急診科小兒高熱驚厥臨床診療指南一、引言小兒高熱驚厥是急診科常見的兒科急癥之一，多發(fā)生于6個月至5歲的兒童。其發(fā)病率在兒童群體中相對較高，具有起病急、病情變化快等特點。若不及時、正確地進(jìn)行診療，可能會對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，甚至影響其生長發(fā)育。因此，制定科學(xué)、規(guī)范的急診科小兒高熱驚厥臨床診療指南具有重要的臨床意義。二、定義與分類（一）定義小兒高熱驚厥是指小兒在呼吸道感染或其他感染性疾病早期，體溫升高≥38℃時發(fā)生的驚厥，并排除顱內(nèi)感染及其它導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性疾病。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的全身或局部肌群的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，雙眼球凝視、斜視、發(fā)直或上翻，伴意識喪失。（二）分類1.單純性高熱驚厥多見于6個月至3歲小兒，5歲以后少見。驚厥多在發(fā)熱早期發(fā)生，體溫驟升階段，體溫多在38.5℃以上，常在體溫升高至39℃時發(fā)作。驚厥呈全身性發(fā)作，持續(xù)時間短，一般不超過10分鐘。發(fā)作后意識恢復(fù)快，無神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。一次發(fā)熱過程中通常只發(fā)作1次。熱退1周后腦電圖正常。2.復(fù)雜性高熱驚厥發(fā)病年齡可小于6個月或大于6歲。驚厥發(fā)作持續(xù)時間長，超過10分鐘。驚厥發(fā)作形式可為局限性發(fā)作或不對稱發(fā)作。一次發(fā)熱過程中可發(fā)作多次。熱退1周后腦電圖可出現(xiàn)異常。三、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.感染因素上呼吸道感染是引起小兒高熱驚厥最常見的原因，約占60%。此外，中耳炎、肺炎、急性胃腸炎、泌尿系感染等也可導(dǎo)致高熱驚厥的發(fā)生。病毒感染如流感病毒、皰疹病毒等，細(xì)菌感染如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等都可能引發(fā)高熱，進(jìn)而誘發(fā)驚厥。2.遺傳因素高熱驚厥具有明顯的遺傳傾向，研究表明，若父母一方有高熱驚厥史，其子女發(fā)生高熱驚厥的概率約為30%40%；若父母雙方均有高熱驚厥史，子女發(fā)病概率可高達(dá)50%60%。遺傳方式可能為常染色體顯性遺傳伴不完全外顯率，也可能是多基因遺傳。3.其他因素小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善，大腦皮質(zhì)的抑制功能差，神經(jīng)髓鞘未完全形成，一旦受到高熱刺激，神經(jīng)細(xì)胞容易發(fā)生異常放電，導(dǎo)致驚厥發(fā)作。環(huán)境溫度過高、過度疲勞、睡眠不足等因素可能使小兒機(jī)體抵抗力下降，在感染發(fā)熱時更容易發(fā)生高熱驚厥。（二）發(fā)病機(jī)制目前高熱驚厥的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要有以下幾種學(xué)說：1.神經(jīng)生理學(xué)說：高熱使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于過度興奮狀態(tài)，神經(jīng)細(xì)胞的代謝、耗氧量和血流量增加，同時高溫可使神經(jīng)細(xì)胞膜電位穩(wěn)定性降低，導(dǎo)致神經(jīng)元異常放電，引起驚厥發(fā)作。2.神經(jīng)生化學(xué)說：發(fā)熱時體內(nèi)一些神經(jīng)遞質(zhì)如γ氨基丁酸（GABA）、興奮性氨基酸等的代謝和功能發(fā)生改變。GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，發(fā)熱可能使其合成減少或功能降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制功能減弱，從而誘發(fā)驚厥。3.遺傳易感性學(xué)說：遺傳因素使小兒具有驚厥易感性，在發(fā)熱等誘因作用下，更容易發(fā)生驚厥。某些基因的突變或多態(tài)性可能與高熱驚厥的發(fā)生有關(guān)。四、臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀部分患兒在驚厥發(fā)作前可能有煩躁不安、精神萎靡、呼吸急促、面色潮紅等表現(xiàn)，但也有部分患兒無前驅(qū)癥狀，突然發(fā)生驚厥。（二）驚厥發(fā)作表現(xiàn)1.全身性發(fā)作最常見的類型，表現(xiàn)為突然意識喪失，頭向后仰，雙眼上翻、凝視或斜視，口吐白沫，牙關(guān)緊閉，面部及四肢肌肉呈強(qiáng)直性或陣攣性抽搐，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸暫停、面色發(fā)紺。發(fā)作時間一般較短，多在數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)自行緩解，少數(shù)可持續(xù)10分鐘以上。2.局限性發(fā)作表現(xiàn)為身體某一局部的抽搐，如一側(cè)肢體、面部肌肉的抽動，意識可能清楚或輕度障礙。局限性發(fā)作相對較少見，持續(xù)時間可能較長，且容易發(fā)展為全身性發(fā)作。（三）發(fā)作后表現(xiàn)驚厥發(fā)作停止后，患兒通常會進(jìn)入昏睡狀態(tài)，時間長短不一，一般在數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。清醒后，患兒可能會感到疲倦、乏力、頭痛等不適，但一般情況逐漸恢復(fù)正常。部分患兒在發(fā)作后可能會出現(xiàn)短暫的精神萎靡、食欲不振等表現(xiàn)。五、診斷（一）病史采集1.現(xiàn)病史詳細(xì)詢問驚厥發(fā)作的時間、地點、發(fā)作形式（全身性或局限性）、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率等。了解患兒發(fā)熱的情況，包括發(fā)熱的起始時間、體溫變化、熱型等。詢問驚厥發(fā)作前后患兒的精神狀態(tài)、有無嘔吐、腹瀉、咳嗽等伴隨癥狀。2.既往史了解患兒既往有無高熱驚厥史、癲癇病史、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病史等。詢問患兒既往的生長發(fā)育情況，有無智力、運(yùn)動發(fā)育遲緩等問題。3.家族史了解家族中有無高熱驚厥、癲癇等疾病的遺傳史。（二）體格檢查1.一般檢查測量患兒的體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征，觀察患兒的神志、精神狀態(tài)、面色、膚色等。檢查患兒的頭面部、頸部、胸部、腹部等部位，有無外傷、皮疹、淋巴結(jié)腫大等異常體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查檢查患兒的瞳孔大小、對光反射、眼球運(yùn)動等。評估患兒的肌張力、肌力、腱反射等，檢查有無病理反射。對于發(fā)作后仍處于昏迷狀態(tài)的患兒，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)評估，以判斷有無神經(jīng)系統(tǒng)損傷。（三）輔助檢查1.血常規(guī)：了解白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等計數(shù)，判斷是否存在感染及感染的類型（細(xì)菌感染或病毒感染）。2.血生化檢查：檢測血糖、血鈣、血鎂、肝腎功能等指標(biāo)，排除低血糖、低鈣血癥、低鎂血癥等代謝性疾病導(dǎo)致的驚厥。3.腦脊液檢查：對于懷疑顱內(nèi)感染的患兒，應(yīng)進(jìn)行腦脊液檢查，包括腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)等，以明確診斷。4.腦電圖（EEG）：熱退1周后進(jìn)行腦電圖檢查，有助于判斷驚厥的性質(zhì)，排除癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。單純性高熱驚厥腦電圖一般在熱退1周后恢復(fù)正常，而復(fù)雜性高熱驚厥腦電圖可能出現(xiàn)異常。5.頭顱影像學(xué)檢查：如頭顱CT、MRI等，對于懷疑有顱內(nèi)器質(zhì)性病變的患兒，可幫助發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變、腦出血、腦發(fā)育異常等情況。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)患兒的病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，符合以下條件可診斷為小兒高熱驚厥：1.年齡在6個月至5歲之間。2.發(fā)熱早期體溫升高≥38℃時突然發(fā)生驚厥。3.排除顱內(nèi)感染及其它導(dǎo)致驚厥的器質(zhì)性或代謝性疾病。4.驚厥發(fā)作形式符合高熱驚厥的特點（單純性或復(fù)雜性）。六、鑒別診斷（一）癲癇1.癲癇發(fā)作可無發(fā)熱誘因，或在低熱時發(fā)作，而高熱驚厥多在高熱時發(fā)作。2.癲癇發(fā)作形式多樣，可表現(xiàn)為全身性發(fā)作、部分性發(fā)作等，發(fā)作持續(xù)時間可長可短，且可反復(fù)頻繁發(fā)作。而高熱驚厥一般在一次發(fā)熱過程中只發(fā)作1次，發(fā)作時間相對較短。3.腦電圖檢查對鑒別診斷有重要意義，癲癇患兒腦電圖可出現(xiàn)典型的癲癇樣放電，而高熱驚厥患兒熱退1周后腦電圖多正常。（二）顱內(nèi)感染1.顱內(nèi)感染如腦膜炎、腦炎等也可出現(xiàn)發(fā)熱、驚厥等癥狀，但患兒常有頭痛、嘔吐、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，精神狀態(tài)較差，病情較重。2.腦脊液檢查是鑒別顱內(nèi)感染與高熱驚厥的重要方法，顱內(nèi)感染患兒腦脊液常規(guī)、生化等指標(biāo)會出現(xiàn)明顯異常，如白細(xì)胞計數(shù)增多、蛋白含量升高、糖和氯化物降低等。（三）中毒性腦病1.中毒性腦病多有嚴(yán)重感染或中毒病史，如敗血癥、重癥肺炎、農(nóng)藥中毒等。2.患兒除驚厥外，常伴有昏迷、休克等嚴(yán)重的全身癥狀，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后較差。3.頭顱影像學(xué)檢查可能發(fā)現(xiàn)腦部水腫等改變。（四）低鈣驚厥1.低鈣驚厥多見于嬰幼兒，常無發(fā)熱或低熱，驚厥發(fā)作時多表現(xiàn)為手足搐搦，也可出現(xiàn)全身性驚厥。2.檢測血鈣水平降低可明確診斷，補(bǔ)充鈣劑后驚厥癥狀可迅速緩解。七、治療（一）一般治療1.保持呼吸道通暢：將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，及時清除口腔和鼻腔內(nèi)的分泌物，防止窒息。2.防止意外傷害：在驚厥發(fā)作時，應(yīng)將患兒周圍的硬物移開，避免患兒碰撞受傷。不要強(qiáng)行按壓患兒的肢體，以免造成骨折或脫臼。3.降溫處理物理降溫：可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法降低體溫。用3234℃的溫水擦拭患兒的額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富的部位，每次擦拭時間約1015分鐘。冰袋可放置在患兒的額頭、頸部兩側(cè)、腋窩、腹股溝等部位，但要注意避免凍傷。藥物降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時，可給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚、布洛芬等。根據(jù)患兒的年齡和體重給予適當(dāng)?shù)膭┝俊＃ǘ┲贵@治療1.首選藥物地西泮：是治療小兒高熱驚厥的首選藥物，具有起效快、作用時間短等優(yōu)點。劑量為0.30.5mg/kg，最大劑量不超過10mg，緩慢靜脈注射，速度每分鐘12mg。如靜脈注射困難，也可采用直腸給藥，劑量為0.5mg/kg。咪達(dá)唑侖：對于地西泮治療無效或不能靜脈注射的患兒，可選用咪達(dá)唑侖。劑量為0.10.3mg/kg，肌肉注射或靜脈注射。2.其他藥物苯巴比妥鈉：負(fù)荷劑量為1520mg/kg，緩慢靜脈注射或肌肉注射，24小時后給予維持劑量35mg/（kg·d）。適用于驚厥持續(xù)狀態(tài)或頻繁發(fā)作的患兒。丙戊酸鈉：對于復(fù)雜性高熱驚厥或有癲癇家族史的患兒，可在驚厥控制后給予丙戊酸鈉口服，劑量為2030mg/（kg·d），分23次服用。（三）病因治療1.對于感染引起的高熱驚厥，應(yīng)根據(jù)感染的病原體選擇合適的抗感染藥物進(jìn)行治療。如細(xì)菌感染可選用青霉素類、頭孢菌素類等抗生素；病毒感染可選用利巴韋林、阿昔洛韋等抗病毒藥物。2.對于存在其他基礎(chǔ)疾病的患兒，應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病，如糾正低血糖、低鈣血癥等代謝紊亂。（四）驚厥持續(xù)狀態(tài)的處理驚厥持續(xù)狀態(tài)是指驚厥發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者。驚厥持續(xù)狀態(tài)是兒科急癥，如不及時處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重的腦損傷。1.保持呼吸道通暢：立即進(jìn)行氣管插管或氣管切開，保證有效通氣。2.迅速止驚：首選地西泮靜脈注射，如無效可選用咪達(dá)唑侖、苯巴比妥鈉等藥物。同時可給予甘露醇等脫水劑降低顱內(nèi)壓，防止腦水腫。3.維持生命體征穩(wěn)定：密切監(jiān)測患兒的生命體征，包括心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等，及時糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。4.病因治療：積極尋找驚厥持續(xù)狀態(tài)的病因，并進(jìn)行針對性治療。八、預(yù)后（一）單純性高熱驚厥單純性高熱驚厥預(yù)后良好，大部分患兒隨著年齡的增長，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育逐漸完善，一般在6歲以后不再發(fā)作。少數(shù)患兒可能會發(fā)展為癲癇，但概率較低，約為1%3%。（二）復(fù)雜性高熱驚厥復(fù)雜性高熱驚厥預(yù)后相對較差，發(fā)展為癲癇的風(fēng)險較高，可達(dá)10%20%。此外，復(fù)雜性高熱驚厥患兒可能會出現(xiàn)智力發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。九、預(yù)防（一）加強(qiáng)護(hù)理1.注意氣候變化，及時增減衣物，避免患兒著涼或過熱。2.保證患兒充足的睡眠和休息，避免過度疲勞。3.合理喂養(yǎng)，保證患兒營養(yǎng)均衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。（二）預(yù)防感染1.注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免