老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南一、引言高尿酸血癥（HUA）是嘌呤代謝紊亂引起的代謝異常疾病。無論男性還是女性，非同日兩次空腹血尿酸水平＞420μmol/L（7mg/dL）即稱為高尿酸血癥。痛風(fēng)則是單鈉尿酸鹽（MSU）沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快，老年人高尿酸血癥和痛風(fēng)的患病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。因此，制定適合老年人的高尿酸血癥和痛風(fēng)診療指南具有重要的臨床意義。二、流行病學(xué)在老年人中，高尿酸血癥的患病率明顯高于其他年齡段人群。隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟功能逐漸減退，尿酸排泄減少，同時(shí)老年人的生活方式和飲食習(xí)慣也可能導(dǎo)致嘌呤攝入增加，這些因素都使得老年人更容易發(fā)生高尿酸血癥。痛風(fēng)的發(fā)病率也隨年齡增長(zhǎng)而增加，男性多于女性，女性在絕經(jīng)后發(fā)病率明顯上升。老年人痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)可能不典型，容易誤診和漏診。三、發(fā)病機(jī)制（一）尿酸生成過多人體尿酸的來源主要有兩個(gè)方面：一是內(nèi)源性，由體內(nèi)細(xì)胞核蛋白分解代謝產(chǎn)生，約占總尿酸的80%；二是外源性，從食物中的嘌呤核苷酸分解而來，約占總尿酸的20%。老年人由于細(xì)胞更新?lián)Q代減慢，內(nèi)源性尿酸生成可能相對(duì)增多。同時(shí)，一些老年人可能存在飲食中高嘌呤食物攝入過多的情況，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉類等，導(dǎo)致外源性尿酸生成增加。（二）尿酸排泄減少腎臟是尿酸排泄的主要器官。老年人腎臟功能生理性減退，腎小球?yàn)V過率下降，腎小管分泌尿酸功能降低，導(dǎo)致尿酸排泄減少。此外，一些藥物如噻嗪類利尿劑、阿司匹林等也可能影響尿酸的排泄，進(jìn)一步加重高尿酸血癥。四、臨床表現(xiàn)（一）無癥狀高尿酸血癥許多老年人僅有血尿酸升高，而無明顯的臨床癥狀。這些患者可能在體檢或因其他疾病檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)血尿酸異常。無癥狀高尿酸血癥并不意味著不需要關(guān)注，長(zhǎng)期高尿酸狀態(tài)可導(dǎo)致尿酸鹽在組織中沉積，增加痛風(fēng)、尿酸性腎病等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（二）痛風(fēng)1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：是痛風(fēng)最常見的首發(fā)癥狀。老年人急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作可能不典型，疼痛程度相對(duì)較輕，多累及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)，而第一跖趾關(guān)節(jié)受累相對(duì)較少。發(fā)作通常在夜間或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇痛，數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，關(guān)節(jié)局部紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，活動(dòng)受限。一般持續(xù)數(shù)天至數(shù)周可自行緩解。2.間歇期：急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作緩解后，進(jìn)入間歇期。此期可無任何癥狀，但血尿酸水平仍可能升高。間歇期的長(zhǎng)短不一，隨著病情的進(jìn)展，發(fā)作頻率可能增加，間歇期逐漸縮短。3.慢性痛風(fēng)石病變期：痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)，是尿酸鹽結(jié)晶沉積于皮下、關(guān)節(jié)周圍等部位形成的結(jié)節(jié)。老年人慢性痛風(fēng)石病變期較為常見，痛風(fēng)石可逐漸增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。痛風(fēng)石還可破潰，流出白色尿酸鹽結(jié)晶，易繼發(fā)感染。4.痛風(fēng)性腎?。洪L(zhǎng)期高尿酸血癥可導(dǎo)致腎臟損害，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫等，嚴(yán)重者可發(fā)展為腎功能衰竭。老年人由于腎臟儲(chǔ)備功能下降，更容易發(fā)生痛風(fēng)性腎病。五、輔助檢查（一）血尿酸測(cè)定血尿酸測(cè)定是診斷高尿酸血癥的重要指標(biāo)。應(yīng)在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽血檢測(cè)，非同日兩次血尿酸水平＞420μmol/L即可診斷為高尿酸血癥。但血尿酸水平可受飲食、藥物等因素影響，因此一次檢測(cè)結(jié)果正常不能排除高尿酸血癥的可能。（二）尿尿酸測(cè)定測(cè)定尿尿酸有助于判斷尿酸生成情況。限制嘌呤飲食5天后，每日尿尿酸排出量超過3.57mmol（600mg），提示尿酸生成過多；若低于該值，則提示尿酸排泄減少。（三）關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物檢查在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)，抽取關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物，在偏振光顯微鏡下可見雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶，是診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)。（四）影像學(xué)檢查1.X線檢查：早期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)可能正常，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，呈穿鑿樣改變。2.超聲檢查：超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽結(jié)晶沉積、滑膜增厚等病變，對(duì)于早期診斷痛風(fēng)具有重要價(jià)值。此外，超聲還可用于監(jiān)測(cè)痛風(fēng)石的大小和變化。3.雙能CT（DECT）：DECT能夠特異性地識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，對(duì)于痛風(fēng)的診斷和病情評(píng)估具有較高的準(zhǔn)確性。六、診斷與鑒別診斷（一）診斷1.高尿酸血癥的診斷：非同日兩次空腹血尿酸水平＞420μmol/L即可診斷。2.痛風(fēng)的診斷：目前多采用1977年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）的分類標(biāo)準(zhǔn)或2015年ACR/EULAR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)。主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、血尿酸升高、關(guān)節(jié)液或痛風(fēng)石內(nèi)容物中發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶等進(jìn)行診斷。對(duì)于老年人不典型的痛風(fēng)發(fā)作，需要結(jié)合病史、輔助檢查等綜合判斷。（二）鑒別診斷1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：多累及雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)，呈對(duì)稱性分布，晨僵時(shí)間較長(zhǎng)，類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等自身抗體多為陽性，血尿酸一般正常。2.骨關(guān)節(jié)炎：多見于老年人，主要累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)等負(fù)重關(guān)節(jié)，疼痛在活動(dòng)后加重，休息后緩解，關(guān)節(jié)畸形較輕，X線表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生等，血尿酸正常。3.感染性關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)局部紅腫、熱痛明顯，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，關(guān)節(jié)液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌，血尿酸正常。七、治療（一）治療目標(biāo)1.控制血尿酸水平，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，減少痛風(fēng)石形成和關(guān)節(jié)破壞。2.防治尿酸性腎病，保護(hù)腎功能。3.提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（二）一般治療1.飲食控制：限制高嘌呤食物的攝入，如動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮、肉類等；增加蔬菜、水果、全谷物等富含維生素和膳食纖維食物的攝入；避免飲酒，尤其是啤酒和白酒；多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000ml以上，以促進(jìn)尿酸排泄。2.控制體重：肥胖是高尿酸血癥和痛風(fēng)的重要危險(xiǎn)因素，老年人應(yīng)通過合理飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制體重，避免超重和肥胖。3.避免誘因：避免過度勞累、關(guān)節(jié)損傷、受寒等誘因，慎用影響尿酸排泄的藥物。（三）藥物治療1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療非甾體抗炎藥（NSAIDs）：是治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線藥物，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。常用藥物有布洛芬、萘普生、雙氯芬酸等。老年人使用NSAIDs時(shí)應(yīng)注意胃腸道不良反應(yīng)和腎功能損害，盡量選擇胃腸道安全性高的藥物，并從小劑量開始使用。秋水仙堿：是治療急性痛風(fēng)的傳統(tǒng)藥物，通過抑制中性粒細(xì)胞趨化、黏附和吞噬作用而發(fā)揮抗炎作用。傳統(tǒng)用法是首劑1mg，隨后每1～2小時(shí)0.5mg，直至癥狀緩解或出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。目前推薦小劑量秋水仙堿治療，即首劑1mg，以后每12小時(shí)0.5mg，療程3～5天。小劑量秋水仙堿不良反應(yīng)明顯減少。糖皮質(zhì)激素：對(duì)于NSAIDs和秋水仙堿治療無效或禁忌的患者，可使用糖皮質(zhì)激素。可口服潑尼松，一般劑量為每日10～30mg，療程3～7天；也可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素，能迅速緩解關(guān)節(jié)疼痛和炎癥。2.間歇期和慢性痛風(fēng)石病變期的治療降尿酸藥物：目的是將血尿酸水平控制在目標(biāo)值以下（一般為＜360μmol/L，有痛風(fēng)石者應(yīng)＜300μmol/L）。常用的降尿酸藥物分為兩類：抑制尿酸生成藥物：別嘌醇和非布司他是常用的抑制尿酸生成藥物。別嘌醇通過抑制黃嘌呤氧化酶的活性，減少尿酸生成。初始劑量為每次50mg，每日1～2次，逐漸增加劑量，最大劑量不超過每日600mg。使用別嘌醇前應(yīng)進(jìn)行HLAB*5801基因檢測(cè)，陽性者禁用，以避免嚴(yán)重的皮膚不良反應(yīng)。非布司他是一種新型的黃嘌呤氧化酶抑制劑，降尿酸效果優(yōu)于別嘌醇，且不良反應(yīng)相對(duì)較少。初始劑量為20mg，每日1次，根據(jù)血尿酸水平調(diào)整劑量，最大劑量不超過80mg/d。促進(jìn)尿酸排泄藥物：苯溴馬隆通過抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。初始劑量為25mg，每日1次，逐漸增加至50～100mg，每日1次。使用苯溴馬隆時(shí)應(yīng)多飲水，堿化尿液，以防止尿酸鹽結(jié)晶在尿路沉積。對(duì)于有泌尿系統(tǒng)結(jié)石的患者禁用。堿化尿液藥物：碳酸氫鈉可堿化尿液，使尿酸不易在尿路中形成結(jié)晶。一般劑量為每日3～6g，分3次口服。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)尿pH值，將尿pH值維持在6.2～6.9之間。（四）手術(shù)治療對(duì)于較大的痛風(fēng)石，影響關(guān)節(jié)功能或破潰后經(jīng)久不愈者，可考慮手術(shù)切除。手術(shù)治療應(yīng)在血尿酸水平控制良好的情況下進(jìn)行，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。八、預(yù)防與管理（一）健康教育向患者及家屬普及高尿酸血癥和痛風(fēng)的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、飲食注意事項(xiàng)等，提高患者的自我管理能力。（二）定期隨訪定期監(jiān)測(cè)血尿酸、腎功能、尿常規(guī)等指標(biāo)，評(píng)估病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。一般每3～6個(gè)月復(fù)查一次血尿酸，每年復(fù)查一次腎功能。（三）綜合管理老年人常合并多種慢性疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，應(yīng)進(jìn)行綜合管理。在治療高尿酸血癥和痛風(fēng)的同時(shí)，積極控制其他基礎(chǔ)疾病，避免藥物之間的相互作用。九、特殊情況的處理（一）合并腎功能不全老年人腎功能不全較為常見，在治療高尿酸血癥和痛風(fēng)時(shí)需要謹(jǐn)慎選擇藥物。別嘌醇在腎功能不全時(shí)應(yīng)減量使用，非布司他在輕、中度腎功能不全時(shí)無需調(diào)整劑量，但重度腎功能不全患者慎用。促進(jìn)尿酸排泄藥物如苯溴馬隆在腎功能不全時(shí)療效降低，且可能增加尿路結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)，一般不推薦使用。（二）合并其他疾病1.高血壓：選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)避免使用噻嗪類利尿劑，可選用氯沙坦、氨氯地平等對(duì)尿酸代謝影響較小的藥物。2.糖尿病：控制血糖的同時(shí)，注意飲食控制，避免高糖、高脂肪食物的攝入。一些降糖藥物如二甲雙胍、吡格列酮等對(duì)尿酸代謝有一定的益處。3.