代謝相關(guān)脂肪性肝病基層診療與管理指南(2025年)一、疾病概述與核心定義代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕etabolicAssociatedFattyLiverDisease,MAFLD）是一種與代謝異常密切相關(guān)的慢性肝病，其核心特征為肝臟脂肪變性（肝內(nèi)脂肪含量≥5%），并需合并以下至少一項代謝異常：超重/肥胖（BMI≥23kg/m2或亞洲標準腰圍≥90cm/85cm，男/女）、2型糖尿?。═2DM）或代謝綜合征（MS）組分（如空腹血糖受損、血脂異常、高血壓）。相較于傳統(tǒng)非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），MAFLD更強調(diào)代謝異常的驅(qū)動作用，擴大了疾病范疇（如合并其他肝病但存在代謝異常者仍可診斷），旨在早期識別高危人群并干預(yù)。全球MAFLD患病率約為24%-32%，我國成人患病率已超30%，且呈年輕化趨勢。疾病進展可從單純性脂肪肝（MAFL）逐步發(fā)展為脂肪性肝炎（NASH）、肝纖維化、肝硬化甚至肝細胞癌（HCC）?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為疾病防控首道防線，需承擔早期篩查、風險評估、全程管理及重癥轉(zhuǎn)診的核心職責。二、基層診斷與評估流程（一）高危人群篩查基層醫(yī)生應(yīng)重點關(guān)注以下人群：1.超重/肥胖（BMI≥24kg/m2）或中心性肥胖（腰圍≥90cm/85cm，男/女）；2.T2DM患者（尤其病程≥5年或血糖控制不佳者）；3.代謝綜合征（符合以下≥3項：血壓≥130/85mmHg、空腹血糖≥5.6mmol/L或已診斷T2DM、甘油三酯≥1.7mmol/L、HDL-C＜1.0/1.3mmol/L男/女、腰圍超標）；4.有MAFLD家族史、長期靜坐、高糖高脂飲食或睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）患者；5.肝功能異常（ALT/AST輕中度升高，無其他肝病病因）。篩查工具：推薦使用基層簡便量表（如FLI評分：基于BMI、腰圍、甘油三酯、GGT計算，≥60分提示高風險）或MAFLD風險問卷（涵蓋代謝指標、生活方式、家族史），結(jié)合空腹血糖、血脂、肝功能（ALT、AST、GGT）檢測。（二）確診與分期評估1.肝臟脂肪變性確認：-首選腹部超聲（US）：基層最易獲取的檢查，敏感度約70%-80%（肝/腎回聲比增強、血管紋理模糊）。-若US陰性但臨床高度懷疑（如代謝異常顯著），可推薦瞬時彈性成像（FibroScan）檢測肝臟脂肪衰減參數(shù)（CAP≥240dB/m提示脂肪變性）；無設(shè)備時，可結(jié)合FIB-4評分（計算公式：年齡×AST/[血小板×√ALT]）或APRI評分（AST/ULN÷血小板×100）輔助判斷。2.代謝異常評估：-必查項目：身高、體重、腰圍、血壓；空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、肝功能（ALT、AST、γ-GT）、腎功能（Cr、eGFR）。-可選項目：胰島素抵抗（HOMA-IR≥2.5提示存在）、尿酸（SUA）、肝臟纖維化無創(chuàng)標志物（如透明質(zhì)酸、層粘連蛋白）。3.排除其他肝?。?需排除酒精性肝?。行裕?10g/周、女性＞140g/周飲酒史）、病毒性肝炎（HBsAg、抗-HCV）、自身免疫性肝?。ˋNA、AMA-M2）、藥物性肝損傷（近期使用肝毒性藥物史）及遺傳代謝性肝?。ㄈ绺味範詈俗冃浴⒀。＃ㄈ┘膊乐爻潭确旨壔鶎有鑼⒒颊叻譃橐韵?級管理：-1級（單純性脂肪肝，MAFL）：US或CAP提示脂肪變性，無炎癥（ALT≤1.5×ULN）及纖維化（FIB-4＜1.3）；-2級（脂肪性肝炎，NASH）：脂肪變性+炎癥（ALT＞1.5×ULN或肝活檢提示氣球樣變），無顯著纖維化（FIB-41.3-2.67）；-3級（肝纖維化）：脂肪變性+炎癥+FIB-4≥2.67（對應(yīng)S2-S3期纖維化）；-4級（肝硬化/失代償）：明確肝硬化證據(jù)（如脾大、食管靜脈曲張）或失代償表現(xiàn)（腹水、肝性腦病）。三、分級管理策略（一）1級（MAFL）管理目標：逆轉(zhuǎn)脂肪變性，防止進展核心措施：-生活方式干預(yù)（6-12個月為觀察期）：-飲食調(diào)整：每日熱量限制（較基礎(chǔ)需求減少300-500kcal），碳水化合物占50%-55%（優(yōu)先低GI食物，如全谷物、雜豆），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d（優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上，如魚、蛋、乳清蛋白），脂肪占25%-30%（飽和脂肪＜10%，增加Omega-3脂肪酸，如深海魚、亞麻籽）；嚴格限制添加糖（＜25g/d）及反式脂肪（如油炸食品、糕點）。-運動處方：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（如快走、慢跑、游泳，心率維持在[220-年齡]×60%-70%），聯(lián)合每周≥2次抗阻訓(xùn)練（如啞鈴、彈力帶，每組8-12次，3組/天）；目標6個月內(nèi)體重下降5%-7%（每月減重0.5-1kg）。-行為矯正：建立飲食運動日記，設(shè)定階段性目標（如每周運動5天），家庭參與監(jiān)督；糾正久坐（每小時起身活動5分鐘）、熬夜（23點前入睡）、夜宵等習(xí)慣。-代謝指標監(jiān)測：每3個月復(fù)查體重、腰圍、血壓、FBG、HbA1c、血脂；每6個月復(fù)查肝功能（ALT、AST）、腹部US。（二）2級（NASH）管理目標：減輕炎癥，延緩纖維化在1級干預(yù)基礎(chǔ)上強化以下措施：-代謝異?？刂疲?血糖：HbA1c目標＜7.0%（老年或合并癥多者可放寬至7.5%-8.0%），優(yōu)先選擇有肝保護證據(jù)的藥物（如GLP-1受體激動劑[利拉魯肽、司美格魯肽]、SGLT2抑制劑[達格列凈、恩格列凈]）；二甲雙胍可作為基礎(chǔ)用藥（注意eGFR≥45ml/min）。-血脂：LDL-C目標＜2.6mmol/L（合并動脈粥樣硬化性心血管疾病者＜1.8mmol/L），首選他汀類（如阿托伐他汀10-20mgqn，注意ALT＜3×ULN時可安全使用）；高TG（≥5.6mmol/L）時聯(lián)用貝特類（非諾貝特200mgqd，監(jiān)測CK避免肌?。?。-血壓：目標＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ARB（如厄貝沙坦）或ACEI（如依那普利），避免使用噻嗪類利尿劑（可能升高血糖、血脂）。-肝損傷干預(yù)：ALT持續(xù)＞2×ULN或肝活檢提示炎癥活動時，可短期（3-6個月）使用保肝藥物：多烯磷脂酰膽堿（456mgtid）改善膜修復(fù)，水飛薊賓（140mgtid）抗氧化，維生素E（800IU/d）用于無糖尿病的NASH患者（需監(jiān)測凝血功能）。-隨訪頻率：每2個月評估體重、代謝指標；每3個月復(fù)查ALT、AST、FIB-4；每6個月行FibroScan（CAP、彈性值E）或肝臟US+FIB-4聯(lián)合評估。（三）3級（肝纖維化）管理目標：延緩纖維化進展，預(yù)防肝硬化關(guān)鍵措施：-強化生活方式：目標體重下降≥7%（可更顯著改善纖維化）；嚴格控制酒精（完全戒酒）、避免肝毒性藥物（如對乙酰氨基酚＞4g/d）。-抗纖維化治療：目前無明確獲批藥物，可嘗試：-維生素E（800IU/d）用于無糖尿病的NASH纖維化患者；-奧貝膽酸（OCA）25mgqd（需上級醫(yī)院評估，注意瘙癢副作用）；-中藥（如復(fù)方鱉甲軟肝片、安絡(luò)化纖丸）需在中醫(yī)辨證下使用（氣滯血瘀證、濕熱內(nèi)蘊證等）。-并發(fā)癥監(jiān)測：每3個月檢測血小板、INR（評估肝臟合成功能）；每6個月篩查HCC（AFP+肝臟US）；每年評估食管靜脈曲張（胃鏡或膠囊內(nèi)鏡）。（四）4級（肝硬化/失代償）管理目標：預(yù)防并發(fā)癥，降低死亡風險基層處理原則：-代償期肝硬化：每3個月復(fù)查肝功能、血常規(guī)、AFP；每6個月肝臟US+FibroScan（E值≥12.5kPa提示肝硬化）；警惕失代償信號（如腹脹、尿少、意識改變）。-失代償期：立即轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，處理腹水（限鈉+利尿劑）、肝性腦病（乳果糖+利福昔明）、上消化道出血（內(nèi)鏡下治療）；基層需協(xié)助長期管理（如利尿劑調(diào)整、營養(yǎng)支持）。四、特殊人群管理（一）兒童MAFLD-診斷需排除遺傳代謝?。ㄈ绺翁窃鄯e癥），BMI≥同年齡、性別第85百分位數(shù)（超重）或第95百分位數(shù)（肥胖）；-治療以生活方式干預(yù)為核心（家長參與，每日屏幕時間＜2小時，保證1小時中高強度運動），避免使用奧利司他（12歲以下慎用）或保肝藥（除非嚴重炎癥）；-每6個月評估身高、體重（計算BMIZ評分）、ALT、血脂，必要時轉(zhuǎn)診兒科肝病專科。（二）孕婦MAFLD-妊娠中晚期因生理性血脂升高可能出現(xiàn)肝臟脂肪變性，需與妊娠期急性脂肪肝（AFLP）鑒別（后者起病急、伴凝血障礙、腎功能損傷）；-管理重點為控制孕期體重（單胎孕婦總增重11.5-16kg），避免高糖飲食，監(jiān)測ALT、AST（正常孕婦可輕度升高，但＞2×ULN需警惕）；-產(chǎn)后6周復(fù)查肝臟US及代謝指標，持續(xù)異常者按非孕人群管理。（三）老年MAFLD-常合并多種共?。ㄈ绻谛牟　⒙阅I?。?，需平衡治療：-體重管理目標放寬（6個月減重3%-5%，避免肌少癥）；-降糖藥首選SGLT2抑制劑（注意低血壓、酮癥風險），GLP-1受體激動劑需警惕胃腸道反應(yīng)；-他汀類選擇低劑量（如瑞舒伐他汀5mgqn），監(jiān)測CK、Cr；-避免使用肝酶誘導(dǎo)劑（如苯妥英鈉）或經(jīng)肝臟代謝的藥物（如地西泮）。五、基層隨訪與轉(zhuǎn)診標準（一）常規(guī)隨訪-所有患者建立電子健康檔案，記錄基線指標（體重、腰圍、代謝參數(shù)、肝臟評估結(jié)果）及干預(yù)措施；-1級患者每6個月由家庭醫(yī)生面對面隨訪，2-3級患者每3個月隨訪，4級患者每月隨訪（或通過家庭醫(yī)生團隊上門）。（二）轉(zhuǎn)診指征基層醫(yī)生需在以下情況2周內(nèi)轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院（肝病科或消化科）：1.肝臟US提示占位（需排除HCC）；2.FIB-4≥3.25或FibroScanE值≥12.5kPa（提示肝硬化）；3.失代償表現(xiàn)（腹水、嘔血/黑便、肝性腦?。?；4.經(jīng)3-6個月規(guī)范干預(yù)，ALT持續(xù)＞3×ULN或體重下降＜5%；5.合并其他肝?。ㄈ缏砸腋尾《緮y帶且HBVDNA陽性）需聯(lián)合治療。六、健康促進與社區(qū)防控基層醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展MAFLD防控：-健康教育：通過講座、短視頻、宣傳手冊普及“代謝異常-脂肪肝-肝硬化”鏈條，強調(diào)“減重組”（體重、腰圍、血糖、血脂、血壓）的重要性；-社區(qū)篩查：結(jié)合40歲以上體檢、糖尿病/高血壓患者隨訪，常規(guī)檢測腰圍、ALT、血脂；