危重患者感染控制與預(yù)防第一章危重患者感染的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)感染風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高危重患者由于免疫功能嚴(yán)重低下,面臨著顯著增高的感染風(fēng)險(xiǎn)。他們的身體防御系統(tǒng)受到嚴(yán)重削弱,使得各類病原體更容易侵入并造成嚴(yán)重后果。醫(yī)院感染已成為導(dǎo)致危重患者死亡率大幅上升和醫(yī)療成本急劇增加的重要因素,每年給醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。專家共識(shí)指引方向2024年,《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染控制原則專家共識(shí)》正式發(fā)布,為全國(guó)危重患者感染防控工作提供了權(quán)威指導(dǎo)。高危因素危重患者感染的高危因素多器官功能障礙危重患者常伴有多個(gè)器官系統(tǒng)功能衰竭,需要頻繁進(jìn)行各類侵入性操作和監(jiān)測(cè),每一次操作都可能成為病原體入侵的途徑。醫(yī)療器械依賴長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、尿管等醫(yī)療器械,這些設(shè)備雖然維持生命必需,但同時(shí)也為細(xì)菌定植和感染創(chuàng)造了條件。免疫功能受損免疫抑制治療、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、營(yíng)養(yǎng)不良等多重因素共同作用,使患者抵抗感染的能力嚴(yán)重下降,易發(fā)生各類機(jī)會(huì)性感染。第二章感染傳播途徑與風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別危重患者面臨著來(lái)自細(xì)菌、病毒、真菌等多種病原體的威脅。深入了解不同病原體的傳播方式和特點(diǎn),是建立有效防控策略的基礎(chǔ)。醫(yī)院環(huán)境中的病原體傳播具有復(fù)雜性和多樣性,需要采取綜合措施加以控制。接觸傳播最常見(jiàn)的傳播方式,通過(guò)直接接觸患者或間接接觸被污染的物體表面、醫(yī)療器械等途徑傳播病原體。飛沫傳播病原體通過(guò)咳嗽、打噴嚏、說(shuō)話等產(chǎn)生的飛沫傳播,通常傳播距離在1-2米范圍內(nèi),需要呼吸道防護(hù)?？諝鈧鞑ツ承┎≡w可通過(guò)氣溶膠在空氣中長(zhǎng)時(shí)間懸浮并遠(yuǎn)距離傳播,對(duì)環(huán)境通風(fēng)和空氣凈化要求更高。典型感染案例剖析通過(guò)分析危重患者常見(jiàn)的感染類型和實(shí)際暴發(fā)案例,我們可以更好地理解感染防控的重要性和緊迫性。以下四類感染是ICU中最需要警惕的問(wèn)題。1導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)中心靜脈導(dǎo)管是危重患者常用的血管通路,但不規(guī)范的置管操作和維護(hù)可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流感染,死亡率高達(dá)12-25%。置管部位皮膚消毒不徹底導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)未及時(shí)更換2呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)機(jī)械通氣患者在氣管插管48小時(shí)后發(fā)生的肺炎,是ICU最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一,顯著延長(zhǎng)住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用?？谘什糠置谖镎`吸入下呼吸道呼吸機(jī)管路污染和冷凝水倒流患者體位管理不當(dāng)3手術(shù)部位感染(SSI)危重患者術(shù)后免疫功能低下,傷口愈合能力差,極易發(fā)生手術(shù)部位感染,嚴(yán)重者可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能衰竭。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不充分手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)增加污染風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后傷口護(hù)理不規(guī)范4多重耐藥菌感染暴發(fā)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)等多重耐藥菌在ICU環(huán)境中容易傳播,一旦暴發(fā)后果嚴(yán)重?；颊唛g接觸隔離措施不到位醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差環(huán)境清潔消毒不徹底第三章醫(yī)院感染控制的核心原則嚴(yán)格分區(qū)管理將醫(yī)療區(qū)域明確劃分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū),建立清晰的物理屏障和工作流程,防止病原體在不同區(qū)域間傳播。清潔區(qū):醫(yī)護(hù)辦公區(qū)、配藥室、庫(kù)房等半污染區(qū):治療準(zhǔn)備區(qū)、醫(yī)護(hù)走廊等污染區(qū):病房、隔離室、污物處理間等隔離防護(hù)措施對(duì)感染患者實(shí)施單人單室隔離,要求患者佩戴醫(yī)用外科口罩,嚴(yán)格限制探視人員數(shù)量和時(shí)間,減少人員流動(dòng)帶來(lái)的傳播風(fēng)險(xiǎn)。隔離室應(yīng)配備獨(dú)立衛(wèi)生間,病房門口設(shè)置明顯標(biāo)識(shí),醫(yī)護(hù)人員進(jìn)出嚴(yán)格遵守穿脫防護(hù)用品流程。環(huán)境通風(fēng)控制加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境通風(fēng)換氣,保持空氣流通,有條件的醫(yī)院應(yīng)配備負(fù)壓病房和高效空氣凈化系統(tǒng)。定期監(jiān)測(cè)環(huán)境空氣質(zhì)量,確保換氣次數(shù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求,避免空氣傳播疾病在醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散和交叉感染。發(fā)熱門診與隔離病區(qū)管理要點(diǎn)發(fā)熱門診設(shè)置獨(dú)立設(shè)置發(fā)熱門診,與普通門診物理隔離,設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)和指引,建立專用通道,避免發(fā)熱患者與其他患者交叉流動(dòng)。配備專職醫(yī)護(hù)人員,實(shí)行24小時(shí)值班制度,確保及時(shí)篩查和分流患者。隔離留觀管理隔離留觀室必須一人一室,房間配備獨(dú)立衛(wèi)生間和必要的生活設(shè)施,禁止病人隨意走動(dòng)或串房。留觀期間密切監(jiān)測(cè)病情變化,及時(shí)完善相關(guān)檢查,盡快明確診斷。重癥集中收治重癥患者應(yīng)集中收治于具備完善監(jiān)護(hù)條件和搶救設(shè)備的專用病房,配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)。病房應(yīng)具備負(fù)壓通風(fēng)或高效空氣凈化功能,確保感染控制要求。第四章消毒與環(huán)境管理規(guī)范科學(xué)規(guī)范的消毒與環(huán)境管理是切斷傳播途徑、控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。不同的病原體對(duì)消毒劑的敏感性不同,需要選擇合適的消毒方法和消毒劑,并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程,確保消毒效果。01空氣消毒技術(shù)采用紫外線照射、過(guò)氧化氫氣溶膠噴霧、循環(huán)風(fēng)空氣消毒機(jī)等多種方法相結(jié)合。紫外線照射適用于無(wú)人環(huán)境,照射時(shí)間不少于30分鐘;過(guò)氧化氫噴霧適用于終末消毒,消毒后需充分通風(fēng)。02物體表面消毒地面、墻面、物體表面使用含氯消毒劑(500-1000mg/L)或過(guò)氧乙酸(0.2-0.5%)濕式擦拭或拖地。高頻接觸部位如門把手、床欄、開(kāi)關(guān)等每日至少消毒2-3次,污染區(qū)域隨時(shí)消毒。03醫(yī)療器械滅菌手術(shù)器械、穿刺器械等侵入性器械必須嚴(yán)格滅菌,首選壓力蒸汽滅菌。呼吸治療設(shè)備、內(nèi)鏡等耐濕熱醫(yī)療器械采用高水平消毒,可使用2%戊二醛浸泡或過(guò)氧化氫低溫等離子體滅菌。醫(yī)療廢物與排泄物處理排泄物安全處置患者的排泄物(糞便、尿液、嘔吐物等)具有高度傳染性,必須及時(shí)進(jìn)行消毒處理。使用加蓋的專用容器收集,按1:5的比例加入含氯消毒液(如含有效氯20000mg/L的消毒液),浸泡消毒2小時(shí)后方可排入污水系統(tǒng)。處理過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴手套、口罩等防護(hù)用品,操作后徹底洗手消毒,防止職業(yè)暴露。醫(yī)療廢棄物管理醫(yī)療廢棄物按照感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物等進(jìn)行嚴(yán)格分類收集,使用雙層黃色醫(yī)療廢物專用袋或防滲漏容器盛裝,封口緊密,外貼警示標(biāo)識(shí)。廢物暫存點(diǎn)應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)和人員活動(dòng)頻繁區(qū)域,密閉存放,專人管理,每日清運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程使用封閉式專用運(yùn)輸工具,避免泄漏造成二次污染。遺體處理規(guī)范感染性疾病患者遺體具有高度傳染性,處理時(shí)需要特別注意防護(hù)。遺體應(yīng)立即消毒處理,用浸有消毒液(含氯5000mg/L)的布單包裹,裝入雙層防滲漏遺體袋,表面再次噴灑消毒。遺體應(yīng)盡快移出病區(qū),送往指定太平間暫存,原則上不進(jìn)行遺體告別儀式,盡快火化。運(yùn)送過(guò)程使用專用車輛,運(yùn)送人員做好個(gè)人防護(hù)。第五章醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)措施根據(jù)接觸患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和工作性質(zhì),醫(yī)務(wù)人員需要采取相應(yīng)級(jí)別的防護(hù)措施。正確選擇和使用防護(hù)用品,是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全、防止院內(nèi)感染傳播的重要保障。一級(jí)防護(hù)適用場(chǎng)景:發(fā)熱門診、普通門急診預(yù)檢分診、普通病區(qū)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)配置:工作服、一次性工作帽、一次性隔離衣、醫(yī)用外科口罩、工作鞋關(guān)鍵要點(diǎn):接觸患者分泌物、血液時(shí)加戴一次性手套;接觸不同患者之間更換手套并進(jìn)行手衛(wèi)生二級(jí)防護(hù)適用場(chǎng)景:隔離病區(qū)、隔離ICU醫(yī)務(wù)人員,進(jìn)行常規(guī)診療護(hù)理操作防護(hù)配置:一級(jí)防護(hù)基礎(chǔ)上,增加防護(hù)眼鏡或防護(hù)面屏、乳膠手套、防護(hù)鞋套或膠靴關(guān)鍵要點(diǎn):進(jìn)入隔離病區(qū)前穿戴,離開(kāi)污染區(qū)后脫除;每次接觸患者后更換手套,進(jìn)行手衛(wèi)生三級(jí)防護(hù)適用場(chǎng)景:為疑似或確診患者進(jìn)行氣管插管、氣管切開(kāi)、無(wú)創(chuàng)通氣、吸痰等可能產(chǎn)生氣溶膠的高風(fēng)險(xiǎn)操作防護(hù)配置:醫(yī)用防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)口罩(N95及以上)或全面型呼吸防護(hù)器、防護(hù)眼鏡或面屏、雙層手套、防護(hù)靴套關(guān)鍵要點(diǎn):操作在負(fù)壓病房或通風(fēng)良好的獨(dú)立區(qū)域進(jìn)行;操作人員限制在最少必需人數(shù);操作后按規(guī)范流程脫除防護(hù)用品醫(yī)務(wù)人員防護(hù)細(xì)節(jié)穿脫防護(hù)用品流程穿戴順序:手衛(wèi)生→戴帽子→戴口罩→穿防護(hù)服/隔離衣→戴護(hù)目鏡/面屏→戴手套脫除順序:摘手套→手衛(wèi)生→摘護(hù)目鏡/面屏→手衛(wèi)生→脫防護(hù)服/隔離衣→手衛(wèi)生→摘口罩→摘帽子→手衛(wèi)生脫除防護(hù)用品時(shí)應(yīng)特別注意避免接觸污染面,動(dòng)作輕柔,由外向內(nèi)卷起,避免揚(yáng)起氣溶膠。每一步操作后都需要進(jìn)行手衛(wèi)生。手衛(wèi)生關(guān)鍵時(shí)刻接觸患者前后進(jìn)行清潔/無(wú)菌操作前暴露患者體液風(fēng)險(xiǎn)后接觸患者周圍環(huán)境后摘手套后立即洗手推薦使用含酒精的速干手消毒劑,揉搓時(shí)間不少于20秒,確保手部各個(gè)部位充分消毒。防護(hù)用品管理每班次開(kāi)始前檢查防護(hù)用品完整性和有效期,發(fā)現(xiàn)破損、污染、潮濕應(yīng)立即更換。防護(hù)用品一旦污染必須立即更換,不得重復(fù)使用一次性防護(hù)用品。隔離衣、防護(hù)服連續(xù)使用不超過(guò)4小時(shí)或明顯污染時(shí)立即更換。脫下的防護(hù)用品按感染性廢物處理,不得隨意丟棄。第六章患者管理與就診流程優(yōu)化1預(yù)檢分診在醫(yī)院入口設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn),對(duì)所有就診患者進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)和流行病學(xué)史詢問(wèn)。發(fā)現(xiàn)發(fā)熱(體溫≥37.3℃)或有呼吸道癥狀的患者,立即引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診,避免進(jìn)入普通診療區(qū)域。2分流管理合理安排就診時(shí)間,采用預(yù)約掛號(hào)、分時(shí)段就診等方式,減少患者在候診區(qū)的聚集和等待時(shí)間。優(yōu)化診室布局,保持患者之間適當(dāng)距離,候診區(qū)定期開(kāi)窗通風(fēng)。3隔離轉(zhuǎn)診對(duì)疑似或確診感染性疾病的患者實(shí)行嚴(yán)格隔離,單人單室收治。病情需要轉(zhuǎn)診時(shí),提前通知接收醫(yī)院做好準(zhǔn)備,使用專用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好防護(hù),車輛使用后徹底消毒。早期發(fā)現(xiàn)與快速響應(yīng)機(jī)制建立敏感的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)和快速響應(yīng)機(jī)制,是防止感染暴發(fā)、保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員安全的重要保障。通過(guò)主動(dòng)監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、快速處置,將感染控制在最小范圍。1日常監(jiān)測(cè)建立醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng),每日收集病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果、抗菌藥物使用情況、重點(diǎn)部位感染發(fā)生率等數(shù)據(jù)。設(shè)立專職院感管理人員,負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和趨勢(shì)判斷,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)。2預(yù)警觸發(fā)當(dāng)發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)同一病區(qū)出現(xiàn)2例及以上相同或相似病原體感染,或出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、腹瀉等聚集性病例時(shí),立即啟動(dòng)預(yù)警。醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)可疑情況應(yīng)第一時(shí)間上報(bào)。3流調(diào)處置組建感染應(yīng)急專家組,快速開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查,查找感染源和傳播途徑。采集環(huán)境標(biāo)本和患者標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè),明確病原體類型和耐藥性。4效果評(píng)估持續(xù)監(jiān)測(cè)控制措施實(shí)施效果,收集新發(fā)病例數(shù)據(jù),評(píng)估傳播是否得到遏制。根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整防控策略,直至疫情完全控制?？偨Y(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),完善應(yīng)急預(yù)案。第七章抗感染治療與感染源控制1早期經(jīng)驗(yàn)性治療危重患者一旦懷疑感染,應(yīng)在完善微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集后,立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療,不應(yīng)等待培養(yǎng)結(jié)果。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度、感染部位、既往致病菌和耐藥情況、當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物。治療應(yīng)覆蓋最可能的病原體,必要時(shí)聯(lián)合用藥。2目標(biāo)性治療調(diào)整微生物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后,根據(jù)病原學(xué)結(jié)果和藥敏試驗(yàn),及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)性治療,選擇針對(duì)性強(qiáng)、療效確切的抗菌藥物。遵循降階梯治療原則,避免不必要的廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期使用,減少耐藥菌產(chǎn)生和二重感染風(fēng)險(xiǎn)。定期評(píng)估療效,根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整方案。3感染源清除對(duì)于存在明確感染灶的患者,抗感染治療的同時(shí)必須及時(shí)清除感染源。膿腫形成者應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流,壞死組織應(yīng)徹底清創(chuàng)。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)感染,應(yīng)及時(shí)拔除或更換導(dǎo)管。腹腔感染、化膿性膽管炎等需要外科手術(shù)干預(yù)的情況,不應(yīng)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。4保護(hù)性隔離對(duì)于免疫功能嚴(yán)重低下的患者(如粒細(xì)胞缺乏、器官移植術(shù)后),應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施,減少外來(lái)病原體侵入機(jī)會(huì)。單人單室收治,嚴(yán)格限制探視,進(jìn)入病房人員需穿隔離衣、戴口罩和帽子。病房保持清潔,物品及飲食嚴(yán)格消毒,必要時(shí)使用層流病房。典型感染防控技術(shù)亮點(diǎn)隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和感染防控理念的更新,一系列創(chuàng)新技術(shù)和方法在危重患者感染防控中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用,顯著提升了防控效果和患者安全。一次性器械推廣大力推廣使用一次性醫(yī)療器械,如一次性氣管插管、吸痰管、導(dǎo)尿管、注射器等,從源頭上消除了重復(fù)使用器械消毒滅菌不徹底帶來(lái)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。雖然增加了醫(yī)療成本,但大大降低了醫(yī)院感染發(fā)生率,從長(zhǎng)遠(yuǎn)看減少了感染治療費(fèi)用和住院時(shí)間,綜合效益顯著。負(fù)壓病房應(yīng)用負(fù)壓病房通過(guò)專門的通風(fēng)系統(tǒng),使室內(nèi)氣壓低于室外,空氣只能由外向內(nèi)流動(dòng),有效防止病原體通過(guò)空氣傳播擴(kuò)散到病房外。排出的空氣經(jīng)高效過(guò)濾器凈化處理后才排放到室外。負(fù)壓病房是收治空氣傳播疾病患者(如結(jié)核病、新冠肺炎等)的理想環(huán)境,顯著降低了醫(yī)務(wù)人員和其他患者的暴露風(fēng)險(xiǎn)?？諝鈨艋O(shè)備配備高效空氣凈化設(shè)備,如醫(yī)用空氣消毒機(jī)、HEPA高效過(guò)濾器、等離子體空氣凈化器等,可持續(xù)凈化病房空氣,去除空氣中的細(xì)菌、病毒和真菌。特別適用于免疫功能低下患者的保護(hù)性隔離病房,以及高危病原體感染患者的隔離病房,為患者提供更安全的醫(yī)療環(huán)境。第八章患者及家屬教育提升感染防控意識(shí)患者和家屬是感染防控體系中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。通過(guò)系統(tǒng)的健康教育,幫助他們掌握基本的防護(hù)知識(shí)和技能,提高自我保護(hù)意識(shí)和能力,不僅保護(hù)患者自身安全,也減少了病原體在醫(yī)院和社區(qū)的傳播。手衛(wèi)生教育教會(huì)患者和家屬正確的洗手方法,包括七步洗手法的具體步驟,強(qiáng)調(diào)在飯前便后、接觸公共物品后、探視患者前后必須洗手。口罩佩戴指導(dǎo)示范正確佩戴口罩的方法,確?？谡滞耆采w口鼻,鼻夾壓緊貼合面部。教育患者避免觸摸口罩外表面,使用后正確丟棄?？人远Y儀培訓(xùn)指導(dǎo)患者咳嗽或打噴嚏時(shí)用紙巾或肘部遮擋口鼻,避免用手直接遮擋。使用后的紙巾立即丟棄并洗手。居家隔離指導(dǎo)對(duì)于需要居家隔離的患者,詳細(xì)說(shuō)明單獨(dú)居住、保持通風(fēng)、餐具消毒、廢物處理等注意事項(xiàng),以及出現(xiàn)異常情況的應(yīng)對(duì)措施。展望未來(lái)展望:智能化與規(guī)范化結(jié)合隨著信息技術(shù)和人工智能的快速發(fā)