彈足底、拍打足跟部或捏掐其合谷穴。如能哭泣，則為有意識(shí)。2.判定脈搏因嬰兒頸部短粗且一般較胖，復(fù)蘇時(shí)觸摸頸動(dòng)脈較困難，可用觸摸肱動(dòng)脈法來判斷心搏是否存在。方法是搶救者將大拇指放在患兒上臂外側(cè)，食指與中指輕輕壓在上臂內(nèi)側(cè)肘和肩之間，可觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)。3.人工呼吸給嬰兒做人工呼吸時(shí)，嬰兒頭部要輕輕后仰以暢通呼吸道。人工呼吸以口對(duì)口、鼻吹氣為宜。注意開放氣道時(shí)，頭不可過度后仰，以免氣管受壓，反而影響氣道通暢。4.人工循環(huán)嬰兒的胸外按壓部位是兩乳頭連線中點(diǎn)與胸骨正中線交叉點(diǎn)下方一橫指處，雙拇指并排或重疊進(jìn)行有節(jié)律的按壓。按壓時(shí)，搶救者的一只手掌可墊在嬰兒的背部，保持頭略后仰。兒童則用一只手掌根做胸外心臟按壓，部位為胸骨中1/3段。按壓深度嬰幼兒為1~2cm，兒童為2~3cm。胸外心臟按壓頻率新生兒為120次/分鐘，兒童大于100次/分鐘。嬰兒和兒童的胸外按壓與人工呼吸之比為15：2。5.胸外心臟電擊除顫兒童胸外心臟電擊除顫的目的、操作方法和要求基本與成人相同，但兒童心臟電擊出顫的電擊能量第一次為2J/kg，以后按4J/kg計(jì)算。（七）心肺復(fù)蘇有效和終止的指標(biāo)1.心肺復(fù)蘇有效的表現(xiàn)(1)有眼球活動(dòng)，瞳孔由大變小，對(duì)光反應(yīng)恢復(fù)。(2)自主呼吸恢復(fù)，面色及口唇由發(fā)紺轉(zhuǎn)紅潤(rùn)。(3)能觸到脈搏，在停止按壓后仍有動(dòng)脈搏動(dòng)。(4)肌張力增加，出現(xiàn)吞咽動(dòng)作。(5)患者手腳開始抽動(dòng)、掙扎，是腦組織活動(dòng)恢復(fù)的早期表現(xiàn)。(6)心電圖出現(xiàn)交界性、房性或竇性心律。2.心肺復(fù)蘇終止的指標(biāo)(1)心肺復(fù)蘇成功。(2)心肺復(fù)蘇搶救持續(xù)1小時(shí)，仍無心跳和脈搏。(3)腦死亡。二、高級(jí)生命支持高級(jí)生命支持(advancedcardiaclifesupport，ACLS)即在繼續(xù)一期心肺復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，由專業(yè)人員應(yīng)用器械和藥物進(jìn)行搶救，主要包括建立靜脈通道，呼吸支持與供氧、除顫和應(yīng)用必要的藥物，以盡快恢復(fù)自主心跳和呼吸。是心搏驟停后的第二個(gè)處理階段，一般在醫(yī)療單位由專業(yè)人員進(jìn)行。（一）明確診斷有條件者迅速進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和必要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以明確引起心搏驟停的病因和心律失常類型，及時(shí)采取針對(duì)性的救治措施。（二）呼吸支持如果患者自主呼吸沒有恢復(fù)應(yīng)盡早行氣道控制，以保證充分供氧和糾正低氧血癥。1.環(huán)甲膜穿刺嚴(yán)重窒息而插管困難者，在緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺。(1)目的：迅速緩解嚴(yán)重缺氧，為下一步治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。(2)方法：使患者仰臥，頭部保持正中，并盡可能使頸部后仰（肩部墊軟枕），術(shù)者用左手示指找到甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間正中線上的柔軟處即環(huán)甲膜，右手持16號(hào)粗針頭在環(huán)甲膜處垂直刺入，有刺空感時(shí)擠壓雙側(cè)胸部，可有氣體自針頭逸出或用空針抽吸時(shí)抽出氣體。然后將T形管的一端與針頭連接，而另一端則與氧氣管相接給氧。(3)注意事項(xiàng)：環(huán)甲膜穿刺僅是呼吸復(fù)蘇的一種應(yīng)急措施，待缺氧緩解后需作進(jìn)一步的處理。2.通氣管通氣置入口咽（或鼻咽）通氣管，可使舌與口咽后壁分開，防止舌后墜，為進(jìn)一步生命支持創(chuàng)造條件。(1)目的：保護(hù)術(shù)者不受感染；限制舌后墜，維持氣道開放。(2)操作方法：救護(hù)者站在患者頭側(cè)，將“S”型通氣管的“患者口含部”沿患者舌背反方向插入口腔，通氣管達(dá)舌根部時(shí)旋轉(zhuǎn)180度，使通氣管的弧度與舌背的弧度相適應(yīng)，“腭部”緊貼患者口唇，以免漏氣，然后用手指捏緊患者鼻孔，深吸一口氣，對(duì)準(zhǔn)通氣管用力吹氣，同時(shí)觀察患者胸廓起伏情況。置入通氣管后也可通過面罩給氧或經(jīng)呼吸機(jī)加壓給氧，以提供呼吸支持。(3)注意事項(xiàng)：患者應(yīng)取平臥位，并根據(jù)病人的年齡選擇大小適宜的型號(hào)。3.氣囊-面罩通氣又稱簡(jiǎn)易呼吸器，其供氧效果較徒手人工呼吸效果更佳，并節(jié)省人力，尤其適用于有氣管內(nèi)插管者和轉(zhuǎn)運(yùn)途中病人的呼吸支持。由面罩、三通呼吸活門、銜接管、氣囊、氧氣儲(chǔ)氣袋和氧氣導(dǎo)管組成。擠壓呼吸囊，可將囊內(nèi)氣體經(jīng)三通呼吸活門吹入病人肺內(nèi)。當(dāng)松開呼吸囊時(shí)，胸廓和肺被動(dòng)彈性回縮而將肺內(nèi)氣體“呼”出，由于三通呼吸活門單向活瓣的導(dǎo)向作用，呼出氣體只能經(jīng)活瓣排入大氣。氣囊后面空氣入口處還有一單向活門，在呼吸囊舒張時(shí)吸入新鮮空氣，以備下次擠壓所用。此處也可接氧氣儲(chǔ)氣袋，通過供氧導(dǎo)管，與氧氣源連接，以提高吸入氧濃度。

(1)目的：控制氣道，保證充分供氧，糾正低氧血癥。(2)操作方法：操作時(shí)患者仰臥去枕，頭向后仰，清除口腔異物，插入口咽通氣道（有條件者），操作者在患者頭后方，左手中指、無名指與小指托起病人下頜使其向上，拇指與食指將面罩緊扣于患者口鼻部，右手則反復(fù)有規(guī)律的擠捏氣囊的2/3，將氣體送入肺中，使肺部充氣，提供足夠的吸氣/呼氣時(shí)間。(3)注意事項(xiàng)：操作時(shí)，姿勢(shì)要正確，力量要適當(dāng)，節(jié)律要均勻。擠壓呼吸囊時(shí)，壓力不可過大，以免造成呼吸節(jié)拍紊亂，影響呼吸功能恢復(fù)。擠捏氣囊的頻率為12~16次/分，擠捏氣囊與放松氣囊之比為1：1。如病人出現(xiàn)自主呼吸，擠捏氣囊應(yīng)與自主呼吸相一致，即病人吸氣時(shí)，按壓氣囊，呼氣時(shí)，松開氣囊，根據(jù)病人的呼吸動(dòng)作加以輔助。觀察胸部起伏情況及經(jīng)面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色的變化、單向閥工作是否正常、呼氣時(shí)面罩內(nèi)是否呈霧氣狀。4.氣管插管及氣管切開術(shù)是控制氣道最有效的方法，可及時(shí)清除氣道分泌物和異物，增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力及死腔，提高呼吸道氣體交換效率，并可與簡(jiǎn)易呼吸器或呼吸機(jī)相接供氧。氣管切開術(shù)適用于需要較長(zhǎng)時(shí)間控制氣道者，如心肺復(fù)蘇后仍然長(zhǎng)期昏迷的患者。（見重癥監(jiān)護(hù)章節(jié)）。5.呼吸機(jī)的應(yīng)用應(yīng)用呼吸機(jī)加壓給氧，是最有效的供氧方法，可減少呼吸道死腔，保證足夠供氧，而且呼吸參數(shù)易于控制。呼吸機(jī)供氧時(shí)，可從給予純氧開始，以后根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度，滿足患者對(duì)氧的需求（見重癥監(jiān)護(hù)章節(jié)）。（三）復(fù)蘇用藥1.用藥目的(1)改善心腦血流灌注，促進(jìn)心肌恢復(fù)自主收縮，為復(fù)律創(chuàng)造條件。(2)減輕酸血癥，提高室顫閾，增加心肌收縮力，發(fā)揮其他血管活性藥物效應(yīng)。2.給藥途徑(1)靜脈給藥：上腔靜脈系為心搏驟?；颊呤走x給藥途徑。為保證復(fù)蘇用藥準(zhǔn)確、迅速進(jìn)入血液循環(huán)及重要臟器，必須建立可靠的靜脈輸液通道。復(fù)蘇時(shí)常選擇經(jīng)肘靜脈插管到中心靜脈給藥，效果可靠，作用迅速。而鎖骨下靜脈或頸靜脈插管因?qū)PR操作有一定妨礙，不常用。手、腕及小腿部的外周靜脈通道因療效較差盡量不選用。(2)氣管給藥：某些藥物可經(jīng)氣管插管或環(huán)甲膜穿刺注入氣管，通過氣管、支氣管粘膜被迅速吸收進(jìn)入血循環(huán)。如腎上腺素、利多卡因、阿托品等。一般以常規(guī)劑量溶解在5~10ml注射用水中，用1根稍長(zhǎng)細(xì)管自氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端勻速推注，并接通正壓通氣，使藥物迅速彌散到兩側(cè)支氣管。氣管內(nèi)給藥的吸收速度與靜脈給藥的吸收速度相近，而作用維持時(shí)間為靜脈給藥的2~5倍。但因藥物可被氣管內(nèi)分泌物稀釋或因氣管粘膜血循環(huán)不佳而減慢吸收，需用較大劑量，而作為選擇給藥的第二途徑。(3)心內(nèi)注射給藥：自胸外向心內(nèi)注射藥物已不再作為常規(guī)首選途徑，近年主張?jiān)陂_胸內(nèi)擠壓的可視條件下直接注入心室內(nèi)。心內(nèi)注射給藥時(shí)應(yīng)注意選擇大小適宜的心內(nèi)注射針頭，如果針頭長(zhǎng)度達(dá)不到心室腔可導(dǎo)致穿刺失敗。最好選擇右心室穿刺，因該處心室壁較薄，血管較少，穿刺時(shí)不易損傷血管。自胸外向心內(nèi)注射給藥時(shí)應(yīng)停止人工呼吸，以防刺傷肺組織形成氣胸，進(jìn)針后抽得大量回血，方可將藥液注入，切忌把藥液注入心肌內(nèi)，以免引起心肌壞死或心律失常。心內(nèi)注射操作要迅速，盡量縮短心臟按壓中斷時(shí)間。3.常用藥物(1)兒茶酚胺類藥物：復(fù)蘇中最常用最有效的兒茶酚胺類藥物是腎上腺素。腎上腺素即能增強(qiáng)心肌收縮力，提高心率和心臟自律性，提高電除顫的成功率，又能使外周血管收縮、外周循環(huán)阻力增大而不增加冠狀動(dòng)脈和腦血管阻力，能明顯改善心腦血流灌注。腎上腺素發(fā)揮最佳效應(yīng)的劑量范圍為0.045~0.2㎎/㎏，因此，心肺復(fù)蘇時(shí)靜脈應(yīng)用腎上腺素的首劑量為lmg，若首劑量無效，每3~5分鐘給藥1㎎。如從周圍靜脈給藥則應(yīng)稀釋成20ml，以保證藥物能到達(dá)心臟。(2)抗心律失常藥物：①利多卡因是治療室性心律失常的常用藥物，推薦劑量為1.0~1.5mg/kg，必要時(shí)每3~5分鐘重復(fù)給0.5~1.5mg/kg，總量為3mg/kg，如果總劑量達(dá)到3mg/kg仍不能成功除顫，可考慮給予胺碘酮治療。②胺碘酮首次150mg緩慢靜脈注射，如無效，重復(fù)給藥總量達(dá)500mg，繼以1mg/分鐘維持，6小時(shí)后以0.5mg/分鐘維持，日總量可達(dá)2g。③溴芐胺首次5mg/kg靜脈注射，5分鐘后可重復(fù)一次，劑量為5~10mg/kg。④對(duì)急性高鉀血癥引發(fā)的難治性室顫患者可給予10%的葡萄糖酸鈣5~20ml，注射速度為2~4ml/分鐘。(3)碳酸氫鈉：復(fù)蘇早期不主張用碳酸氫鈉糾正酸中毒，主要通過開放氣道、人工呼吸、人工循環(huán)及電除顫改善通氣、換氣及血液循環(huán)。一般在經(jīng)過一段時(shí)間的CPR，而臨床癥狀無明顯改善，才可考慮用碳酸氫鈉，并根據(jù)血?dú)夥治鲋笇?dǎo)用量。(4)其他：阿托品、異丙腎上腺素可用于治療原發(fā)性或電除顫后的心動(dòng)過緩，以提高心率，增加心排血量。納洛酮可有效拮抗呼吸停止、心臟停搏時(shí)嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種反應(yīng)。應(yīng)根據(jù)具體病因、病情選擇應(yīng)用。三、復(fù)蘇后期的生命支持復(fù)蘇后期的生命支持(prolongedlifesupport，PLS)是復(fù)蘇后，在急診搶救室或監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行的生命維護(hù)。重點(diǎn)是腦保護(hù)、腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后疾病的防治。尤其腦保護(hù)，因決定心肺復(fù)蘇后存活的質(zhì)量。（一）腦保護(hù)措施1.維持腦組織有效灌注心搏恢復(fù)后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)，需要連續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以觀察心率快慢、有無心律失常等。同時(shí)還要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，包括血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺小動(dòng)脈楔壓、心排血指數(shù)、外周血管阻力和尿量等以指導(dǎo)治療。為消除腦水腫，在復(fù)蘇后，輸液量也應(yīng)控制在1500~2000ml/日，以保持脫水狀態(tài)，但應(yīng)保持尿量在30ml/小時(shí)以上。2.維持血壓在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動(dòng)脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。對(duì)昏迷患者應(yīng)維持正常的或輕微增高的平均動(dòng)脈壓，以保證良好的腦灌注。同時(shí)應(yīng)防止血壓過高加重腦水腫，防止血壓過低加重腦及其他臟器組織缺血、缺氧。3.維持組織供氧腦缺氧是腦水腫的重要根源，又是阻礙恢復(fù)呼吸的重要因素。因此在心搏驟停經(jīng)搶救自主循環(huán)恢復(fù)后，患者仍可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，如自主呼吸未恢復(fù)，或即使恢復(fù)但也不正常，故仍需加強(qiáng)呼吸管理，維持組織供氧。臨床上可以依據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果和/或無創(chuàng)血氧監(jiān)測(cè)來調(diào)節(jié)吸氧濃度、呼吸末正壓值和每分鐘通氣量，保持動(dòng)脈血二氧化碳分壓及動(dòng)脈血氧分壓在正常范圍。對(duì)應(yīng)用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持者，要加強(qiáng)呼吸道的管理，防治肺感染、肺水腫及急性呼吸衰竭的發(fā)生。（二）腦復(fù)蘇亦稱防治腦缺氧和腦水腫，是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵。心搏驟停復(fù)蘇的最終目的不僅是使心搏與呼吸恢復(fù)，還在于使患者恢復(fù)智能和有質(zhì)量的生活，為此，有效的腦復(fù)蘇措施必須盡早實(shí)施。1.維持呼吸若自主呼吸長(zhǎng)時(shí)間不恢復(fù)，提示腦功能損害程度嚴(yán)重，應(yīng)設(shè)法查出危及生命的潛在因素，給予相應(yīng)的治療，如解除腦水腫、改善腦缺氧等。對(duì)持續(xù)性高碳酸血癥所加重的腦缺血、缺氧，可應(yīng)用呼吸器采取過度通氣，使動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低、腦小動(dòng)脈平滑肌收縮、腦血容量縮減、顱內(nèi)壓下降，且無“反跳”現(xiàn)象。糾正低氧血癥和采取過度換氣對(duì)缺氧性損傷的恢復(fù)和保證腦組織充分供氧十分重要，一般采用中等程度控制過度換氣。2.降溫復(fù)蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導(dǎo)致腦組織氧供需關(guān)系明顯失衡，從而加重腦損傷。因此，復(fù)蘇后應(yīng)密切觀察體溫變化，積極采取降溫措施，保護(hù)缺氧的腦組織。產(chǎn)生腦細(xì)胞損害和腦水腫的關(guān)鍵性時(shí)刻是循環(huán)停止后的最初5分鐘，因此爭(zhēng)取在搶救開始后5分鐘內(nèi)用冰水(冰帽)保護(hù)大腦。無論患者的體溫如何，均應(yīng)將體溫(肛表或鼻腔溫度)降至亞冬眠(35℃)或冬眠(32℃)水平。腦組織溫度達(dá)28℃時(shí)，腦電活動(dòng)明顯呈保護(hù)性抑制狀態(tài)。但體溫降至28℃以下可誘發(fā)室顫等嚴(yán)重心律失常，故復(fù)蘇后的腦保護(hù)以頭部降溫為主。在頭部放置冰帽或冰枕，病情決定降溫持續(xù)時(shí)間，一般需2~3天，嚴(yán)重者可能需1周以上。降溫持續(xù)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮層功能開始恢復(fù)、聽覺恢復(fù)并穩(wěn)定，然后逐步停止降溫，讓體溫自動(dòng)緩慢上升，一般每24小時(shí)體溫上升1~2℃。合并高熱者可采用全身物理降溫，或與藥物降溫相結(jié)合。即在頸部(兩側(cè))3.高壓氧治療高壓氧可提高復(fù)蘇后患者血氧含量，提高氧彌散能力和腦組織氧分壓，改善腦缺氧，對(duì)腦水腫時(shí)腦細(xì)胞的供氧非常有利。因此，有條件者應(yīng)早期應(yīng)用，但需注意防止氧中毒。4.應(yīng)用腦復(fù)蘇藥物(1)脫水劑：防止腦水腫，是腦復(fù)蘇的重要治療措施。在維持血壓平穩(wěn)及降溫的基礎(chǔ)上，應(yīng)及早使用脫水劑。常用20%甘露醇或25%山梨醇1~2g，每日2~4次快速靜脈滴注；呋塞米20~40mg靜脈注射，必要時(shí)增加至100~200mg；5%白蛋白20~40ml靜脈滴注，以避免或減輕滲透性利尿?qū)е碌摹胺刺F(xiàn)象”。滲透性利尿劑配合降溫處理，對(duì)減輕腦組織水腫和降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)大腦功能恢復(fù)十分有利。(2)激素：腎上腺皮質(zhì)激素具有減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓、改善循環(huán)功能、保持毛細(xì)血管和血腦屏障完整、穩(wěn)定溶酶體膜和防止細(xì)胞自溶和死亡的作用。可選用作用強(qiáng)而潴鈉潴水作用較小的皮質(zhì)激素制劑，如地塞米松常為首選藥物。(3)冬眠藥物：主要用于消除低溫引起的寒顫和血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。常用異丙嗪50mg稀釋于5%葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注；亦可應(yīng)用地西泮10mg靜脈注射；也可選用冬眠工號(hào)(哌替啶100mg、非那根50mg、冬眠靈50mg)/或冬眠Ⅳ號(hào)(哌替啶100mg、非那根50mg、乙酰普馬嗪20mg)分次肌注或靜滴。(4)鈣離子通道阻滯劑：能擴(kuò)張腦血管、增加缺血后腦血流，促進(jìn)神經(jīng)元恢復(fù)，提高腦復(fù)蘇存活率。常用尼莫地平10ug/kg靜脈注射，繼以每分鐘1ug/kg靜脈滴注。(5)改善腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)的藥物：如胞磷膽堿、腦復(fù)康、輔酶A、細(xì)胞色素C、果糖二磷酸鈉等可供應(yīng)腦細(xì)胞能量，恢復(fù)鈉泵功能，減輕腦水腫。(6)巴比妥酸鹽：當(dāng)顱內(nèi)壓高于3.3kPa(25mmHg)時(shí)，可應(yīng)用巴比妥類藥物，以抑制腦耗氧、降低腦血流、減輕腦水腫。用藥中注意監(jiān)測(cè)血壓、呼吸和體溫，因能使患者陷入嚴(yán)重昏迷、呼吸和循環(huán)管理困難狀態(tài)。（三）防治復(fù)蘇后臟器損害1.防治復(fù)蘇后腎臟損害復(fù)蘇后的患者均應(yīng)留置導(dǎo)尿管，以監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量變化及血、尿素氮、肌酐濃度，鑒別少尿的原因，并給予相應(yīng)的治療。心跳恢復(fù)后，必須及時(shí)穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能，糾正缺氧和酸中毒，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物，預(yù)防腎衰竭的發(fā)生。若注射呋塞米后仍然無尿或少尿，則提示急性腎衰竭的可能。通常由于已使用大劑量脫水劑和利尿劑，急性腎衰竭臨床表現(xiàn)可不典型，如可有尿量正常甚至增多，但血肌酐升高。2.防治復(fù)蘇后心臟損害心搏驟停復(fù)蘇后，心臟的收縮和舒張功能均顯著降低，其嚴(yán)重程度與缺血損害的程度及時(shí)間成比例，出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)。通過監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、尿量和動(dòng)脈壓來判斷心功能情況及指導(dǎo)輸液治療。如動(dòng)脈壓低、中心靜脈壓高、尿少，提示心肌收縮乏力，以增加心肌收縮力為主。若伴有致命性低血壓則應(yīng)給予多巴胺靜脈輸注，酌情加用多巴酚丁胺。如體內(nèi)液體相對(duì)過多，在給予強(qiáng)心藥的同時(shí)，可適當(dāng)給予呋塞米20~40mg靜注，以促進(jìn)液體排出，減輕心臟負(fù)荷。3.防治復(fù)蘇后肺臟損害雖然肺臟并非CPR中缺血/再灌注的主要受損器官，但由于氣道建立、心臟按壓等造成的肋骨和胸內(nèi)臟器損傷可使肺順應(yīng)性降低，或胃內(nèi)容吸入引起肺炎。復(fù)蘇后應(yīng)加強(qiáng)血?dú)獗O(jiān)測(cè)，注意防治肺部并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫導(dǎo)致的急性呼吸衰竭。適當(dāng)使用抗生素控制感染，應(yīng)用正壓通氣以支持換氣并緩解因胸廓損傷或肺炎造成的呼吸功耗增加。4.糾正酸中毒心臟停搏時(shí)間較長(zhǎng)的患者，隨著復(fù)蘇后微循環(huán)的改善，組織內(nèi)堆積的酸性代謝產(chǎn)物不斷進(jìn)入血液及由于長(zhǎng)時(shí)間的低血壓和缺氧，使代謝性酸中毒繼續(xù)發(fā)展。所以，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治龊退釅A分析決定碳酸氫鈉的用量。如能很好地保護(hù)心功能、肺功能和腎功能，酸堿失衡一般不難糾正。5.積極治療原發(fā)病導(dǎo)致心臟驟停的疾病在成人中以冠心病為最多，其它則為長(zhǎng)QT綜合征、心肌病、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓、電解質(zhì)紊亂等疾病或其他直接影響心臟活動(dòng)的疾病，如呼吸衰竭、張力性氣胸、大失血等，這些疾病必須及時(shí)處置以免再次發(fā)生心搏驟停。第三節(jié)復(fù)蘇后的監(jiān)測(cè)與護(hù)理患者復(fù)蘇成功后病情尚未穩(wěn)定，如稍有疏忽或處理不當(dāng)，就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危險(xiǎn)，需繼續(xù)對(duì)以腦為重點(diǎn)的全身各系統(tǒng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、治療與護(hù)理。一、腦缺氧監(jiān)護(hù)腦缺氧是心跳、呼吸驟停后主要致死原因之一。復(fù)蘇后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、肢體活動(dòng)等變化，以掌握腦功能狀況。如存在腦缺氧應(yīng)及早降溫和應(yīng)用脫水劑。降溫主要是降低腦組織的溫度，體溫則維持在適當(dāng)水平，防止體溫忽高忽低誘發(fā)室顫等并發(fā)證。應(yīng)用脫水劑時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血容量的變化，防止發(fā)生離子紊亂和低血壓。二、循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)（一）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)包括監(jiān)測(cè)血壓、中心靜脈壓、心排血量、肺小動(dòng)脈楔壓、心排血指數(shù)和外周血管阻力等。根據(jù)血壓回升情況及心率變化調(diào)節(jié)血管活性藥物的濃度。并根據(jù)測(cè)定的中心靜脈壓數(shù)值決定輸液量和指導(dǎo)用藥。（二）心電監(jiān)測(cè)復(fù)蘇后的心臟電生理活動(dòng)是不穩(wěn)定的，易發(fā)生各種心律失常，應(yīng)給予心電監(jiān)測(cè)，密切觀察心電的變化。如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速等應(yīng)合理應(yīng)用抗心律失常的藥物，去除或治療引起心律失常的原因，必要時(shí)可應(yīng)用心臟起搏治療。（三）末梢循環(huán)狀況監(jiān)測(cè)通過觀察皮膚、口唇的顏色，四肢溫度、濕度，指(趾)甲的顏色及靜脈的充盈情況等判斷末梢循環(huán)情況。如指(趾)甲蒼白發(fā)紺，肢體濕冷，提示末梢血管充盈不佳。如指(趾)甲色澤紅潤(rùn)、四肢靜脈充盈良好、肢體溫暖，則表示循環(huán)狀況良好。三、呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)心搏驟停后由于肺循環(huán)中斷，呼吸停止，咳嗽反射消失，易發(fā)生肺部感染，是復(fù)蘇后期常見并發(fā)癥，因此需要加強(qiáng)呼吸道管理。應(yīng)定時(shí)翻身、拍背、濕化氣道，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，合理應(yīng)用抗生素防治感染。對(duì)自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管和機(jī)械輔助通氣，并根據(jù)病情變化，調(diào)節(jié)好呼吸頻率、吸氣與呼氣之比、潮氣量以及適宜的氧濃度、流量，且吸入氧必須濕化。氣管內(nèi)插管超過72小時(shí)者，應(yīng)考慮