2025韓國(guó)指南：間質(zhì)性肺病的診斷和治療—結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病解讀精準(zhǔn)診療，守護(hù)呼吸健康目錄第一章第二章第三章指南概述與背景診斷流程與方法診斷輔助技術(shù)目錄第四章第五章第六章治療原則與策略個(gè)體化治療實(shí)施指南建議與隨訪管理指南概述與背景1.CTD-ILD的定義和主要類型結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾?。篊TD-ILD是由自身免疫性結(jié)締組織?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、皮肌炎等）引發(fā)的肺部間質(zhì)炎癥或纖維化的一類疾病，屬于已知原因的間質(zhì)性肺病中較常見(jiàn)的類型。主要結(jié)締組織病類型：包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、混合性結(jié)締組織病、特發(fā)性炎性肌病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡，這些疾病均可累及肺部，導(dǎo)致間質(zhì)性肺病的發(fā)生。病理生理機(jī)制：肺和胸膜富含膠原和血管等結(jié)締組織，因此結(jié)締組織病易損傷呼吸系統(tǒng)，早期表現(xiàn)為炎癥，晚期可發(fā)展為廣泛纖維化，嚴(yán)重影響肺功能。臨床表現(xiàn)多樣CTD-ILD的癥狀包括進(jìn)行性呼吸困難、干咳、乏力等，但不同結(jié)締組織病類型導(dǎo)致的ILD表現(xiàn)差異較大，增加了診斷難度。血清學(xué)標(biāo)志物復(fù)雜自身抗體（如抗Scl-70、抗Jo-1、抗Ro-52等）的檢測(cè)對(duì)明確病因至關(guān)重要，但抗體譜的多樣性和交叉反應(yīng)可能導(dǎo)致結(jié)果解讀困難。影像學(xué)異質(zhì)性高分辨率CT（HRCT）可顯示磨玻璃影、網(wǎng)格影或蜂窩肺等不同表現(xiàn)，但早期與晚期病變的影像特征可能重疊，需結(jié)合臨床綜合判斷。預(yù)后差異顯著部分患者病情穩(wěn)定，而部分可能快速進(jìn)展為肺纖維化或呼吸衰竭，需個(gè)體化評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并制定治療策略。異質(zhì)性及臨床挑戰(zhàn)肺部受累與危及生命的并發(fā)癥CTD-ILD患者可能因感染（如耶氏肺孢子菌、CMV）或疾病活動(dòng)導(dǎo)致急性呼吸衰竭，需緊急干預(yù)（如糖皮質(zhì)激素沖擊治療）。急性加重風(fēng)險(xiǎn)晚期纖維化可導(dǎo)致彌散功能嚴(yán)重下降，出現(xiàn)低氧血癥，需長(zhǎng)期氧療或呼吸康復(fù)支持。肺功能不可逆損傷部分結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性硬化癥）可能同時(shí)合并肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步加重心肺負(fù)擔(dān)，需多學(xué)科協(xié)作管理。多系統(tǒng)受累疊加診斷流程與方法2.系統(tǒng)性癥狀篩查需詳細(xì)詢問(wèn)結(jié)締組織?。–TD）相關(guān)癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、晨僵、雷諾現(xiàn)象、皮疹、口干/眼干（干燥綜合征表現(xiàn)），以及肌肉無(wú)力（肌炎可能）。特別注意癥狀出現(xiàn)的時(shí)間順序和進(jìn)展特征。呼吸系統(tǒng)癥狀評(píng)估重點(diǎn)記錄持續(xù)性干咳、活動(dòng)后呼吸困難、胸痛等表現(xiàn)，并量化癥狀嚴(yán)重程度（如mMRC評(píng)分）。需鑒別感染、藥物性肺損傷等非CTD-ILD病因。體格檢查要點(diǎn)聽(tīng)診雙肺底Velcro啰音（特異性達(dá)80%以上），檢查杵狀指、皮膚硬化（系統(tǒng)性硬化癥）、關(guān)節(jié)腫脹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）及甲襞毛細(xì)血管異常（早期CTD標(biāo)志）。臨床評(píng)估：病史采集與體格檢查基礎(chǔ)抗體譜：抗核抗體（ANA）作為初篩，高滴度（>1:320）提示CTD可能；類風(fēng)濕因子（RF）和抗CCP抗體用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD（RA-ILD）診斷，抗CCP抗體陽(yáng)性者肺纖維化風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍。特異性抗體檢測(cè)：抗Scl-70抗體（系統(tǒng)性硬化癥-ILD特異性標(biāo)志，陽(yáng)性者肺纖維化進(jìn)展快）；抗Jo-1抗體（抗合成酶綜合征相關(guān)ILD，常合并肌炎和機(jī)化性肺炎）；抗MDA5抗體（亞洲人群皮肌炎-ILD快速進(jìn)展型預(yù)測(cè)指標(biāo)）。擴(kuò)展抗體組合：抗Ro/SSA和抗La/SSB抗體（干燥綜合征）；抗dsDNA抗體（SLE-ILD）；抗PM-Scl抗體（多發(fā)性肌炎/系統(tǒng)性硬化癥重疊綜合征）。生物標(biāo)志物補(bǔ)充：血清KL-6（Ⅱ型肺泡上皮損傷標(biāo)志，>500U/mL提示ILD活動(dòng)性）；SP-D（肺泡表面蛋白，與HRCT纖維化程度相關(guān)）。血清學(xué)檢查：自身抗體檢測(cè)影像學(xué)檢查：HRCT的關(guān)鍵作用典型征象識(shí)別：網(wǎng)格影（纖維化早期）、磨玻璃影（活動(dòng)性炎癥）、蜂窩肺（終末期改變）；胸膜下分布為主（UIP型）或隨機(jī)分布（NSIP型）。系統(tǒng)性硬化癥-ILD常見(jiàn)下葉對(duì)稱性網(wǎng)格影，皮肌炎-ILD多表現(xiàn)為隨機(jī)分布的磨玻璃影伴實(shí)變。動(dòng)態(tài)隨訪策略：基線HRCT后每6-12個(gè)月復(fù)查，對(duì)比纖維化進(jìn)展（牽拉性支氣管擴(kuò)張/蜂窩肺新增）；快速進(jìn)展型需縮短至3個(gè)月（尤其抗MDA5陽(yáng)性患者）。AI輔助分析：人工智能紋理分析可量化肺纖維化范圍（如>20%提示預(yù)后不良），并早期識(shí)別細(xì)微變化（如磨玻璃影向網(wǎng)格影轉(zhuǎn)化）。診斷輔助技術(shù)3.肺活量測(cè)定：通過(guò)測(cè)量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）評(píng)估限制性通氣功能障礙，典型表現(xiàn)為FVC下降且FEV1/FVC比值正?；蛏摺浬⒐δ軝z測(cè)（DLCO）：采用一氧化碳彌散量測(cè)定評(píng)估肺泡-毛細(xì)血管膜氣體交換效率，結(jié)締組織病相關(guān)間質(zhì)性肺疾病常表現(xiàn)為DLCO顯著降低。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：綜合評(píng)估運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的通氣和彌散功能異常，有助于早期發(fā)現(xiàn)潛在肺功能損害及鑒別勞力性呼吸困難病因。010203肺功能測(cè)試：通氣與彌散功能評(píng)估支氣管肺泡灌洗與活檢應(yīng)用通過(guò)支氣管肺泡灌洗液（BALF）的細(xì)胞分類計(jì)數(shù)（如淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例），輔助鑒別感染、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）或?qū)こＰ烷g質(zhì)性肺炎（UIP）等病理類型。細(xì)胞成分分析灌洗液可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、PCR檢測(cè)（如結(jié)核分枝桿菌、真菌），排除感染性病因，尤其在免疫抑制患者中至關(guān)重要。微生物檢測(cè)經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）或外科肺活檢（SLB）獲取組織樣本，明確纖維化模式（如蜂窩狀改變）及炎癥程度，為治療策略提供金標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)。組織病理學(xué)確診臨床與影像學(xué)整合由呼吸科、風(fēng)濕免疫科和放射科專家共同評(píng)估臨床癥狀與高分辨率CT表現(xiàn)，提高診斷準(zhǔn)確性。通過(guò)胸外科或介入科進(jìn)行肺活檢，由病理學(xué)家結(jié)合組織學(xué)特征與臨床數(shù)據(jù)明確分型。制定個(gè)體化隨訪計(jì)劃，定期評(píng)估肺功能變化及治療反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整診斷結(jié)論和治療方案。病理學(xué)確認(rèn)動(dòng)態(tài)隨訪機(jī)制多學(xué)科團(tuán)隊(duì)診斷策略治療原則與策略4.多學(xué)科管理方法的重要性風(fēng)濕免疫科與呼吸科協(xié)作：確保結(jié)締組織?。–TD）與間質(zhì)性肺病（ILD）的同步評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案。影像學(xué)與病理學(xué)聯(lián)合診斷：通過(guò)高分辨率CT（HRCT）和肺活檢的綜合分析，提高疾病分型和預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性?？祻?fù)與心理支持團(tuán)隊(duì)介入：整合物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師及心理咨詢師，改善患者生活質(zhì)量并緩解疾病相關(guān)焦慮。個(gè)體化用藥方案根據(jù)患者病情活動(dòng)度、肺功能損害程度及合并癥，選擇甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑，聯(lián)合低至中劑量類固醇。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整定期評(píng)估肺高分辨率CT（HRCT）和肺功能指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，避免過(guò)度免疫抑制導(dǎo)致的感染風(fēng)險(xiǎn)。類固醇減量策略初始治療采用潑尼松（0.5-1mg/kg/d），4-8周后逐步減量至維持劑量（≤10mg/d），以減少長(zhǎng)期使用引起的骨質(zhì)疏松和代謝異常。免疫抑制劑和類固醇治療個(gè)體化聯(lián)合用藥：根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病活動(dòng)度（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮?。┱{(diào)整免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、霉酚酸酯）與抗纖維化藥物的聯(lián)用方案，定期評(píng)估肺功能及影像學(xué)進(jìn)展。尼達(dá)尼布（Nintedanib）：適用于輕至中度肺功能受損患者，通過(guò)抑制多種酪氨酸激酶受體延緩肺纖維化進(jìn)程，需監(jiān)測(cè)肝功能異常和胃腸道不良反應(yīng)。吡非尼酮（Pirfenidone）：針對(duì)特發(fā)性肺纖維化及部分結(jié)締組織病相關(guān)ILD，通過(guò)調(diào)節(jié)TGF-β通路抑制纖維化，需注意光敏感性和食欲減退等副作用?？估w維化藥物選擇與應(yīng)用個(gè)體化治療實(shí)施5.系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)ILD：優(yōu)先考慮免疫調(diào)節(jié)治療（如霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺），結(jié)合肺功能監(jiān)測(cè)，早期干預(yù)以延緩纖維化進(jìn)展。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD：根據(jù)肺部病變活動(dòng)性選擇方案，活動(dòng)性炎癥采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合DMARDs（如甲氨蝶呤），纖維化為主則側(cè)重抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布）。干燥綜合征相關(guān)ILD：針對(duì)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）傾向使用低劑量免疫抑制劑（如硫唑嘌呤），合并肺纖維化時(shí)需評(píng)估抗纖維化藥物聯(lián)合治療的必要性。基于CTD類型和肺部程度的方案定制010203急性加重期管理：采用高劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療（如甲潑尼龍500-1000mg/日，連用3天），聯(lián)合免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺）控制炎癥反應(yīng)，必要時(shí)考慮血漿置換或生物制劑。疾病進(jìn)展期干預(yù)：針對(duì)肺功能持續(xù)下降患者，啟動(dòng)抗纖維化藥物（如尼達(dá)尼布或吡非尼酮），并定期評(píng)估治療反應(yīng)（每3個(gè)月復(fù)查HRCT和肺功能）。并發(fā)癥預(yù)防與支持治療：加強(qiáng)氧療管理維持SpO?≥90%，預(yù)防機(jī)會(huì)性感染（如卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎的復(fù)方新諾明prophylaxis），同步開(kāi)展肺康復(fù)訓(xùn)練改善生活質(zhì)量。急性期與進(jìn)展期處理輔助治療：吸氧與康復(fù)訓(xùn)練適用于靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）≤55mmHg或血氧飽和度（SpO?）≤88%的患者，可改善組織缺氧并降低肺動(dòng)脈高壓風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期氧療（LTOT）包括呼吸肌鍛煉、有氧運(yùn)動(dòng)和耐力訓(xùn)練，旨在提升患者運(yùn)動(dòng)耐量，減少呼吸困難癥狀，改善生活質(zhì)量。肺康復(fù)訓(xùn)練針對(duì)合并高碳酸血癥或夜間低氧血癥的患者，可輔助改善通氣功能，減少急性加重風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）指南建議與隨訪管理6.PICO分析驅(qū)動(dòng)的治療建議免疫抑制劑的選擇與劑量調(diào)整：基于PICO分析結(jié)果，推薦針對(duì)不同結(jié)締組織病類型（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥）個(gè)體化選用甲氨蝶呤、霉酚酸酯或環(huán)磷酰胺，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)藥物毒性。糖皮質(zhì)激素的階梯式應(yīng)用：依據(jù)疾病活動(dòng)度分層，初始治療采用中高劑量潑尼松（0.5-1mg/kg/d），后續(xù)根據(jù)肺功能改善情況逐步減量，避免長(zhǎng)期使用導(dǎo)致并發(fā)癥。生物制劑與靶向治療的循證支持：對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效者，建議參考PICO證據(jù)評(píng)估利妥昔單抗或托珠單抗的療效，重點(diǎn)關(guān)注肺纖維化進(jìn)展和感染風(fēng)險(xiǎn)平衡。定期肺功能評(píng)估：每3-6個(gè)月進(jìn)行肺功能檢查（包括DLCO和肺活量），監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展或治療反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)肺功能惡化跡象。影像學(xué)動(dòng)態(tài)追蹤：通過(guò)高分辨率CT（HRCT）每6-12個(gè)月復(fù)查，評(píng)估肺纖維化范圍、炎癥活動(dòng)度及并發(fā)癥（如肺氣腫或肺動(dòng)脈高壓）。癥狀與血清標(biāo)志物結(jié)合：密切跟蹤患者呼吸困難評(píng)分、咳嗽變化及血清KL-6、SP-D等生物標(biāo)志物，預(yù)警急性加重風(fēng)險(xiǎn)并調(diào)整免疫抑制劑方案。010203隨訪監(jiān)測(cè)與復(fù)發(fā)