醫(yī)囑漏輸?shù)淖圆閳?bào)告及整改措施2023年8月1日至8月31日，我院護(hù)理部通過電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)回溯、護(hù)理記錄交叉核查及護(hù)士座談等方式，針對醫(yī)囑漏輸問題開展專項(xiàng)自查，共梳理出漏輸事件12例，涉及內(nèi)科、外科、急診科3個(gè)科室，現(xiàn)具體分析如下：一、自查發(fā)現(xiàn)的具體問題1.臨時(shí)醫(yī)囑漏輸占比最高（7例），主要集中在夜間及交接班時(shí)段。如8月15日23:10，急診科護(hù)士張某因同時(shí)處理3名急診患者分診及生命體征監(jiān)測，將醫(yī)生開具的“急查血?dú)夥治觥迸R時(shí)醫(yī)囑遺漏輸入系統(tǒng)，導(dǎo)致檢查延遲1小時(shí)20分鐘；8月22日7:45，外科護(hù)士李某在早交班后整理醫(yī)囑時(shí)，漏輸前夜班醫(yī)生開具的“術(shù)后首次換藥”臨時(shí)醫(yī)囑，直至10:30患者主訴傷口不適才被發(fā)現(xiàn)。2.長期醫(yī)囑變更未及時(shí)更新（3例）。8月9日，內(nèi)科患者王某因血糖波動(dòng)，醫(yī)生于14:00調(diào)整胰島素注射劑量（由12U改為16U），責(zé)任護(hù)士陳某僅口頭告知值班護(hù)士，未在電子系統(tǒng)中同步修改，導(dǎo)致當(dāng)日16:00注射時(shí)仍按原劑量執(zhí)行，經(jīng)二級(jí)核對發(fā)現(xiàn)后糾正；8月28日，骨科患者劉某的“低分子肝素抗凝”長期醫(yī)囑因患者出現(xiàn)出血傾向需暫停，醫(yī)生開具停囑后，護(hù)士趙某未在系統(tǒng)中標(biāo)記“暫停”，仍按原醫(yī)囑執(zhí)行2次，直至晨交班時(shí)通過藥物盤點(diǎn)發(fā)現(xiàn)異常。3.特殊檢查/治療醫(yī)囑遺漏（2例）。8月18日，消化科護(hù)士周某遺漏輸入“明日8:00胃鏡檢查前禁食禁水”的術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑，導(dǎo)致患者當(dāng)日21:00進(jìn)食，檢查被迫推遲至次日下午；8月25日，兒科護(hù)士吳某漏輸“霧化吸入bid”的治療醫(yī)囑，患兒家長因未收到執(zhí)行通知未帶患兒到治療室，錯(cuò)過當(dāng)日上午治療，經(jīng)家屬詢問后補(bǔ)執(zhí)行。二、問題原因分析1.人力配置與工作量不匹配。夜班及交接班時(shí)段（18:0020:00、7:308:30）科室護(hù)士數(shù)量不足（如外科夜班僅1名責(zé)任護(hù)士），同時(shí)需處理新入院患者、搶救、常規(guī)治療等多項(xiàng)任務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)囑輸入環(huán)節(jié)被延遲或遺漏。2.電子系統(tǒng)功能缺陷。現(xiàn)有系統(tǒng)僅提示“未執(zhí)行醫(yī)囑”，未針對“未輸入醫(yī)囑”設(shè)置獨(dú)立預(yù)警；特殊類型醫(yī)囑（如急查、術(shù)前準(zhǔn)備）無顏色或標(biāo)識(shí)區(qū)分，護(hù)士在大量醫(yī)囑中易忽略。3.培訓(xùn)與考核不到位。近3個(gè)月入職的5名新護(hù)士中，2人對電子醫(yī)囑輸入流程不熟練（如未掌握“臨時(shí)醫(yī)囑需在開具后30分鐘內(nèi)輸入”的規(guī)定），帶教老師未嚴(yán)格監(jiān)督其獨(dú)立操作；低年資護(hù)士（工作≤3年）對長期醫(yī)囑變更的系統(tǒng)操作（如“修改”與“停囑重開”的區(qū)別）存在混淆。4.核對制度執(zhí)行不嚴(yán)。部分護(hù)士依賴“口頭交接”代替系統(tǒng)記錄，如醫(yī)生調(diào)整長期醫(yī)囑后，僅通過交班本或口頭告知下一班護(hù)士，未在系統(tǒng)中同步更新；雙人核對流程流于形式，2例漏輸事件中，核對護(hù)士僅查看紙質(zhì)醫(yī)囑單，未與系統(tǒng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)比對。三、整改措施1.優(yōu)化人力配置與排班。針對高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段（夜班、交接班），各科室根據(jù)床位數(shù)及患者病情動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)士數(shù)量，夜班至少配置2名責(zé)任護(hù)士（其中1名為高年資護(hù)士）；設(shè)立“醫(yī)囑輸入崗”，由專人負(fù)責(zé)接收、輸入及核對醫(yī)囑，避免與其他操作（如分診、發(fā)藥）交叉進(jìn)行。2.完善電子系統(tǒng)功能。聯(lián)系信息科在系統(tǒng)中增加“醫(yī)囑未輸入預(yù)警”模塊：醫(yī)生開具醫(yī)囑后30分鐘未輸入，系統(tǒng)自動(dòng)向責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長推送彈窗提醒；急查、搶救、術(shù)前準(zhǔn)備等特殊醫(yī)囑設(shè)置紅色高亮標(biāo)識(shí)，并在護(hù)士站電子屏滾動(dòng)顯示；長期醫(yī)囑變更時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)生成“變更記錄”，需輸入變更原因及核對人簽名后方可保存。3.強(qiáng)化培訓(xùn)與考核。9月起開展“電子醫(yī)囑輸入規(guī)范”專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋系統(tǒng)操作、時(shí)限要求（臨時(shí)醫(yī)囑30分鐘內(nèi)輸入、長期醫(yī)囑變更即時(shí)輸入）、特殊醫(yī)囑處理流程等，培訓(xùn)后進(jìn)行理論+操作考核（90分為合格線，未達(dá)標(biāo)者暫停獨(dú)立處理醫(yī)囑權(quán)限）；對新護(hù)士實(shí)行“一對一”帶教，帶教老師需全程監(jiān)督其輸入醫(yī)囑并簽字確認(rèn)，連續(xù)5個(gè)工作日無漏輸事件方可獨(dú)立操作。4.嚴(yán)格執(zhí)行核對制度。修訂《醫(yī)囑處理流程》，明確“輸入核對執(zhí)行”三步確認(rèn)：護(hù)士輸入醫(yī)囑后，需打印執(zhí)行單并與原始醫(yī)囑單（或電子開具記錄）雙人核對（核對人需為高年資護(hù)士或護(hù)士長），核對無誤后雙方簽字；長期醫(yī)囑變更時(shí)，必須通過系統(tǒng)“修改”或“停囑重開”功能操作，禁止僅口頭交接；每日晨交班時(shí)，護(hù)士長抽查前24小時(shí)醫(yī)囑輸入情況（重點(diǎn)核查高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段、特殊醫(yī)囑），并登記《醫(yī)囑輸入核查表》。5.建立監(jiān)督與反饋機(jī)制。護(hù)理部每日抽取5個(gè)科室，通過電子系統(tǒng)調(diào)取前一日醫(yī)囑輸入數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)漏輸率（漏輸