2025AARC/PALISI臨床實踐指南：兒童重癥哮喘解讀兒童重癥哮喘的權(quán)威診療方案目錄第一章第二章第三章定義與診斷急性期藥物治療非藥物治療干預(yù)目錄第四章第五章第六章特殊情形管理長期控制策略指南實施與質(zhì)控定義與診斷1.治療抵抗性標(biāo)準(zhǔn)明確要求高劑量ICS聯(lián)合LABA/LAMA治療3個月仍存在頻繁急性發(fā)作（≥2次/年需全身激素干預(yù)），強(qiáng)調(diào)持續(xù)性氣流受限的客觀證據(jù)（如FEV1/FVC<0.8）作為核心診斷依據(jù)。炎癥表型分類新增嗜酸性粒細(xì)胞型/中性粒細(xì)胞型/寡細(xì)胞型分型標(biāo)準(zhǔn)，為生物靶向治療提供精準(zhǔn)化指導(dǎo)，不同炎癥表型對應(yīng)差異化的治療反應(yīng)和預(yù)后特征。排除性診斷條款必須系統(tǒng)排除12類mimics疾病，包括結(jié)構(gòu)性肺?。ㄖ夤軘U(kuò)張/空氣潴留）、聲帶功能障礙、胃食管反流等，通過胸部HRCT等影像學(xué)檢查完成鑒別。病理生理特征突出氣道重塑、慢性炎癥反應(yīng)和支氣管高反應(yīng)性三大核心機(jī)制，特別關(guān)注小氣道病變在重癥哮喘中的關(guān)鍵作用，需結(jié)合肺功能動態(tài)監(jiān)測評估病情進(jìn)展。01020304重癥哮喘定義更新診斷核心臨床指標(biāo)采用c-ACT兒童哮喘控制測試（<19分提示失控）聯(lián)合TRACK嬰幼兒哮喘篩查量表，夜間憋醒≥1次/周、短效β2激動劑日使用>3次構(gòu)成必備癥狀組合。癥狀評估體系將每周PEF晝夜變異率>13%或FEV1<60%預(yù)計值列為高危預(yù)警指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)肺功能動態(tài)監(jiān)測在疾病管理中的核心地位。肺功能預(yù)警閾值血清periostin+IL-5+骨膜蛋白聯(lián)合檢測可預(yù)測激素抵抗風(fēng)險，呼出氣一氧化氮(FeNO)>50ppb提示嗜酸型炎癥活動，指導(dǎo)個體化治療決策。生物標(biāo)志物組合影像學(xué)評估要求所有疑似病例需完成胸部HRCT排查結(jié)構(gòu)性改變，重點評估支氣管壁厚度、空氣潴留指數(shù)及馬賽克灌注征等特征性表現(xiàn)。痰細(xì)胞學(xué)分析通過誘導(dǎo)痰檢測區(qū)分炎癥表型，嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)>3%提示激素敏感性，中性粒細(xì)胞增高則可能與感染或非Th2型炎癥相關(guān)。變應(yīng)原檢測策略全面皮膚點刺試驗及血清特異性IgE檢測明確過敏原譜，結(jié)合環(huán)境暴露史評估過敏負(fù)荷對疾病嚴(yán)重度的影響。功能學(xué)鑒別手段支氣管激發(fā)試驗陽性支持哮喘診斷，而流速-容積曲線出現(xiàn)固定性阻塞需警惕其他氣道疾病，必要時行支氣管鏡檢查排除解剖異常。鑒別診斷流程急性期藥物治療2.要點三快速緩解支氣管痙攣短效β2受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇是急性期一線藥物，通過選擇性激活氣道平滑肌β2受體，可在5-10分鐘內(nèi)起效，迅速改善通氣功能，尤其適用于中重度發(fā)作患兒。要點一要點二給藥方式優(yōu)化霧化吸入可確保藥物直達(dá)氣道，沉積率高達(dá)10%-15%，優(yōu)于壓力定量吸入器（pMDI）聯(lián)合儲霧罐，尤其適用于呼吸窘迫或協(xié)調(diào)性差的低齡患兒。劑量個體化調(diào)整需根據(jù)患兒體重（0.15mg/kg/次，最大單次劑量5mg）及病情嚴(yán)重程度動態(tài)調(diào)整，每20分鐘可重復(fù)給藥1次，連續(xù)3次后評估療效，避免過量導(dǎo)致震顫或心動過速。要點三SABA優(yōu)先策略協(xié)同作用機(jī)制異丙托溴銨抑制乙酰膽堿對M3受體的激活，減輕迷走神經(jīng)介導(dǎo)的氣道收縮，與SABA聯(lián)用可使FEV1改善率提升20%-30%。給藥方案細(xì)化體重≤20kg患兒每次250μg，＞20kg每次500μg，間隔時間與SABA同步，霧化吸入需持續(xù)至癥狀緩解或藥物耗盡（約10-15分鐘）。特殊人群考量青光眼或尿潴留患兒慎用，需監(jiān)測口干、視力模糊等不良反應(yīng)，必要時調(diào)整劑量。聯(lián)合抗膽堿能藥物治療早期足量干預(yù)靜脈甲強(qiáng)龍（0.6-1mg/kg/次，q6h）或氫化可的松為首選，24小時內(nèi)癥狀控制后轉(zhuǎn)為口服潑尼松龍（1-2mg/kg/d），總療程3-5天，可縮短發(fā)作持續(xù)時間并預(yù)防復(fù)發(fā)。對于霧化吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）反應(yīng)不佳者，需在首劑SABA后1小時內(nèi)啟動全身激素，延遲使用可能導(dǎo)致病情惡化風(fēng)險增加2-3倍。全身激素應(yīng)用規(guī)范階梯化減量策略癥狀緩解后48小時內(nèi)開始減量，每24小時遞減25%-50%，避免驟停誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能抑制。長期反復(fù)發(fā)作患兒需評估激素依賴性，逐步過渡至生物制劑（如抗IgE單抗）或免疫調(diào)節(jié)治療，減少累積副作用。全身激素應(yīng)用規(guī)范特殊場景管理合并病毒感染患兒需加強(qiáng)監(jiān)測，激素可能延長病毒清除時間，但權(quán)衡利弊后仍建議按標(biāo)準(zhǔn)方案使用。營養(yǎng)支持與鈣劑補(bǔ)充：長期或頻繁使用激素的患兒需補(bǔ)充維生素D（400-800IU/d）及鈣劑（500-1000mg/d），預(yù)防骨質(zhì)疏松。全身激素應(yīng)用規(guī)范非藥物治療干預(yù)3.通氣模式選擇優(yōu)先采用壓力控制模式（PCV）或壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC），限制吸氣峰壓≤30cmH2O，避免動態(tài)過度充氣（DHI）導(dǎo)致的氣壓傷。設(shè)置潮氣量4-6ml/kg（理想體重），配合允許性高碳酸血癥（目標(biāo)pH7.25-7.30），減少內(nèi)源性PEEP（PEEPi）對循環(huán)的影響。初始頻率10-14次/分，延長呼氣時間（I:E比1:3-1:4），必要時可降低至8-10次/分以改善氣體陷閉。根據(jù)PEEPi水平設(shè)置外源性PEEP（通常為PEEPi的75%-85%），但需通過食管測壓或呼氣末阻斷法精準(zhǔn)評估。首選氯胺酮（0.5-1mg/kg負(fù)荷量）聯(lián)合右美托咪定持續(xù)輸注，保留自主呼吸同時降低氧耗。低潮氣量策略PEEP滴定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理呼吸頻率調(diào)控機(jī)械通氣個體化設(shè)置通過居家PEF/FEV1日間變異率監(jiān)測（≥20%提示失控），結(jié)合移動端傳輸實現(xiàn)數(shù)據(jù)實時分析。便攜式肺功能監(jiān)測基于AI算法識別夜間血氧波動（SpO2<90%持續(xù)5分鐘）或咳嗽頻率增加（>10次/小時）等惡化征兆。智能預(yù)警系統(tǒng)整合ACT評分、用藥記錄與環(huán)境觸發(fā)因素（如PM2.5>50μg/m3），生成個性化風(fēng)險熱力圖。多參數(shù)集成平臺支持視頻指導(dǎo)吸入技術(shù)（儲霧罐使用錯誤率降低37%）及急性發(fā)作分級處理預(yù)案推送。醫(yī)患互動模塊遠(yuǎn)程監(jiān)測技術(shù)應(yīng)用居家護(hù)理指導(dǎo)要點采用"搖-呼-吸-屏"四步法（pMDI）或儲霧罐輔助（<4歲兒童必須配合面罩），用藥后立即清水漱口。吸入裝置規(guī)范使用定期除螨（每周55℃熱水清洗床品）、避免寵物皮屑暴露（過敏患兒家庭禁養(yǎng)毛絨動物）。環(huán)境控制措施當(dāng)PEF降至個人最佳值60%時啟動SOS預(yù)案（布地奈德1mg+沙丁胺醇2.5mg霧化q20min×3次）。應(yīng)急處理流程特殊情形管理4.針對外周血EOS≥150/μL的患兒，優(yōu)先選擇抗IL-5/IL-5Rα生物制劑（如美泊利單抗），可顯著減少急性發(fā)作并改善肺功能，需定期監(jiān)測血清IL-5及骨膜蛋白水平以評估療效。對于痰中性粒細(xì)胞占比＞61%的患兒，推薦聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如阿奇霉素）治療，抑制氣道中性粒細(xì)胞炎癥，同時需警惕抗生素耐藥風(fēng)險并嚴(yán)格限制療程。缺乏明確炎癥標(biāo)志物的患兒，應(yīng)側(cè)重非藥物干預(yù)（如支氣管熱成形術(shù)）及共患病管理，生物制劑療效有限時需重新評估表型分類準(zhǔn)確性。嗜酸性粒細(xì)胞型管理中性粒細(xì)胞型干預(yù)寡細(xì)胞型個體化方案表型分類精準(zhǔn)管理01所有合并變應(yīng)性鼻炎的患兒需同步進(jìn)行鼻用糖皮質(zhì)激素治療，重度病例加用奧馬珠單抗可雙重調(diào)控上下氣道炎癥，降低鼻-支氣管反射誘發(fā)的哮喘發(fā)作。過敏性鼻炎協(xié)同治療02針對頻繁夜間癥狀患兒，質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）需足量使用至少12周，并聯(lián)合體位管理（抬高床頭30°），避免反流物刺激氣道。GERD（胃食管反流?。┛刂?3BMI＞95百分位的患兒需制定減重計劃，重點改善胰島素抵抗（如二甲雙胍輔助治療），肥胖可加劇Th17通路介導(dǎo)的氣道重塑。肥胖相關(guān)代謝調(diào)整04焦慮/抑郁篩查陽性的患兒應(yīng)納入認(rèn)知行為療法（CBT），應(yīng)激狀態(tài)可激活迷走神經(jīng)通路導(dǎo)致β2受體脫敏，影響支氣管擴(kuò)張劑響應(yīng)。心理行為障礙干預(yù)合并癥處理策略診斷工具優(yōu)化6個月-3歲患兒推薦采用TRACK量表聯(lián)合潮氣呼吸肺功能檢測，彌補(bǔ)無法配合常規(guī)肺功能檢查的局限，需注意FEV0.5替代FEV1的臨界值調(diào)整。生物制劑年齡限制奧馬珠單抗可用于≥6月齡IgE介導(dǎo)的患兒，而抗IL-5類藥物需≥6歲，嬰幼兒給藥需精確計算體重劑量并監(jiān)測注射部位反應(yīng)。喂養(yǎng)與吸入技術(shù)母乳喂養(yǎng)期間母親需避免高過敏原飲食，霧化治療優(yōu)先選用面罩式吸入器，配合振動篩孔技術(shù)提高肺部沉積率至15%以上。嬰幼兒特殊考量長期控制策略5.控制藥物階梯治療第一階梯（按需治療）：適用于癥狀偶發(fā)的患兒，按需使用短效β2受體激動劑（SABA）如沙丁胺醇?xì)忪F劑，快速緩解支氣管痙攣。需避免頻繁使用（24小時內(nèi)超過4次），否則提示控制不佳需升級治療。第二階梯（低劑量ICS）：針對輕度持續(xù)性哮喘，規(guī)律吸入低劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）如布地奈德混懸液，聯(lián)合儲霧罐提高藥物沉積率。需長期堅持以抑制氣道炎癥，用藥后漱口預(yù)防口腔真菌感染。第三階梯（ICS+LABA）：適用于中度持續(xù)哮喘，采用低劑量ICS聯(lián)合長效β2受體激動劑（LABA）如布地奈德/福莫特羅粉吸入劑。可增強(qiáng)抗炎和平喘效果，需定期監(jiān)測肺功能調(diào)整劑量?？笽gE單抗（奧馬珠單抗）適用于血清IgE升高的難治性哮喘，皮下注射可減少急性發(fā)作達(dá)70%。治療前需檢測IgE水平，使用中需警惕過敏反應(yīng)。針對嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）驅(qū)動型哮喘，如美泊利單抗可顯著降低血EOS計數(shù)。需評估EOS水平后使用，適應(yīng)癥擴(kuò)展至EGPA等自免疾病。針對2型炎癥表型，可減少口服激素依賴。需結(jié)合FeNO檢測和癥狀評估療效，常見不良反應(yīng)為注射部位反應(yīng)。生物制劑需根據(jù)患兒炎癥標(biāo)志物（如IgE、EOS、FeNO）精準(zhǔn)匹配，治療3-6個月評估應(yīng)答，無效者需切換靶點或方案?？笽L-5/5R單抗抗IL-4Rα單抗（度普利尤單抗）個體化選擇生物靶向治療應(yīng)用預(yù)防誘因措施嚴(yán)格避免塵螨、花粉等過敏原，使用防螨床罩、空氣凈化器（定期更換濾網(wǎng)），室內(nèi)濕度控制在50%以下。煙草煙霧暴露者需完全禁煙。環(huán)境控制對明確單一過敏原（如塵螨）患兒可考慮3-5年脫敏治療，舌下含服或皮下注射變應(yīng)原提取物，初期需醫(yī)療監(jiān)護(hù)防過敏反應(yīng)。免疫調(diào)節(jié)每年接種流感疫苗，避免呼吸道感染誘發(fā)急性發(fā)作。合并鼻竇炎或胃食管反流者需同步治療，減少氣道刺激因素。感染預(yù)防指南實施與質(zhì)控6.兒童哮喘控制測試(c-ACT)用于評估5-11歲患兒哮喘控制水平，包含癥狀頻率、夜間憋醒、短效β?激動劑使用等維度，總分≤19分提示哮喘未控制，需調(diào)整治療方案。結(jié)合患兒與家長問卷，提高評估客觀性。嬰幼兒哮喘篩查量表(TRACK)針對0-5歲嬰幼兒設(shè)計，通過喘息頻率、活動受限、急診就診等指標(biāo)早期識別高風(fēng)險患兒，評分<80分提示需進(jìn)一步干預(yù)，彌補(bǔ)低齡兒童肺功能檢查的局限性。標(biāo)準(zhǔn)化評估工具肺功能達(dá)標(biāo)率急性發(fā)作頻次生物標(biāo)志物應(yīng)用率監(jiān)測FEV?占預(yù)計值百分比（≥80%為控制良好）和PEF晝夜變異率（<13%為目標(biāo)），定期評估患兒氣流受限改善情況，作為治療有效性的核心指標(biāo)。記錄年需全身激素干預(yù)的急性發(fā)作次數(shù)（目標(biāo)≤1次/年），結(jié)合急診/住院率統(tǒng)計，反映疾病嚴(yán)重度及長期管理效果。統(tǒng)計FeNO檢測、痰嗜