肺血栓栓塞癥的診斷和治療肺血栓栓塞癥（PTE）是肺栓塞最常見的類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支引發(fā)的病理生理過(guò)程，常與深靜脈血栓形成（DVT）共同構(gòu)成靜脈血栓栓塞癥（VTE）。作為全球第三大常見心血管急癥，其早期診斷與規(guī)范治療對(duì)降低死亡率（未治療時(shí)約30%，規(guī)范治療可降至8%以下）、改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有關(guān)鍵意義。一、診斷方法1.臨床表現(xiàn)評(píng)估肺血栓栓塞癥的臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，易與其他心肺疾病混淆。典型癥狀包括：①突發(fā)性呼吸困難（占80%-90%），以活動(dòng)后加重為特征；②胸痛（約70%），多為胸膜性疼痛，大面積栓塞時(shí)可出現(xiàn)類似心絞痛的胸骨后疼痛；③咯血（約30%），通常為少量鮮血，提示肺梗死；④暈厥（約10%），多見于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?。部分患者可僅表現(xiàn)為不明原因的呼吸頻率增快（>20次/分）、心率加快（>100次/分）或血壓下降。需注意，約20%的患者無(wú)典型癥狀，尤其是合并慢性心肺疾病者，易漏診。2.輔助檢查體系（1）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：D-二聚體（交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物）檢測(cè)是重要初篩手段，敏感性高達(dá)90%以上，但特異性較低（約40%）。當(dāng)D-二聚體<500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時(shí)，可基本排除急性肺血栓栓塞癥；若升高需結(jié)合臨床概率進(jìn)一步判斷（如術(shù)后、感染等情況可導(dǎo)致假陽(yáng)性）。動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示低氧血癥（PaO?<80mmHg）、低碳酸血癥（PaCO?<35mmHg）及肺泡-動(dòng)脈氧分壓差增大。（2）影像學(xué)檢查：CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）是目前確診的首選方法，可清晰顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的位置、形態(tài)及管腔阻塞程度，敏感性和特異性均>90%。超聲心動(dòng)圖雖不能直接顯示肺動(dòng)脈血栓，但可評(píng)估右心功能（如右心室擴(kuò)大、室間隔左移）及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者的床旁快速評(píng)估具有重要價(jià)值。核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）適用于CTPA禁忌（如對(duì)比劑過(guò)敏）患者，典型表現(xiàn)為通氣正常但灌注缺損不匹配。（3）深靜脈血栓篩查：約70%-90%的肺血栓栓塞癥患者合并DVT，以下肢深靜脈超聲（敏感性約90%）為首選篩查方法，可發(fā)現(xiàn)股靜脈、腘靜脈等近端血栓；對(duì)高度懷疑但超聲陰性者，可行CT靜脈造影或磁共振靜脈成像進(jìn)一步確認(rèn)。3.診斷流程規(guī)范臨床采用“三步驟”診斷策略：首先通過(guò)臨床概率評(píng)估工具（如Wells評(píng)分）判斷患者屬于低、中、高概率人群。Wells評(píng)分≥4分為高概率，需直接行CTPA；2-3分為中概率，需結(jié)合D-二聚體檢測(cè)（陽(yáng)性則CTPA，陰性則排除）；≤1分為低概率，D-二聚體陰性即可排除。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（如低血壓、休克）的高?；颊?，應(yīng)優(yōu)先行床旁超聲心動(dòng)圖評(píng)估右心功能，若提示急性右心負(fù)荷增加，可直接啟動(dòng)溶栓治療，后續(xù)完善CTPA確認(rèn)。二、治療策略1.抗凝治療（基礎(chǔ)治療）抗凝是肺血栓栓塞癥的核心治療，通過(guò)抑制血栓擴(kuò)展和復(fù)發(fā)，促進(jìn)內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)溶解血栓。（1）初始抗凝：首選胃腸外抗凝藥物，低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）。低分子肝素按體重調(diào)整劑量（如依諾肝素1mg/kg，每12小時(shí)1次），無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）；普通肝素需持續(xù)靜脈輸注并監(jiān)測(cè)APTT（維持在正常對(duì)照的1.5-2.5倍），適用于腎功能不全（肌酐清除率<30ml/min）患者。（2）長(zhǎng)期抗凝：初始抗凝后需過(guò)渡至口服抗凝藥。維生素K拮抗劑（華法林）需與胃腸外抗凝重疊使用至少5天，直至國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）連續(xù)2天達(dá)2.0-3.0，療程根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整：首次特發(fā)性VTE患者抗凝3-6個(gè)月；合并腫瘤或持續(xù)危險(xiǎn)因素（如長(zhǎng)期制動(dòng)）者需延長(zhǎng)至12個(gè)月以上甚至終身。新型口服抗凝藥（NOACs）如達(dá)比加群（直接凝血酶抑制劑）、利伐沙班（Xa因子抑制劑）因無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)且出血風(fēng)險(xiǎn)較低，已成為首選，推薦用于非腫瘤患者，療程同華法林。2.溶栓治療（關(guān)鍵救命措施）溶栓適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危患者（如收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg持續(xù)15分鐘以上），可快速溶解血栓，降低右心負(fù)荷。（1）適應(yīng)癥與禁忌癥：絕對(duì)禁忌癥包括活動(dòng)性出血、近3個(gè)月內(nèi)的腦卒中或顱內(nèi)出血；相對(duì)禁忌癥包括近期大手術(shù)、嚴(yán)重未控制的高血壓（>180/110mmHg）、血小板減少（<100×10?/L）等。對(duì)中?；颊撸ㄑ鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定但右心功能不全或心肌損傷標(biāo)志物升高），需個(gè)體化評(píng)估溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)。（2）藥物與方案：常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），推薦劑量為50-100mg持續(xù)靜脈輸注2小時(shí)；尿激酶（UK）劑量為4400IU/kg靜脈負(fù)荷，隨后2200IU/(kg·h)持續(xù)12小時(shí)。溶栓后需繼續(xù)抗凝治療，注意監(jiān)測(cè)出血并發(fā)癥（如穿刺點(diǎn)出血、消化道出血），嚴(yán)重出血時(shí)可給予抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）或新鮮冰凍血漿。3.其他治療方式（1）導(dǎo)管介入治療：對(duì)溶栓禁忌或溶栓失敗的高?；颊?，可采用導(dǎo)管碎栓、吸栓術(shù)，通過(guò)機(jī)械手段清除血栓，快速改善血流動(dòng)力學(xué)。（2）手術(shù)取栓：適用于經(jīng)溶栓和介入治療無(wú)效、血栓位于主肺動(dòng)脈或左右肺動(dòng)脈分叉處的患者，需在體外循環(huán)下進(jìn)行，圍手術(shù)期死亡率約5%-15%，需嚴(yán)格評(píng)估。（3）腔靜脈濾器：用于預(yù)防下肢DVT脫落導(dǎo)致的肺栓塞復(fù)發(fā)，適用于抗凝禁忌、充分抗凝仍復(fù)發(fā)VTE或高危DVT（如漂浮血栓）患者。但長(zhǎng)期放置可能增加DVT復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建議在風(fēng)險(xiǎn)期（如術(shù)后1-3個(gè)月）后取出。4.并發(fā)癥管理與長(zhǎng)期隨訪急性期需密切監(jiān)測(cè)生命體征（血壓、心率、血氧飽和度）及右心功能（超聲心動(dòng)圖），糾正低氧血癥（鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，必要時(shí)機(jī)械通氣），維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（補(bǔ)液或血管活性藥物）。長(zhǎng)期隨訪重點(diǎn)包括：①抗凝治療的依從性與安全性（定期監(jiān)測(cè)INR或肝腎功能）；②VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如D-二聚體持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加）；③慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）篩查（約3.8%患者2年內(nèi)進(jìn)展為此癥，表現(xiàn)為活動(dòng)后呼吸困難加重，需定期行超聲心動(dòng)圖或右心導(dǎo)管檢查）。肺血