1行政院衛(wèi)生署99年4月21日-22日二代健保修法公聽會全民健保之主要成就國際評價佳民眾滿意高適切的品質(zhì)醫(yī)療費用低公平就醫(yī)全民納保公平就醫(yī)排名國家指數(shù)1哥倫比亞0.992*臺灣0.992(1994:0.881)6-7德國0.9788-11日本0.9778-11英國0.97712-15瑞典0.97617-19加拿大0.97420-22荷蘭0.97338-40瑞士0.96453南韓0.95554-55美國0.954WHO財務(wù)負擔(dān)公平性指標(biāo)每人健保受益比*臺灣指數(shù):Healthaffairs,2003資料來源:2007衛(wèi)生統(tǒng)計動向可支配所得按戶數(shù)五等分位組所得最低所得最高(醫(yī)療給付受益÷繳交之保險費)醫(yī)療費用低醫(yī)療支出年平均成長率（1997-2006）醫(yī)療費用低適切的品質(zhì)單位：%

大腸癌肺癌乳癌

malefemalemalefemalefemale臺灣(2002-2006)5859111584美國(1996-2004)6564131889澳洲(1998-2004)6162111488癌癥5年存活率器官移植存活百分率（2001-2004）合理之醫(yī)療費用提供高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)臺灣美國南韓新加坡中國冠狀動脈繞道手術(shù)$15,918$70,000-133,000$31,750$19,246$2860-5720膝關(guān)節(jié)置換$5,623$30,000-53,000$11,800$9,600$3000-6000前列腺手術(shù)$1,694$10,000-16,000$3,150$5,300

$1500-3000胃繞道手術(shù)$10,200$35,000-52,000$9,300$16,500

$5850-7350註1.以上為套裝費用，包括檢查費、手術(shù)費、醫(yī)師診療費等項目，不含特殊醫(yī)材註2.資料來源：醫(yī)療服務(wù)國際化專案管理中心整理健康成果資料來源：OECDhealthdata2008*2005平均餘命與嬰兒死亡率行政成本低、效率高行政成本低-

為健保支出之1.48%國際比較效率高2005年新科技人口老化重大傷病健保支出負擔(dān)大保費收入成長小健保財務(wù)眷口數(shù)調(diào)降費基偏低費率8年未調(diào)薪資低成長保險財務(wù)收支失衡健保醫(yī)療費用成長主要原因過去10年內(nèi)(1999~2008)，健保醫(yī)療費用成長主要原因如下：65歲以上老年人口增加近50萬人，醫(yī)療費用增加788億元，占整體新增費用的44%。重大傷病人數(shù)增加約1倍，已達79萬人，醫(yī)療費用增加760億元，占整體新增費用的42%。新藥引進及支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，已超過600億元，占整體新增費用的33%。健保醫(yī)療費用成長主要原因過去10年增加金額65歲以上老年人口快速增加788億元重大傷病範(fàn)圍擴大及人數(shù)增加760億元高科技醫(yī)療之導(dǎo)入600億元費率調(diào)整後之財務(wù)收支預(yù)估單位：億元98年99年3月99年(P)100年(P)101年3月(P)101年(P)費率調(diào)整前4,0271,0474,0874,1704,259費率調(diào)整後4,4794,6921,2094,8054,3491,0694,5154,7301,1574,906(322)(22)(36)(38)52(101)(588)(609)(623)(662)(609)(762)保險成本保險收支餘絀保險收支累計餘絀保險收入年別當(dāng)前改革要解決之問題負擔(dān)公平應(yīng)再改善類目間負擔(dān)比率不同論口計費家戶間負擔(dān)不同僅以經(jīng)常性薪資為費基缺乏連動財務(wù)失衡收支由監(jiān)理及費協(xié)二會分管收入與支出成長率間落差參與不足難以課責(zé)保險品質(zhì)仍可加強健保改革之核心價值品質(zhì)公平效率Accountability民眾衛(wèi)生署醫(yī)界健保局收支連動舉辦公民活動增加付費者代表權(quán)責(zé)相符、擴大參與以品質(zhì)為導(dǎo)向支付制度公開品質(zhì)資訊與財務(wù)報告資訊揭露以家戶總所得計收負擔(dān)公平財源籌措整併監(jiān)理費協(xié)二會被保險人僅分二類廢除轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入簡化作業(yè)修法重點獎勵全民共同監(jiān)督藥品交易定型化契約差額負擔(dān)限制返國立即加保(停保)論質(zhì)計酬資訊公開品質(zhì)導(dǎo)向保險對象簡化僅分二類收支連動公平負擔(dān)（家戶總所得）權(quán)責(zé)相符共同承擔(dān)各界參與醫(yī)療品質(zhì)資訊揭露組織體制擴大參與保險財務(wù)其他公聽會討論題綱參考資料17收入面討論題綱以所得稅之綜合所得總額，為健保家戶總所得計算範(fàn)圍之合理性保險費不論口，而改採家戶計費的公平性未來監(jiān)理會組成、代表性及課責(zé)機制量出為入之費率評價是否適當(dāng)？虧損政府應(yīng)撥補之責(zé)任？以所得稅之綜合所得總額，

為健保家戶總所得計算範(fàn)圍

之合理性

18採「淨(jìng)所得」還是「總所得」？二代健保規(guī)劃所稱「家戶總所得」，是以綜合所得總額計算，並非以扣除免稅額、扣除額等生活所必需支出後之「綜合所得淨(jìng)額」為計算之基礎(chǔ)。計費基礎(chǔ)如果採綜合所得「淨(jìng)額」，則將使費基萎縮，適用之費率相對較高，且扣除額之種類及方式繁多，若採淨(jìng)額，亦對不適用扣除額之民眾，相對地不公平。19其他資本利得是否併入

綜合所得總額計收保費資本利得：非經(jīng)常性買進、賣出之資本資產(chǎn)，持有一段時間後因銷售或交換所產(chǎn)生之收入，其主要項目包括，證券交易所得、土地交易所得、房屋及其他動產(chǎn)交易所得。證券交易所得：買賣政府發(fā)行債券、公司發(fā)行股票、公司債及政府核準(zhǔn)公開募銷之有價證券者，需課徵證券交易稅，但免納所得稅。土地交易所得：出售土地時需繳納土地增值稅，惟出售土地之所得，免納所得稅。房屋及其他動產(chǎn)交易所得：出售房屋或其他動產(chǎn)（例如：藝術(shù)品、古董）之所得，屬財產(chǎn)交易所得，依法需併入綜合所得申報繳納。20保險費不論口，

而改採家戶計費的公平性21相同所得的家戶，負擔(dān)相同的保險費取消現(xiàn)有6類14目之加保規(guī)定，被保險人不再因職業(yè)類別有不同的負擔(dān)比率。避免目前論口計費之缺點，單薪多眷口家庭與雙薪少眷口家庭間負擔(dān)不公平現(xiàn)象將可獲得改善。依家戶所得之高低負擔(dān)保費，更符合量能負擔(dān)精神。22單身族群是否承擔(dān)過重的社會責(zé)任外界認為單身者負擔(dān)加重，其實關(guān)鍵在於同樣所得水準(zhǔn)下，是否有眷口數(shù)共同分攤保費。若單身者所得較低或有撫養(yǎng)親屬，其負擔(dān)未必增加。若單身者無須撫養(yǎng)親屬，相較多眷口家庭負擔(dān)較輕，基於社會保險量能付費之精神，多承擔(dān)些保費責(zé)任應(yīng)屬合理。23例：假設(shè)單薪、月薪5萬元家戶人數(shù)現(xiàn)制二代家戶組成可能狀況1人785*1=7851500未扶養(yǎng)親屬之單身2人785*2=1570單身+1人(父.母.子)；夫妻2人3人785*3=2355單身+2人(父.母.子)；夫妻2人+1人(父.母.子)≧4人785*4=3140單身+3人(父.母.子)；夫妻2人+2人(父.母.子)說明：二代健保保費假設(shè)條件：1.被保險人負擔(dān)每月保費最高10000元(上限)，最低300元(下限)2.被保險人保費=所得總額×保險費率(暫假設(shè)為3%)3.家戶最高計費人數(shù)：4人(超過4個人也只算4個人)現(xiàn)制：每人每月保費=投保金額×費率*負擔(dān)比率=50600×5.17%×30%=785；每戶保費=每人保費×人數(shù)二代：每戶每月保費=(全戶全年總所得×費率)/12=(50000×12×3%)/12如果還有薪資以外收入(例如房租、股利...)，要納入總所得計算24未來監(jiān)理會組成、

代表性及課責(zé)機制25二代健保規(guī)劃報告建議將監(jiān)理會與費協(xié)會合併為「全民健保委員會」，強化健保財務(wù)收支連動機制。法定掌理事項：保險費率及保險費平均每人額度上、下限之審議、保險給付範(fàn)圍之審議、保險醫(yī)療給付費用總額之協(xié)議訂定及分配。委員組成由相關(guān)團體推薦代表與政府單位代表共同組成名額採目前費協(xié)會方式保險付費者、醫(yī)事服務(wù)提供者、相關(guān)政府機關(guān)代表各9名26未來監(jiān)理會委員組成及運作模式

可行方案方案甲案乙案丙案設(shè)置概念類似現(xiàn)行費協(xié)會模式以對等協(xié)商概念規(guī)劃委員組成類似現(xiàn)行監(jiān)理會模式由各方代表組成類似長照保險規(guī)劃概念由付費者組成，擔(dān)任買方角色委員組成由被保險人、雇主、政府、保險醫(yī)事服務(wù)提供者代表等、專家學(xué)者及社會公正人士組成。「保險付費者」與「保險醫(yī)事服務(wù)提供者」相同席次。由被保險人、雇主、政府、保險醫(yī)事服務(wù)提供者代表等、專家學(xué)者及社會公正人士組成?！副ｋU付費者」席次占多數(shù)。由保險付費者代表（含被保險人、雇主、政府）、專家學(xué)者及社會公正人士組成。無保險醫(yī)事服務(wù)提供者代表。費用協(xié)商運作模式與現(xiàn)行費協(xié)會之運作模式相同，直接召開監(jiān)理會議進行協(xié)商。另由買賣雙方組醫(yī)療費用協(xié)定小組，進行對等協(xié)商，或可加邀醫(yī)事服務(wù)提供者參與，於監(jiān)理會對等協(xié)商。由監(jiān)理會代表全體被保險人與醫(yī)事服務(wù)提供者代表進行對等協(xié)商，購買醫(yī)療服務(wù)。27推舉及課責(zé)機制之考量推舉方式維持現(xiàn)行由相關(guān)團體推薦或其他公開遴選方式挑選推薦團體之指標(biāo)專家學(xué)者及公正人士之推選方式課責(zé)機制為落實權(quán)責(zé)相符，並發(fā)揮代表各界參與之功能，對個別委員及推薦團體應(yīng)有課責(zé)機制公開委員與推薦團體之會員或代表之群體間意見交流、出席及發(fā)言情形等相關(guān)資訊28量出為入之費率評價是否適當(dāng)？虧損政府應(yīng)撥補之責(zé)任？29量出為入計算費率是否適當(dāng)？量出為入是現(xiàn)行計算費率之法定方式依健保法第20條、第67條規(guī)定，保險費率精算結(jié)果，其前5年之平衡費率與當(dāng)年保險費率相差幅度超過±5%，或安全準(zhǔn)備低於1個月保險給付總額時，由主管機關(guān)重行調(diào)整擬訂保險費率，報請行政院核定。惟費率決定後，應(yīng)致力量入為出，以達成財務(wù)平衡。未來監(jiān)理會以各年度收支平衡原則，掌理收支連動機制，落實財務(wù)責(zé)任30目前存在的健保缺口如何填補？可能解決方式：政府籌編特別預(yù)算經(jīng)費挹注於二代健保保險經(jīng)費分年填補累計財務(wù)短絀暫時凍結(jié)，視未來整體經(jīng)濟環(huán)境明顯改善後，再行處理3132支出面討論題綱健保財務(wù)數(shù)字公開透明化現(xiàn)行藥價之核定與基準(zhǔn)有無變更之必要標(biāo)靶藥之許可證取得與核價給付之連結(jié)，現(xiàn)行制度有無檢討之必要？DRG之給付制度應(yīng)否提前全面實施稽核之方式與編制應(yīng)否變更及擴大健保局可否擇優(yōu)特約？或特約診所是否須有開業(yè)等待期？健保局管控醫(yī)療費用之績效，如何因二代健保之實施，可以有更大之進步與保障患者？健保財務(wù)數(shù)字公開透明化33健保財務(wù)於全球資訊網(wǎng)公開歷年精算報告置於健保局全球資訊網(wǎng)歷年健保各年度總額協(xié)定結(jié)果及其內(nèi)涵，已公布於本署網(wǎng)站，供各界查詢34歷年全民健保收支情形35現(xiàn)行藥價之核定與基準(zhǔn)有無變更之必要36二代健保修正草案第39條規(guī)定：藥物給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)，由保險人與相關(guān)機關(guān)、專家學(xué)者、被保險人、雇主、保險醫(yī)事服務(wù)提供者及藥物提供者等代表共同擬訂，報主管機關(guān)核定發(fā)布。依目前之運作方式，現(xiàn)行藥價之核定與基準(zhǔn)尚無變更之迫切性，然為擴大各界對藥物給付項目及支付標(biāo)準(zhǔn)之參與，未來二代健保修法完成後，藥價核定原則之?dāng)M訂，可於廣納各方意見後，更符合民眾之需求。37標(biāo)靶藥之許可證取得與核價給付之連結(jié)，現(xiàn)行制度有無檢討之必要？3839按納入藥價基準(zhǔn)收載之新藥，必須為通過本署查驗登記並領(lǐng)有藥品許可證之藥品，由廠商向健保局提出納入給付之申請。新藥經(jīng)健保局邀集之醫(yī)、藥專家共同審議，以客觀及臨床實證為基礎(chǔ)，並衡平個別病患與社會之需要，自有限資源中求取最大公衛(wèi)價值為考量，向健保局提出收載與否與核價之建議，目前標(biāo)靶藥物納入健保給付之作法與其他藥品並無不同。藥品許可證之取得係各該藥品通過本署對其療效及安全性之查驗，至於健保是否納入給付，則必須考量其與現(xiàn)行治療藥物或方法之相對療效及其經(jīng)濟效益。DRG之給付制度應(yīng)否提前全面實施4041DRG支付制度之實施期程，按協(xié)商結(jié)果，將分5年逐年導(dǎo)入，預(yù)訂於103年全面實施。健保局目前按預(yù)訂進度逐步導(dǎo)入，理由如下：醫(yī)界近期曾表達，MDC導(dǎo)入時程於檢討第1期導(dǎo)入項目實施成效後再議。第2年起實施項目，醫(yī)院仍需進行資訊、管理措施、醫(yī)療(事)部門之整合作業(yè)如果醫(yī)界願意提前全面實施，樂見其成?；酥绞脚c編制應(yīng)否變更及擴大42現(xiàn)行人力及執(zhí)行方式現(xiàn)行人力：約40名。查核啟動民眾檢舉、上級交查、審核發(fā)掘、專案稽查、其他移辦查核之程序與處理經(jīng)專業(yè)審查、檔案分析或比對IC卡上傳資料及費用申報資料，掌握申報異常之個案。對於複雜性、集團性、惡性重大之違規(guī)，須司法調(diào)查權(quán)介入者，洽請檢警調(diào)司法機關(guān)會同或協(xié)助查辦。查有實據(jù)者，予以違約處理（限期改善、違約記點、扣減費用、停止特約、終止特約）、罰鍰處分、或函送司法偵辦。43辦理情形為減少健保醫(yī)療浪費與弊端及保障保險對象就醫(yī)權(quán)益，同時加強健保醫(yī)療資源的有效運用，健保局對於特約醫(yī)療院所費用申報，均有專責(zé)的工作團隊在為民眾把關(guān)。經(jīng)費用審查發(fā)現(xiàn)有不合理的費用申報即予費用核刪，一旦發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)涉及虛、浮報者，即會啟動查