異戊酸血癥診療規(guī)范試卷試題及答案一、單項選擇題1.異戊酸血癥的主要致病機(jī)制是以下哪種酶的活性缺陷？A.甲基丙二酰輔酶A變位酶B.異戊酰輔酶A脫氫酶C.丙酰輔酶A羧化酶D.3甲基巴豆酰輔酶A羧化酶答案：B解析：異戊酸血癥（IVA）是由于異戊酰輔酶A脫氫酶（IVD）活性缺陷，導(dǎo)致亮氨酸代謝中間產(chǎn)物異戊酰輔酶A及其衍生物（異戊酸、異戊酰甘氨酸等）蓄積，引發(fā)毒性作用。2.異戊酸血癥急性期代謝危象最典型的生化異常是？A.高血糖、低血氨B.低血糖、高血氨C.高乳酸、低酮癥D.高尿酸、低血鉀答案：B解析：急性期因蛋白質(zhì)分解增加，亮氨酸代謝受阻，導(dǎo)致氨生成增多（高氨血癥）；同時糖異生受抑制，常伴低血糖。3.用于異戊酸血癥長期監(jiān)測的關(guān)鍵生化指標(biāo)是？A.血苯丙氨酸B.血異戊酰肉堿（C5）C.血甲基丙二酸D.血瓜氨酸答案：B解析：異戊酰肉堿（C5）是異戊酸代謝的特征性酰基肉堿，其血濃度可直接反映疾病控制情況，需定期監(jiān)測（如每13個月）。二、多項選擇題1.異戊酸血癥的典型臨床表現(xiàn)包括？A.新生兒期拒食、嘔吐、嗜睡B.呼氣或汗液有“汗腳味”或“干酪味”C.慢性期發(fā)育遲緩、反復(fù)代謝失衡D.皮膚牛奶咖啡斑答案：ABC解析：異戊酸蓄積可導(dǎo)致特殊體味（類似汗腳或干酪）；急性發(fā)作期以代謝危象（嘔吐、嗜睡、高氨）為特征；慢性未控制者可出現(xiàn)發(fā)育遲緩。皮膚牛奶咖啡斑多見于神經(jīng)纖維瘤病，非IVA表現(xiàn)。2.異戊酸血癥的診斷依據(jù)包括？A.臨床表現(xiàn)（如代謝危象、特殊體味）B.串聯(lián)質(zhì)譜檢測血C5顯著升高C.尿有機(jī)酸分析顯示異戊酰甘氨酸（IAGly）大量排泄D.基因檢測發(fā)現(xiàn)IVD基因雙等位致病突變答案：ABCD解析：診斷需結(jié)合臨床、生化（血C5、尿IAGly）及基因檢測?；驒z測是確診金標(biāo)準(zhǔn)，需檢測IVD基因的致病性突變（常染色體隱性遺傳）。三、簡答題1.簡述異戊酸血癥急性期的處理原則。答案：急性期處理目標(biāo)為終止毒性代謝物生成、促進(jìn)排泄、糾正代謝紊亂，具體措施包括：（1）暫停天然蛋白質(zhì)攝入（≤0.5g/kg/d），給予無亮氨酸或低亮氨酸的特殊配方奶/靜脈營養(yǎng)（葡萄糖≥1012mg/kg/min），抑制分解代謝；（2）糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)夥治鲅a(bǔ)充碳酸氫鈉（維持pH≥7.25）；（3）降低血氨：靜脈輸注精氨酸（0.20.4g/kg/d），嚴(yán)重高氨血癥（＞300μmol/L）需考慮血液凈化（如血液透析）；（4）促進(jìn)代謝物排泄：左卡尼?。?00300mg/kg/d，靜脈或口服）結(jié)合異戊酰輔酶A生成異戊酰肉堿經(jīng)尿排出；甘氨酸（250500mg/kg/d）與異戊酸結(jié)合生成IAGly促進(jìn)排泄；（5）監(jiān)測生命體征、血?dú)狻⒀?、血糖、電解質(zhì)及血C5水平。2.長期管理異戊酸血癥需關(guān)注哪些要點(diǎn)？答案：長期管理需多學(xué)科協(xié)作（遺傳、營養(yǎng)、兒科），核心要點(diǎn)包括：（1）飲食控制：限制亮氨酸攝入（嬰兒期推薦300500mg/d，兒童期500800mg/d），選擇低亮氨酸配方奶/食物，定期評估營養(yǎng)狀況（體重、身高、血漿氨基酸譜）；（2）藥物補(bǔ)充：左卡尼?。?0100mg/kg/d，口服）維持體內(nèi)游離肉堿水平；甘氨酸（100200mg/kg/d）輔助結(jié)合異戊酸（僅部分患者需要）；（3）代謝監(jiān)測：每13個月檢測血C5（目標(biāo)值＜10μmol/L）、尿IAGly（目標(biāo)值＜100mmol/mol肌酐）、血漿游離肉堿（目標(biāo)值＞20μmol/L）；每612個月評估發(fā)育商/智商、肝腎功能；（4）預(yù)防代謝危象：避免感染、饑餓、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激時需增加葡萄糖攝入（1215mg/kg/min）、暫停天然蛋白并補(bǔ)充特殊配方；（5）遺傳咨詢：明確先證者基因型，為父母提供再生育風(fēng)險評估（25%概率再發(fā)），建議產(chǎn)前診斷（絨毛/羊水細(xì)胞IVD基因檢測）。四、案例分析題患兒，男，45天，因“反復(fù)嘔吐5天，嗜睡1天”入院。G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生后混合喂養(yǎng)。近5天無誘因出現(xiàn)嘔吐（非噴射性，34次/日），奶量減少50%，1天前出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)弱，無發(fā)熱、抽搐。查體：T36.5℃，R40次/分，P130次/分，BP80/50mmHg；嗜睡，前囟平軟，呼吸深大，皮膚無黃染，心肺無異常，肝肋下1cm，質(zhì)軟。輔助檢查：血?dú)夥治鰌H7.18，BE12mmol/L，HCO3?12mmol/L；血糖2.8mmol/L（正常3.96.1）；血氨180μmol/L（正常＜50）；血串聯(lián)質(zhì)譜顯示C5（異戊酰肉堿）25μmol/L（正常＜2）；尿有機(jī)酸分析示異戊酰甘氨酸（IAGly）顯著升高（＞500mmol/mol肌酐）。問題：1.該患兒最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？2.需立即采取的治療措施有哪些？答案：1.診斷：異戊酸血癥（急性代謝危象期）。診斷依據(jù)：（1）臨床表現(xiàn)：新生兒期起病，反復(fù)嘔吐、嗜睡、呼吸深大（代謝性酸中毒）；（2）生化異常：代謝性酸中毒（pH7.18，BE12）、低血糖（2.8mmol/L）、高氨血癥（180μmol/L）；（3）特異性生化指標(biāo)：血C5顯著升高（25μmol/L）、尿IAGly顯著升高，符合異戊酸血癥特征。2.立即治療措施：（1）營養(yǎng)支持：暫停母乳/普通奶粉，給予無亮氨酸特殊配方奶（或靜脈輸注10%葡萄糖，速度12mg/kg/min），維持血糖＞4mmol/L；（2）糾正酸中毒：靜脈輸注1.4%碳酸氫鈉（計算量：所需HCO3?=（2212）×體重×0.5，分次輸注，目標(biāo)pH≥7.25）；（3）降血氨：靜脈輸注精氨酸（0.3g/kg/d），監(jiān)測血氨變化；若血氨持續(xù)＞300μmol/L，需行血液透析；