重癥護(hù)理操作流程規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者病情危重、生理功能極不穩(wěn)定，護(hù)理操作的規(guī)范性直接影響患者預(yù)后與安全。為統(tǒng)一重癥護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)、降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、提升護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新指南，制定本操作規(guī)范，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重癥護(hù)理人員的臨床實(shí)踐與培訓(xùn)。一、基礎(chǔ)護(hù)理操作規(guī)范（一）口腔護(hù)理操作前評(píng)估與準(zhǔn)備1.評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)（清醒/嗜睡/昏迷）、口腔黏膜完整性、有無活動(dòng)性出血、痰液黏稠度等；2.準(zhǔn)備用物：根據(jù)患者情況選擇漱口液（如生理鹽水、氯己定溶液）、無菌棉球/口腔護(hù)理包、壓舌板、手電筒、治療巾；3.若患者帶氣管插管/氣切套管，提前檢查氣囊壓力（維持25-30cmH?O），防止操作中誤吸。操作流程1.協(xié)助患者取仰臥位，頭偏向一側(cè)（昏迷患者需肩下墊枕，頭后仰并偏向一側(cè)），鋪治療巾于頜下；2.用手電筒觀察口腔，重點(diǎn)查看牙齦、頰黏膜、舌面、咽喉部有無潰瘍、出血、分泌物；3.用彎止血鉗夾取含漱口液的棉球，按“左側(cè)頰部→左側(cè)上下牙齦→左側(cè)舌面→右側(cè)頰部→右側(cè)上下牙齦→右側(cè)舌面→硬腭→軟腭→咽喉部”順序擦拭，每棉球限用一次，避免交叉污染；4.擦拭后協(xié)助患者用溫水漱口（昏迷患者用吸痰管吸凈口腔分泌物），檢查口腔清潔度，整理用物。注意事項(xiàng)昏迷、吞咽障礙患者嚴(yán)禁漱口，防止誤吸；凝血功能障礙患者慎用硬質(zhì)棉球，可改用軟紗布，避免黏膜損傷；口腔真菌感染患者選用碳酸氫鈉溶液，潰瘍患者可加用康復(fù)新液濕敷。（二）氣道濕化與吸痰操作前評(píng)估1.評(píng)估患者呼吸頻率、血氧飽和度、痰液性狀（量、顏色、黏稠度）、氣道壓力變化；2.準(zhǔn)備用物：無菌吸痰管（型號(hào)根據(jù)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑選擇，一般為導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2-2/3）、負(fù)壓吸引裝置（壓力調(diào)節(jié)：成人-80~-120mmHg，兒童-60~-80mmHg）、濕化液（0.45%氯化鈉溶液或滅菌注射用水）、無菌手套、生理鹽水。濕化操作流程1.呼吸機(jī)濕化罐添加濕化液至刻度線，溫度設(shè)置36-37℃（根據(jù)患者耐受調(diào)整，避免燙傷）；2.持續(xù)氣道濕化患者，用輸液泵勻速泵入濕化液（成人2-4ml/h，兒童0.5-2ml/h），根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整速度；3.吸痰前給予患者100%氧濃度通氣2分鐘（機(jī)械通氣患者），防止缺氧。吸痰操作流程1.戴無菌手套，連接吸痰管與負(fù)壓裝置，測(cè)試負(fù)壓及吸痰管通暢性；2.左手持氣管導(dǎo)管，右手將吸痰管輕柔插入氣道（氣管插管患者插入深度為導(dǎo)管長(zhǎng)度+2cm，避免過深刺激隆突）；3.邊退邊吸（禁止反復(fù)上下提插），吸痰時(shí)間≤15秒/次，痰液黏稠時(shí)可注入2-5ml濕化液后再吸；4.吸痰后再次給予100%氧濃度通氣2分鐘，觀察血氧、呼吸、痰液量及性狀，記錄操作。注意事項(xiàng)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管一次性使用，口腔與氣道吸痰管分開；吸痰時(shí)密切觀察患者心率、血氧，出現(xiàn)發(fā)紺、心律失常立即停止；痰液黏稠時(shí)增加濕化量，必要時(shí)行支氣管鏡肺泡灌洗。（三）管路護(hù)理（胃管、尿管、深靜脈導(dǎo)管）1.胃管護(hù)理固定：采用高舉平臺(tái)法固定鼻胃管，每日更換固定貼，標(biāo)記置入深度；喂養(yǎng)：喂養(yǎng)前回抽胃液（成人≥100ml提示胃潴留，暫停喂養(yǎng)），抬高床頭30-45°，喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)避免吸痰、翻身；維護(hù)：每4小時(shí)用20ml溫水沖管，藥物喂養(yǎng)時(shí)需研碎溶解，前后沖管，防止堵管。2.尿管護(hù)理固定：尿管妥善固定于大腿內(nèi)側(cè)，高度低于膀胱水平，防止逆行感染；更換：普通尿管每周更換，硅膠尿管每2-4周更換，集尿袋每日更換（感染患者隨時(shí)更換）；觀察：記錄尿量、顏色、性狀，尿袋滿1/2時(shí)及時(shí)傾倒，傾倒時(shí)避免污染接口。3.深靜脈導(dǎo)管（CVC/PICC）護(hù)理穿刺點(diǎn)維護(hù)：透明敷貼每72小時(shí)更換，污染、松動(dòng)時(shí)立即更換，消毒范圍≥10cm，待干后貼敷；沖管與封管：每次輸液前后用10ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，正壓封管（肝素鹽水濃度：CVC用0-10U/ml，PICC用0-100U/ml，新生兒禁用肝素）；觀察：穿刺點(diǎn)有無紅腫、滲血，導(dǎo)管有無脫出、打折，患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)（懷疑導(dǎo)管感染時(shí)，遵醫(yī)囑拔管并送導(dǎo)管尖端培養(yǎng)）。二、?？谱o(hù)理操作規(guī)范（一）機(jī)械通氣患者護(hù)理呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測(cè)潮氣量（VT）：成人8-12ml/kg理想體重，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整，防止氣壓傷；呼吸頻率（RR）：12-20次/分，ARDS患者采用小潮氣量（6-8ml/kg）；呼氣末正壓（PEEP）：根據(jù)氧合調(diào)整，一般5-15cmH?O，避免影響循環(huán)。氣囊管理氣囊壓力監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)用氣囊測(cè)壓表測(cè)量，維持25-30cmH?O，壓力過高易致黏膜損傷，過低易致漏氣、誤吸；氣囊放氣：無需常規(guī)放氣，若出現(xiàn)黏膜壓迫癥狀（如聲音嘶?。?，可短暫放氣（≤5分鐘）并重新充氣。呼吸機(jī)管路維護(hù)管路更換：污染或積水時(shí)立即更換，一般每周更換1次；積水處理：及時(shí)傾倒冷凝水，避免反流至氣道；撤機(jī)護(hù)理：撤機(jī)前評(píng)估患者自主呼吸能力（如自主呼吸試驗(yàn)SBT），撤機(jī)后觀察呼吸頻率、血氧、意識(shí)狀態(tài)。（二）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）護(hù)理治療前準(zhǔn)備評(píng)估患者凝血功能、血管通路（臨時(shí)導(dǎo)管/長(zhǎng)期導(dǎo)管）通暢性，準(zhǔn)備抗凝藥物（普通肝素、低分子肝素或枸櫞酸抗凝）；預(yù)沖CRRT管路：用生理鹽水+肝素（5000U/L）預(yù)沖，檢查濾器完整性，排氣后連接患者。治療中監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄血壓、心率、中心靜脈壓，調(diào)整置換液速度，防止容量失衡；抗凝監(jiān)測(cè)：肝素抗凝者每4小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT（維持50-80秒），枸櫞酸抗凝者監(jiān)測(cè)游離鈣（動(dòng)脈血0.9-1.1mmol/L，濾器后0.25-0.4mmol/L）；濾器與管路：觀察濾器顏色（變黑提示凝血）、跨膜壓（TMP>300mmHg提示堵管），及時(shí)處理報(bào)警。治療后護(hù)理管路處理：按感染性廢物處理，濾器送微生物培養(yǎng)（懷疑感染時(shí)）；血管通路：封管（肝素鹽水濃度1000U/ml，正壓封管），妥善固定，防止脫出；患者觀察：記錄出入量、電解質(zhì)，評(píng)估腎功能恢復(fù)情況。（三）體外膜肺氧合（ECMO）護(hù)理設(shè)備監(jiān)測(cè)氧合器：觀察顏色（鮮紅提示功能良好，變暗提示血栓）、血?dú)夥治觯≒aO?≥100mmHg，PaCO?≤45mmHg）；循環(huán)泵：監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)速（成人____rpm）、流量（2-6L/min），避免泵管打折；抗凝監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT（維持____秒），調(diào)整肝素劑量?；颊咦o(hù)理體位：平臥位，避免過度翻身（防止管路脫開），必要時(shí)使用約束帶；肢端循環(huán)：觀察ECMO管路連接肢體的皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)，防止缺血；出血觀察：重點(diǎn)查看穿刺點(diǎn)、口腔、消化道、顱內(nèi)有無出血，及時(shí)處理。緊急情況處理管路脫開：立即用血管鉗夾閉管路，通知醫(yī)生，準(zhǔn)備重新置管；氧合器血栓：立即更換氧合器，評(píng)估患者氧合，必要時(shí)使用溶栓藥物；停電/設(shè)備故障：?jiǎn)?dòng)備用電源，手動(dòng)擠壓泵管維持循環(huán)，聯(lián)系工程師維修。三、感染控制與安全管理（一）手衛(wèi)生規(guī)范接觸患者前、后，進(jìn)行無菌操作前、后，接觸血液/體液后，接觸患者周圍環(huán)境后，必須執(zhí)行手衛(wèi)生；流動(dòng)水七步洗手法：掌心對(duì)掌心→手指交叉掌心對(duì)手背→手指交叉掌心對(duì)掌心→彎曲手指關(guān)節(jié)在掌心搓揉→拇指在掌心搓揉→指尖在掌心搓揉→手腕旋轉(zhuǎn)搓揉，每步≥15秒；速干手消毒劑使用：無可見污染時(shí)，取足量消毒劑揉搓至干燥，時(shí)間同七步洗手法。（二）環(huán)境與物品管理病房消毒：每日空氣消毒（動(dòng)態(tài)消毒機(jī)或紫外線，紫外線消毒時(shí)患者需遮擋），地面用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每日2次；物體表面：監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵等設(shè)備表面，用75%酒精擦拭，每班1次，污染時(shí)立即消毒；床單元：患者出院后，床單元用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，床墊、被褥暴曬或臭氧消毒。（三）醫(yī)療廢物處理分類收集：感染性廢物（如棉球、引流袋）放入黃色垃圾袋，銳器（針頭、刀片）放入銳器盒，病理性廢物單獨(dú)存放；轉(zhuǎn)運(yùn)與處置：醫(yī)療廢物每日由專人轉(zhuǎn)運(yùn)，銳器盒3/4滿時(shí)封閉，禁止二次打開；職業(yè)暴露處理：針刺傷后立即擠出傷口血液，流動(dòng)水沖洗，75%酒精消毒，報(bào)告科室并遵醫(yī)囑用藥（如乙肝暴露者注射免疫球蛋白）。（四）職業(yè)防護(hù)接觸血液、體液時(shí)戴手套，操作氣溶膠產(chǎn)生的操作（如吸痰、支氣管鏡）戴護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、隔離衣；預(yù)防血源性感染：乙肝、丙肝、HIV暴露后，立即評(píng)估暴露源，遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥；心理防護(hù)：重癥護(hù)理壓力大，定期組織心理疏導(dǎo)，合理排班，避免職業(yè)倦怠。四、應(yīng)急處置流程（一）心跳驟停應(yīng)急處理1.立即呼救：呼叫“來人??！XXX床心跳驟停，啟動(dòng)急救小組！”，同時(shí)開始胸外按壓；2.基礎(chǔ)生命支持：胸外按壓（頻率____次/分，深度5-6cm），開放氣道（仰頭抬頜法），人工呼吸（2次/30次按壓）；3.高級(jí)生命支持：急救小組到達(dá)后，連接監(jiān)護(hù)儀、除顫儀，必要時(shí)電除顫（雙向波____J），建立靜脈通路，給予腎上腺素（1mg/3-5分鐘）、胺碘酮等藥物；4.后續(xù)處理：持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，記錄搶救過程，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。（二）管路滑脫應(yīng)急處理1.立即評(píng)估：判斷管路類型（氣管導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管、胃管、尿管等），觀察患者生命體征、出血情況；2.緊急處理：氣管導(dǎo)管滑脫：立即用簡(jiǎn)易呼吸器輔助通氣，通知醫(yī)生重新插管；深靜脈導(dǎo)管滑脫：按壓穿刺點(diǎn)10-15分鐘（防出血），評(píng)估是否需要重新置管；胃管/尿管滑脫：評(píng)估患者病情（如胃潴留、尿潴留），遵醫(yī)囑決定是否重新留置；3.報(bào)告與記錄：報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，填寫不良事件報(bào)告表，分析原因，制定改進(jìn)措施。（三）呼吸衰竭加重應(yīng)急處理1.氧療調(diào)整：將氧濃度調(diào)至100%，增加PEEP（機(jī)械通氣患者），或更換高流量吸氧裝置；2.病因處理：評(píng)估是否為痰液堵塞（立即吸痰）、氣胸（床旁胸片確診后胸腔閉式引流）、肺栓塞（完善D-二聚體、CTA檢查，抗凝/溶栓）；3.呼吸支持升級(jí)：若氧合無改善，遵醫(yī)囑改為俯臥位通氣、高頻振蕩通氣，或啟動(dòng)ECMO。五、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)（一）護(hù)理查房與病例討論每周組織1次護(hù)理查房，針對(duì)疑難病例（如多器官功能障礙、ECMO患者），分析護(hù)理難點(diǎn)，制定個(gè)性化護(hù)理方案；每月開展1次病例討論，分享成功經(jīng)驗(yàn)與不良事件教訓(xùn)，提升團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)對(duì)能力。（二）操作考核與培訓(xùn)每季度進(jìn)行重癥護(hù)理操作考核（如吸痰、CRRT護(hù)理、呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置），考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤；定期邀請(qǐng)專家開展新技術(shù)培訓(xùn)（如ECMO護(hù)理、俯臥位通氣），更新知識(shí)體系。（三）不良事件分析與改進(jìn)建立不良事件上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，對(duì)隱瞞不報(bào)者嚴(yán)肅處理；采用根本原因分析（RCA）方法，查找事件根源（如流程缺陷、人員培訓(xùn)不足），制定針對(duì)性改進(jìn)措施；每月召開質(zhì)量