泌尿外科指南-經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)一、引言經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療上尿路結(jié)石的重要方法，尤其適用于較大腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石等。該技術(shù)通過建立經(jīng)皮腎通道，將腎鏡置入腎集合系統(tǒng)，利用碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎并取出，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展和設(shè)備的不斷改進(jìn)，PCNL的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸降低。本指南旨在為泌尿外科醫(yī)生提供PCNL的規(guī)范化操作建議，以提高手術(shù)的安全性和有效性。二、適應(yīng)證與禁忌證（一）適應(yīng)證1.直徑＞2cm的腎結(jié)石，尤其是鹿角形結(jié)石、鑄型結(jié)石。這類結(jié)石體積較大，采用傳統(tǒng)的藥物排石或體外沖擊波碎石（ESWL）往往效果不佳，PCNL能夠直接到達(dá)結(jié)石部位進(jìn)行碎石取石，提高結(jié)石清除率。2.伴有腎積水的輸尿管上段結(jié)石，且結(jié)石較大、停留時(shí)間較長(zhǎng)，ESWL或輸尿管鏡手術(shù)失敗。腎積水會(huì)影響腎臟功能，及時(shí)解除梗阻至關(guān)重要。PCNL可以通過建立通道，有效處理輸尿管上段結(jié)石，恢復(fù)尿路通暢。3.胱氨酸結(jié)石、草酸鈣結(jié)石等質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石。這些結(jié)石硬度高，ESWL難以將其擊碎，PCNL可利用超聲、激光等碎石設(shè)備，將結(jié)石有效粉碎并取出。4.孤立腎、馬蹄腎等解剖結(jié)構(gòu)異常合并結(jié)石，且結(jié)石無法通過其他方法有效治療。對(duì)于這類特殊解剖結(jié)構(gòu)的患者，PCNL在熟練操作下可以精準(zhǔn)處理結(jié)石，同時(shí)盡量減少對(duì)腎臟的損傷。5.移植腎合并結(jié)石。移植腎的功能對(duì)于患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要，PCNL在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和操作技巧的情況下，可以安全有效地處理移植腎結(jié)石。（二）禁忌證1.未糾正的凝血功能障礙。凝血功能異常會(huì)導(dǎo)致手術(shù)中出血難以控制，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此在凝血功能未糾正前不宜進(jìn)行PCNL。2.嚴(yán)重的心肺功能不全，無法耐受手術(shù)。手術(shù)需要患者在一定的麻醉和體位下進(jìn)行，心肺功能不全患者可能無法承受手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)。3.急性尿路感染未得到有效控制。在感染未控制的情況下進(jìn)行手術(shù)，容易導(dǎo)致感染擴(kuò)散，引起嚴(yán)重的全身感染，如敗血癥等。4.脊柱嚴(yán)重畸形，無法擺置合適的手術(shù)體位。PCNL通常需要患者采取特定的體位，如俯臥位等，脊柱嚴(yán)重畸形會(huì)影響手術(shù)體位的擺放，從而無法進(jìn)行手術(shù)操作。5.對(duì)造影劑過敏，且無法進(jìn)行替代檢查明確腎臟解剖結(jié)構(gòu)。在PCNL手術(shù)中，需要通過造影等檢查了解腎臟的集合系統(tǒng)和血管分布情況，對(duì)造影劑過敏且無法替代檢查時(shí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加。三、術(shù)前評(píng)估（一）病史采集詳細(xì)詢問患者的病史，包括結(jié)石的病史，如首次發(fā)現(xiàn)結(jié)石的時(shí)間、結(jié)石的大小、位置變化、既往的治療情況（是否接受過ESWL、輸尿管鏡手術(shù)等）；是否有泌尿系統(tǒng)感染史，如發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀；是否有其他基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等，這些基礎(chǔ)疾病可能會(huì)影響手術(shù)的耐受性和術(shù)后的恢復(fù)。（二）體格檢查全面的體格檢查，重點(diǎn)檢查腎臟區(qū)域有無壓痛、叩擊痛，腹部有無腫塊等。測(cè)量患者的血壓、心率、呼吸等生命體征，評(píng)估患者的一般狀況。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：了解患者的血紅蛋白水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，評(píng)估患者是否有貧血及感染情況。2.凝血功能：包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原等，判斷患者的凝血狀態(tài)，排除凝血功能障礙。3.肝腎功能：評(píng)估肝臟和腎臟的功能，了解患者的代謝和排泄能力，為手術(shù)和術(shù)后治療提供參考。4.電解質(zhì)：檢測(cè)血鈉、血鉀、血鈣等電解質(zhì)水平，維持水電解質(zhì)平衡對(duì)于手術(shù)的安全和患者的恢復(fù)至關(guān)重要。5.尿培養(yǎng)：明確是否存在尿路感染及病原菌種類，以便選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。（四）影像學(xué)檢查1.超聲檢查：是一種無創(chuàng)、便捷的檢查方法，可以初步了解腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)，結(jié)石的大小、位置、數(shù)量，以及是否伴有腎積水等情況。2.腹部平片（KUB）：可以顯示陽性結(jié)石的大小、位置和大致形態(tài)，對(duì)于判斷結(jié)石的成分也有一定的幫助。3.靜脈腎盂造影（IVU）：能夠清晰地顯示腎臟的集合系統(tǒng)，了解腎盂腎盞的形態(tài)、結(jié)石與集合系統(tǒng)的關(guān)系，以及腎功能情況。但對(duì)于腎功能嚴(yán)重受損的患者，IVU可能顯影不佳。4.CT尿路成像（CTU）：是目前診斷上尿路結(jié)石的重要方法，能夠準(zhǔn)確顯示結(jié)石的大小、位置、數(shù)量，腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，以及周圍組織的關(guān)系。對(duì)于復(fù)雜結(jié)石的診斷和手術(shù)方案的制定具有重要價(jià)值。5.磁共振尿路成像（MRU）：對(duì)于造影劑過敏或腎功能不全的患者，MRU可以提供腎臟集合系統(tǒng)的圖像，了解尿路梗阻情況，但對(duì)于結(jié)石的顯示不如CTU清晰。（五）其他評(píng)估對(duì)于有基礎(chǔ)疾病的患者，如高血壓患者，需要評(píng)估血壓的控制情況，調(diào)整降壓藥物；糖尿病患者需要評(píng)估血糖的控制水平，調(diào)整降糖方案，確保血糖在相對(duì)穩(wěn)定的范圍內(nèi)。同時(shí)，評(píng)估患者的心理狀態(tài)，向患者及家屬充分解釋手術(shù)的過程、風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后，緩解患者的緊張情緒，取得患者的配合。四、術(shù)前準(zhǔn)備（一）一般準(zhǔn)備1.患者教育：向患者及家屬詳細(xì)介紹PCNL的手術(shù)過程、可能的并發(fā)癥及術(shù)后注意事項(xiàng)，使患者對(duì)手術(shù)有充分的了解，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的依從性。2.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔和備皮，減少術(shù)后感染的機(jī)會(huì)。3.腸道準(zhǔn)備：術(shù)前一天進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，如口服緩瀉劑或灌腸，以減少腸道內(nèi)氣體和糞便，避免手術(shù)中腸道脹氣影響手術(shù)操作。（二）特殊準(zhǔn)備1.控制基礎(chǔ)疾?。簩?duì)于有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)前應(yīng)將血壓、血糖控制在理想范圍內(nèi)。高血壓患者應(yīng)繼續(xù)服用降壓藥物，維持血壓穩(wěn)定；糖尿病患者可根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素或降糖藥物的劑量，使空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖控制在10mmol/L左右。2.抗感染治療：根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行抗感染治療，對(duì)于尿培養(yǎng)陰性但有尿路感染癥狀的患者，可經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素。術(shù)前應(yīng)確保尿路感染得到有效控制。3.備血：根據(jù)患者的病情和手術(shù)的復(fù)雜程度，準(zhǔn)備適量的同型紅細(xì)胞懸液，以應(yīng)對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的出血情況。4.放置輸尿管支架管：對(duì)于部分患者，術(shù)前可在膀胱鏡下放置輸尿管支架管，以利于術(shù)中建立經(jīng)皮腎通道，減少手術(shù)中尿液反流導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有助于術(shù)后引流。五、手術(shù)操作（一）麻醉與體位1.麻醉方式：一般采用全身麻醉或硬膜外麻醉。全身麻醉可以更好地控制患者的呼吸和循環(huán)，使患者在手術(shù)過程中處于無痛、安靜的狀態(tài)，適用于大多數(shù)患者；硬膜外麻醉適用于一些身體狀況相對(duì)較好、手術(shù)時(shí)間較短的患者。2.手術(shù)體位：常用的手術(shù)體位為俯臥位?；颊呦热〗厥?，在膀胱鏡下插入輸尿管導(dǎo)管，然后改為俯臥位，腹部墊軟枕，使腰部適當(dāng)抬高，以利于經(jīng)皮腎通道的建立。（二）建立經(jīng)皮腎通道1.定位穿刺：在超聲或X線引導(dǎo)下進(jìn)行腎穿刺。超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)、無創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，能夠清晰地顯示腎臟的結(jié)構(gòu)和結(jié)石的位置，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞；X線引導(dǎo)則可以更清晰地顯示穿刺針與集合系統(tǒng)的關(guān)系，對(duì)于一些超聲顯示不清的情況有一定的優(yōu)勢(shì)。穿刺點(diǎn)一般選擇在第11或12肋下，腋后線與肩胛線之間，目標(biāo)腎盞通常選擇中、下組腎盞，以減少對(duì)腎臟血管和集合系統(tǒng)的損傷。2.擴(kuò)張通道：穿刺成功后，先置入導(dǎo)絲，然后沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張通道。擴(kuò)張器的直徑一般從F8開始，逐步遞增至F18F24，具體擴(kuò)張的通道大小應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)量和手術(shù)器械的要求來決定。擴(kuò)張過程中要注意動(dòng)作輕柔，避免損傷周圍組織。（三）腎鏡操作與結(jié)石處理1.腎鏡置入：通道擴(kuò)張完成后，將腎鏡通過通道置入腎集合系統(tǒng)，觀察腎臟的集合系統(tǒng)和結(jié)石的情況。在腎鏡直視下，可以清晰地看到結(jié)石的大小、位置、形態(tài)以及周圍的解剖結(jié)構(gòu)。2.碎石方法：常用的碎石方法包括超聲碎石、氣壓彈道碎石和激光碎石。超聲碎石：利用超聲的能量將結(jié)石擊碎，同時(shí)可以通過負(fù)壓吸引將碎石吸出，適用于質(zhì)地較軟的結(jié)石。氣壓彈道碎石：通過壓縮氣體產(chǎn)生的能量推動(dòng)碎石桿沖擊結(jié)石，將結(jié)石擊碎，其碎石效率較高，但不能同時(shí)進(jìn)行碎石吸出。激光碎石：如鈥激光碎石，具有能量高、碎石效果好、對(duì)周圍組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種質(zhì)地的結(jié)石，尤其對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石效果更佳。3.結(jié)石取出：對(duì)于較小的結(jié)石，可通過腎鏡的操作通道直接用取石鉗取出；對(duì)于較大的結(jié)石，需先將其擊碎成較小的碎塊，然后再逐一取出。在取石過程中，要注意避免結(jié)石移位，對(duì)于移位到其他腎盞的結(jié)石，可通過調(diào)整腎鏡的位置或改變患者的體位來繼續(xù)處理。（四）止血與引流1.止血：手術(shù)中如出現(xiàn)出血，可通過調(diào)整腎鏡的位置壓迫出血點(diǎn)，或使用止血藥物，如腎上腺素鹽水沖洗等方法進(jìn)行止血。對(duì)于出血較嚴(yán)重的情況，可采用球囊導(dǎo)管壓迫止血或血管介入栓塞等方法。2.引流：手術(shù)結(jié)束后，在腎造瘺通道內(nèi)留置腎造瘺管，以引流腎臟內(nèi)的尿液和血液，減少感染的機(jī)會(huì)。同時(shí)，保留輸尿管內(nèi)的支架管，有利于尿液引流和防止輸尿管梗阻。六、術(shù)后處理（一）一般處理1.監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括體溫、血壓、心率、呼吸等，觀察患者的神志和尿量。一般每小時(shí)測(cè)量一次生命體征，直至患者生命體征平穩(wěn)。2.臥床休息：術(shù)后患者應(yīng)臥床休息2448小時(shí)，避免劇烈活動(dòng)，以減少腎造瘺管移位和出血的風(fēng)險(xiǎn)。3.飲食：術(shù)后患者可在麻醉清醒后6小時(shí)開始進(jìn)食，先給予流食，如米湯、藕粉等，待胃腸功能恢復(fù)后逐漸過渡到半流食和普食。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量應(yīng)在20003000ml以上，以促進(jìn)尿液排出，減少感染和結(jié)石復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。（二）腎造瘺管和輸尿管支架管的管理1.腎造瘺管：保持腎造瘺管通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。如果引流液為鮮紅色且量較多，可能提示有出血，應(yīng)及時(shí)處理。一般在術(shù)后35天，如引流液清亮，可夾閉腎造瘺管觀察患者有無腰痛、發(fā)熱等不適癥狀，如無異常，可在術(shù)后57天拔除腎造瘺管。2.輸尿管支架管：輸尿管支架管一般在術(shù)后46周拔除，具體時(shí)間可根據(jù)患者的病情和恢復(fù)情況決定。在留置輸尿管支架管期間，患者可能會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、血尿等不適癥狀，可給予對(duì)癥處理。（三）抗感染治療術(shù)后繼續(xù)使用抗生素進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)患者的體溫、血常規(guī)和尿培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。一般使用抗生素至患者體溫正常、血常規(guī)恢復(fù)正常、尿培養(yǎng)陰性后停藥。（四）結(jié)石成分分析將取出的結(jié)石進(jìn)行成分分析，了解結(jié)石的成分，為患者制定個(gè)性化的預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方案提供依據(jù)。如尿酸結(jié)石患者應(yīng)避免高嘌呤飲食，草酸鈣結(jié)石患者應(yīng)限制草酸和鈣的攝入等。七、并發(fā)癥的防治（一）出血1.原因：出血是PCNL最常見的并發(fā)癥之一，主要原因包括穿刺損傷腎臟血管、通道擴(kuò)張時(shí)損傷周圍組織、結(jié)石取出過程中損傷集合系統(tǒng)等。2.防治措施：對(duì)于少量出血，可通過臥床休息、使用止血藥物、夾閉腎造瘺管等方法進(jìn)行處理；對(duì)于出血較嚴(yán)重的情況，可采用球囊導(dǎo)管壓迫止血、血管介入栓塞等方法。如經(jīng)保守治療無效，出血持續(xù)不止，可能需要行腎切除術(shù)，但這種情況較為罕見。（二）感染1.原因：感染的原因主要包括術(shù)前尿路感染未控制、手術(shù)中細(xì)菌污染、術(shù)后尿液引流不暢等。2.防治措施：術(shù)前應(yīng)積極控制尿路感染，手術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，術(shù)后保持腎造瘺管和輸尿管支架管通暢，合理使用抗生素。對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等感染癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素的使用。（三）周圍臟器損傷1.原因：主要包括損傷胸膜、腸管、肝、脾等周圍臟器，多由于穿刺位置不當(dāng)或手術(shù)操作不當(dāng)引起。2.防治措施：術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估腎臟的解剖位置，選擇合適的穿刺點(diǎn)和穿刺路徑。手術(shù)中要嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操作，避免損傷周圍臟器。如發(fā)生周圍臟器損傷，應(yīng)根據(jù)損傷的程度采取相應(yīng)的治療措施，如保守治療、手術(shù)修復(fù)等。（四）尿外滲1.原因：尿外滲主要是由于腎集合系統(tǒng)損傷、輸尿管梗阻、腎造瘺管堵塞等原因引起。2.防治措施：保持腎造瘺管和輸尿管支架管通暢，及時(shí)處理輸尿管梗阻。對(duì)于少量尿外滲，可通過保守治療，如臥床休息、抗感染治療等使其自行吸收；對(duì)于大量尿外滲或伴有嚴(yán)重感染的患者，可能需要重新放置腎造瘺管或進(jìn)行手術(shù)修復(fù)。（五）結(jié)石殘留1.原因：結(jié)石殘留的原因主要包括結(jié)石分布廣泛、腎盞解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)視野不清等。2.防治措施：對(duì)于結(jié)石殘留較小的患者，可采用ESWL、藥物排石等方法促進(jìn)結(jié)石排出；對(duì)于結(jié)石殘留較大的患者，可考慮二期PCNL或其他手術(shù)方法進(jìn)行處理。八、隨訪（一）隨訪時(shí)間術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行定期隨訪，以后每年隨訪一次。（二）隨訪內(nèi)