生命體征測量技術(shù)

測量的意義

體溫的測量脈搏的測量呼吸的測量四一二三主要內(nèi)容血壓的測量操作標準解讀五六生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱。護理人員通過觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生做出正確的診斷，并為預防、診斷、治療、護理提供依據(jù)。

是護士一定要掌握的基本技能。一、測量的意義二、體溫的測量

體溫：也稱體核溫度，是人體內(nèi)部的溫度，是人體在新陳代謝和骨骼肌的運動過程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。水銀體溫計部位正常范圍（℃）腋窩36.0～37.0口腔36.3～37.2直腸36.5～37.7

二、體溫的測量低熱：37.5～37.9℃中等度熱：38.0～38.9℃高熱：39.0～40.9℃超高熱：41℃以上當體溫低于35℃時稱為體溫不升發(fā)熱體溫過低二、體溫的測量二、體溫的測量準備護士：核對，選擇部位用物：檢查體溫計，擦干，至35℃以下向病人解釋：目的和方法測試A、口溫：口表水銀端放熱窩→閉口→3分鐘取出B、腋溫：擦干腋下→水銀端置腋深處→夾緊10分鐘取出C、肛溫：露出臀部→潤肛表→水銀端插入直腸（3—4cm）→3分鐘取出→擦拭肛門讀數(shù)擦凈體溫表→讀數(shù)→記錄→甩水銀→恢復體位處置清點數(shù)目→清潔、消毒閉口勿咬舌下熱窩時間：3-5分鐘二、體溫的測量—口溫先擦干腋窩，再放體溫計水銀端置腋窩屈臂過胸夾緊時間：10分鐘二、體溫的測量—腋溫

時間：3分鐘適用：嬰幼兒、昏迷潤滑，將肛表水銀端插入3-4cm，手扶二、體溫的測量—肛溫注意事項1、嬰幼兒、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難者特殊患者不宜測口溫，測體溫時應當守侯身旁。2、有影響因素時，推遲30分鐘測量。3、體溫和病情不符，復測體溫。4、極度消瘦的患者不宜測腋溫。5、如不慎咬破汞溫度計，應及時處理，并盡快清理口腔內(nèi)殘渣，并口服蛋清、牛奶，延緩汞的吸收。二、體溫的測量三、脈搏的測量脈搏：隨著心臟節(jié)律性的收縮和舒張，動脈血管壁相應的出現(xiàn)擴張和回縮的搏動，在表淺動脈上可摸到動脈搏動。正常脈搏成人：60～100次/分,

兒童比成人快，與呼吸的比例約為4:1～5:1。脈律規(guī)則，每搏強弱相等，柔軟、有彈性頻率異常節(jié)律異常脈搏強弱速脈：成人脈率每分鐘超過100次/分緩脈：成人脈率每分鐘少于60次/分洪脈、絲脈間歇脈（早搏）、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀三、脈搏的測量脈搏短絀：多見于房顫病人，在同一單位時間內(nèi)脈率少于心率，脈搏細數(shù)，強弱不等，快慢不一，聽診心率完全不規(guī)則。三、脈搏的測量護士的示指、中指、無名指放于測量脈搏的部位上正常脈搏測30秒脈搏短絀兩名護士同時測量：一人聽心率,一人測脈率,測1分鐘三、脈搏的測量測量部位注意事項1、不可用拇指診脈2、為偏癱病人診脈，應選擇健側(cè)肢體3、如脈搏細弱而觸摸不清，可用聽診器測心率1分鐘4、病人若有劇烈活動應該休息20分鐘后測量5、要連續(xù)動態(tài)觀察三、脈搏的測量呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換，氣體排出體外的過程稱呼氣，氣體進入肺的過程稱吸氣。

四、呼吸的測量正常成人呼吸為16～20次特點：節(jié)律規(guī)則、均勻無聲、不費力女性：胸式呼吸男性和兒童：腹式呼吸頻率異常節(jié)律異常深度異常音響異常呼吸困難四、呼吸的測量呼吸異常頻率異常：呼吸過快：頻率快而有規(guī)律>24次／分，高熱、缺氧、疼痛、體力勞動、甲亢呼吸過慢：頻率緩慢有規(guī)律，<12次／分，麻醉藥或鎮(zhèn)靜劑過量、顱腦病變四、呼吸的測量間斷呼吸潮式呼吸四、呼吸的測量節(jié)律異常呼吸淺快呼吸過度深度異常四、呼吸的測量1蟬鳴樣呼吸2鼾聲呼吸四、呼吸的測量音響異常：四、呼吸的測量.客觀上表現(xiàn)為呼吸費力呼吸困難主觀上感覺空氣不足測量方法四、呼吸的測量一二測量呼吸最好與測量脈搏同時進行，一般數(shù)病人胸腹起伏運動次數(shù)，也可把手放在病人的胸或腹部監(jiān)測。

對危重病人、呼吸微弱或者不易觀察時，可用少許棉絲置于鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)、計數(shù)一分鐘。四、呼吸的測量注意事項1、呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2、在患者安靜時測量呼吸。3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應測量一分鐘。血壓：在血管中流動著的血液對血管壁的側(cè)壓力。

五、血壓的測量血壓是最常用、最容易測量的生命體征之一，它反映了循環(huán)系統(tǒng)的功能狀態(tài)，血壓變化未及時發(fā)現(xiàn)，輕者可引起某臟器的功能障礙衰竭，如腦腎；嚴重能直接導致病人死亡。五、血壓的測量正常血壓：

收縮壓90～139mmHg舒張壓60～89mmHg脈壓差30～40mmHg異常血壓（一）高血壓

指未服抗高血壓藥的情況下，成人≥140mmHg／≥90mmHg（二）低血壓

指血壓低于正常范圍且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)≤90mmHg／≤60mmHg五、血壓的測量血壓計的構(gòu)造袖帶加壓氣球壓力活門玻璃管標尺水銀槽

血壓偏高

袖帶過窄袖帶過松手臂低于心臟袖帶氣體未放盡氣球球囊漏氣環(huán)境及精神因素血壓偏低

袖帶過寬袖帶過緊手臂高于心臟血壓計水銀足五、血壓的測量引起誤差的因素準備測量測畢護士：衣帽整齊用物：攜至床旁病人：休息、體位暴露→臂→伸肘，掌心向上→放置血壓計→纏帶→聽診器置肘窩搏動處→開水銀槽開關(guān)→關(guān)閉氣囊開關(guān)→注氣→放氣聽音→解袖帶→關(guān)水銀槽開關(guān)記錄，整理測量血壓的步驟

打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)

驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地置于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以能插入一指為宜聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失再升高20--30mmHg

緩慢放氣速度以水銀柱每秒下降4mmHg為宜。

當聽診器中出現(xiàn)第一聲搏動聲，此時水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當搏動聲突然變?nèi)趸蛳?，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓。測量結(jié)束，排盡袖帶內(nèi)余氣，整理后放入盒內(nèi)；血壓計盒蓋右傾45°，使水銀全部流回槽內(nèi)，關(guān)閉開關(guān)，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置注意事項1.測量部位的手臂（肱動脈）與心臟在同一水平面。坐位時平第四肋間；臥位時平腋中線；測量者視線與血壓計刻度平行。

2.聽不清或異常應復測,充氣不可過猛、過高，防止水銀外溢；放氣不可過快過慢，以免讀值誤差。

3.需密切觀察血壓者做到“四定”

定時間定部位定體位定血壓計五、血壓的測量五、血壓的測量注意事項4、偏癱病人應在健側(cè)手臂上測量血壓。

5、血壓計要定期檢查保持準確性,防止水銀不足造成誤差。用后要平放,不可倒置,關(guān)閉水銀槽開關(guān)時，將血壓計盒蓋向右傾斜45°，使水銀回流入水銀槽內(nèi)，袖帶氣放盡平卷放入盒內(nèi),要輕關(guān)避免玻璃管壓碎。六、操作標準解讀項目質(zhì)量標準備注目的（5分）1、判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常（1分）

2、動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸變化（1分）

3、護理人員通過觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，協(xié)助醫(yī)生做出正確的診斷，并為預防、診斷、治療、護理提供依據(jù)（3分）口述準備（10分）1、衣帽整潔，規(guī)范洗手，戴口罩（2分）

2、用物準備齊全（8分）用物缺1項扣1分評估（5分）1、評估體溫計的質(zhì)量及種類，根據(jù)病情需要選擇合適的測體溫方法（2分）

2、評估患者的體溫、脈搏、呼吸是否異常（2分）

3、向病人解釋（1分）（1）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測量體溫，請您配合一下，好嗎？請您夾緊體溫計，好嗎？請您張開嘴！好的，閉口，用鼻呼吸，不要咬體溫計！體溫已經(jīng)測量完畢，謝謝您的配合（2）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測量脈搏，請您配合一下，好嗎？脈搏已經(jīng)測量完畢，謝謝您的配合（3）xx（尊稱）：您好，現(xiàn)在給您測量呼吸頻率，請您配合一下，好嗎？呼吸頻率已經(jīng)測量完畢，謝謝您的配合口述體溫、脈搏、呼吸測量操作評分標準操作（70分）1、體溫（T）（1）備齊用物，將已消毒的體溫計用紗布拭干，并檢查是否已甩至35℃以下，放入測溫盤內(nèi)，清點數(shù)量（5分）（2）向患者說明測體溫的方法（根據(jù)病情需要選擇測量方法）（5分）1）腋下測量法①核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（5分）②解開患者衣扣，有汗時用毛巾擦干其腋下（5分）③將體溫計水銀端放于患者腋窩深處，貼近皮膚（7分）④讓患者曲臂過胸夾緊體溫計（5分）⑤10min后取出（5分）⑥將體溫計擦凈，讀數(shù)，記錄（7分）2）口腔測量法①核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（5分）②將口表水銀端斜放于患者舌下（5分）③囑患者閉口，用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計（10分）④3min后取出（7分）⑤擦凈，讀數(shù)，記錄（7分）3）直腸測量法①核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作。必要時用屏風遮擋患者（5分）②使患者側(cè)臥、俯臥、屈膝仰臥位，暴露臀部（5分）③用2%肥皂液或石蠟油潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm，嬰兒1.25cm，幼兒2.5cm（5分）④3min后取出（2分）⑤擦凈肛表（2分）⑥用衛(wèi)生紙擦凈患者肛門，協(xié)助其臥于舒適位置（5分）⑦讀數(shù)，記錄（5分）⑧甩下體溫計的水銀至35℃以下，放入盛有消毒液的容器內(nèi)（53種測量體溫法均需邊操作邊口述操作（70分）

2、脈搏（P，以橈動脈為例）（1）核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（3分）（2）患者取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置（2分）（3）將食指、中指、無名指的指端按在橈動脈上，壓力適中，以能清楚測得脈搏波動為宜（2分）（4）正常脈搏測0.5min，乘以2，即為每分鐘脈搏數(shù)；異常脈搏應測1min；脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1min（4分）（5）記錄每分鐘脈搏數(shù)（2分）

3、呼吸（R）

（1）核對、解釋、詢問、觀察，以便確定患者，取得合作（2分）（2）將手仍按在患者手腕上（2分）（3）觀察患者胸部或腹部起伏（一起一伏為一次呼吸）（2分）（4）計數(shù)1min(2分）（5）記錄每分鐘呼吸數(shù)（2分）（6）安置好患者，整理用物。正確繪制體溫、脈搏、呼吸于體溫單上（3分）3種測量體溫法均需邊操作邊口述標準（5分）1、體溫計測試合格，消毒符合要求，體溫表甩至35℃以下（1分）

2、視病情需要選擇合適的測量方法（1分）

3、患者臥位舒適防止疲勞，切脈方法準確（1分）

4、能正確判斷異常呼吸、異常脈搏及異常體溫（1分）

5、記錄準確，體溫計無破損、無遺失（0.5分）

6、從備齊用物到正確繪制T、P、R于體溫單上，全程15min（0.5分）超過30s扣1分注意事項（5分）1、測體溫前后，清點體溫計數(shù)量，檢查體溫計有無破損（0.3分）

2、定期檢查體溫計的準確性（0.3分）

3、測口溫禁忌癥：嬰幼兒、精神異常者、昏迷患者、口腔疾患者、口鼻手術(shù)者、張口呼吸的患者等。進食或面頰部冷熱敷者，應間隔30min后再測體溫（0.3分）

4、測肛溫禁忌癥：腹瀉及直腸、肛門手術(shù)者、心肌梗死患者（0.3分）

5、測腋溫禁忌癥：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)或有炎癥者；腋下出汗較多者；肩關(guān)節(jié)受傷或消瘦夾不緊體溫計者（0.3分）

6、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不符合時，可在床旁監(jiān)督測量，必要時作口溫、肛溫對照（0.3分）

7、測口溫不慎咬破體溫計而吞下水銀時可立即口服大量蛋白水或牛奶。在不影響病情的情況下，給服大量韭菜等粗纖維食物（0.3分）

8、體溫計不能放在高于42℃的熱水中清洗消毒，避免爆裂（0.3分）

9、測脈率時，患者如有劇烈活動，應先休息20min再測（0.3分）

10、不可用拇指診脈，因拇指小動脈易與患者的脈搏相混淆（0.3分）

11、如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，應有兩人同時測，一人測脈搏，一人聽心率，以心率/脈搏/分形式記錄（0.5分）

12、數(shù)呼吸時不應引起患者注意（0.5分）

13、腋窩用冰袋或熱水袋者，應撤去冰袋或熱水袋30min后再測腋窩（1分）口述總分100分

血壓測量技術(shù)（一）目的：1、測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況；2、監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）指導患者：1、告知患者測血壓時的注意事項；2、根據(jù)患者實際情況，可以指導患者或者家屬學會正確測量血壓的方法。（三）注意事項：1、保持測量者視線與血壓計刻度平行；2、長期觀察血壓的患者，做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計；3、按照要求選擇合適袖帶；4、若衣袖過緊或太多時，應當脫掉衣服，以免影響測量結(jié)果。項目評分標準及細則分值扣分原因得分準備質(zhì)量10分1、衣帽整齊、規(guī)范洗手、戴口罩；（少一項扣1分）2、用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆；、用物：血壓計、聽診器、記錄本、筆；（少一種扣1分）3、檢查血壓計的玻璃管有無裂損、水銀有無漏出、加壓氣球、橡膠管有無老化、漏氣、聽診器是否完好等；（未做不得分）334

血壓測量技術(shù)操作評分標準操作流程質(zhì)量70分1、攜用物至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明目的、方法、注意事項。評估患者情緒及病情，囑其安靜；（少一項扣0.5分）2、患者取坐位或仰臥位，協(xié)助患者脫去測量側(cè)衣袖，或?qū)⒁滦渚碇良绮?，露出臂部，手掌向上，肘部伸直；（不符合要求?分）3、打開血壓計，保持血壓計“零”點，患者手臂位置（