2025年醫(yī)院醫(yī)保管理政策考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)?；鹗褂霉芾淼耐ㄖ?，三級(jí)醫(yī)院普通住院醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為（）。A.800元B.1000元C.1200元D.1500元2.某醫(yī)院因重復(fù)收費(fèi)被醫(yī)保部門查處，涉及違規(guī)金額50萬(wàn)元。按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及2025年補(bǔ)充規(guī)定，除責(zé)令退回外，最高可處（）罰款。A.1倍B.2倍C.3倍D.5倍3.2025年全面推行的DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)院因“低標(biāo)準(zhǔn)入院”被醫(yī)保部門核減費(fèi)用時(shí)，核減比例原則上不低于違規(guī)費(fèi)用的（）。A.30%B.50%C.80%D.100%4.醫(yī)保電子憑證激活率納入醫(yī)院年度考核，2025年三級(jí)醫(yī)院門急診患者醫(yī)保電子憑證使用率應(yīng)不低于（）。A.60%B.70%C.80%D.90%5.根據(jù)《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，談判藥品“雙通道”管理中，定點(diǎn)零售藥店供應(yīng)的談判藥品費(fèi)用（）。A.不計(jì)入醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制B.計(jì)入醫(yī)院醫(yī)?？傤~控制C.由患者全額自付D.由藥店單獨(dú)結(jié)算6.某患者因“高血壓”住院，住院期間無(wú)相關(guān)并發(fā)癥記錄，但醫(yī)院開(kāi)具了“心臟支架置入術(shù)”費(fèi)用。此行為屬于（）。A.分解住院B.過(guò)度診療C.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目D.串換收費(fèi)項(xiàng)目7.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)新增“不合理檢查”預(yù)警規(guī)則，其中“同一患者7日內(nèi)重復(fù)進(jìn)行相同部位CT檢查”的預(yù)警閾值設(shè)置為（）次及以上。A.2B.3C.4D.58.醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)師積分管理中，因“未核對(duì)患者身份導(dǎo)致冒名就醫(yī)”被扣分的，單次扣（）分。A.2B.4C.6D.129.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算中，2025年執(zhí)行“就醫(yī)地目錄、參保地政策”，其中“目錄”不包括（）。A.藥品目錄B.診療項(xiàng)目目錄C.醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.報(bào)銷比例10.某醫(yī)院將“普通病房床位費(fèi)”按“VIP病房床位費(fèi)”收費(fèi)，此行為屬于（）。A.重復(fù)收費(fèi)B.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)C.串換項(xiàng)目收費(fèi)D.虛記費(fèi)用11.2025年醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理中，二級(jí)及以下醫(yī)院的年度總額增長(zhǎng)率原則上不低于（）。A.3%B.5%C.8%D.10%12.醫(yī)?；颊叱鲈簬幆煶坦芾碇校圆』颊邘幾铋L(zhǎng)不超過(guò)（）天。A.7B.14C.30D.6013.醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)每（）對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的診療行為進(jìn)行專項(xiàng)抽查，抽查比例不低于醫(yī)師總數(shù)的20%。A.月B.季度C.半年D.年14.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理舉報(bào)處理暫行辦法》，對(duì)查證屬實(shí)的重大舉報(bào)線索，最高獎(jiǎng)勵(lì)金額為（）。A.5萬(wàn)元B.10萬(wàn)元C.20萬(wàn)元D.30萬(wàn)元15.某醫(yī)院為完成醫(yī)?？傤~指標(biāo)，將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院后重新入院，此行為屬于（）。A.分解住院B.掛床住院C.虛假住院D.誘導(dǎo)住院16.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增的“孤兒藥”納入醫(yī)保支付的條件是（）。A.已納入國(guó)家基本藥物目錄B.年治療費(fèi)用不超過(guò)15萬(wàn)元C.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)上市D.臨床必需且無(wú)替代藥品17.醫(yī)保患者住院期間，醫(yī)院不得強(qiáng)制要求患者（）。A.簽署自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書B(niǎo).預(yù)繳住院押金C.外購(gòu)藥品D.進(jìn)行必要的檢查18.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單填寫錯(cuò)誤率超過(guò)（）的，醫(yī)保部門將暫停其醫(yī)保結(jié)算資格。A.5%B.10%C.15%D.20%19.2025年起，醫(yī)?；鸨O(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查中，三級(jí)醫(yī)院的抽查比例不低于（）。A.10%B.20%C.30%D.40%20.某患者因“急性闌尾炎”住院，住院期間醫(yī)院為其開(kāi)具“腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)”，此行為屬于（）。A.合理檢查B.過(guò)度檢查C.重復(fù)檢查D.必要檢查二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共45分。少選得1分，錯(cuò)選不得分）1.2025年醫(yī)保基金使用“負(fù)面清單”包括（）。A.為非醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算B.虛記多記診療項(xiàng)目數(shù)量C.按醫(yī)保總額比例限制患者住院D.對(duì)醫(yī)?；颊唛_(kāi)展?jié)M意度調(diào)查2.DRG/DIP支付方式改革中，醫(yī)院需重點(diǎn)關(guān)注的核心指標(biāo)有（）。A.病例組合指數(shù)（CMI）B.時(shí)間消耗指數(shù)C.費(fèi)用消耗指數(shù)D.藥占比3.醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景包括（）。A.掛號(hào)就診B.醫(yī)保結(jié)算C.查詢醫(yī)保記錄D.藥店購(gòu)藥4.下列屬于欺詐騙保行為的有（）。A.虛構(gòu)患者信息辦理住院B.為參保人虛開(kāi)藥品C.串換醫(yī)保目錄內(nèi)藥品D.正常開(kāi)展的臨床路徑診療5.醫(yī)院醫(yī)保自查的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保藥品目錄匹配率B.出院患者自費(fèi)比例C.高值耗材使用合理性D.醫(yī)保醫(yī)師積分管理情況6.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件有（）。A.參保人已辦理異地就醫(yī)備案B.使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡C.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)D.住院費(fèi)用超過(guò)起付線7.2025年醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的功能包括（）。A.實(shí)時(shí)預(yù)警違規(guī)行為B.分析醫(yī)院費(fèi)用結(jié)構(gòu)C.追蹤藥品耗材流向D.自動(dòng)生成醫(yī)保結(jié)算清單8.醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議管理中，出現(xiàn)（）情形時(shí)，醫(yī)保部門可解除協(xié)議。A.累計(jì)被暫停協(xié)議2次B.騙取醫(yī)?；鸪^(guò)50萬(wàn)元C.未按規(guī)定保管醫(yī)保檔案D.因違規(guī)被行政處罰3次9.醫(yī)保患者住院費(fèi)用“三合理”要求是指（）。A.合理檢查B.合理用藥C.合理治療D.合理收費(fèi)10.下列屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾斡校ǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)C.交通事故中由保險(xiǎn)公司賠付的部分D.符合醫(yī)保目錄的急診費(fèi)用11.醫(yī)院醫(yī)保部門的職責(zé)包括（）。A.組織醫(yī)保政策培訓(xùn)B.審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)C.處理醫(yī)保投訴糾紛D.制定醫(yī)院藥品價(jià)格12.2025年醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的支持政策包括（）。A.單獨(dú)分組B.提高支付比例C.放寬病例數(shù)量限制D.降低起付標(biāo)準(zhǔn)13.醫(yī)保醫(yī)師出現(xiàn)（）情形時(shí)，應(yīng)暫停其醫(yī)保服務(wù)資格。A.積分扣滿12分B.因違規(guī)被患者投訴C.未參加年度醫(yī)保培訓(xùn)D.開(kāi)具虛假診斷證明14.醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范要求包括（）。A.主診斷與主要治療手段匹配B.手術(shù)操作名稱與實(shí)際一致C.費(fèi)用分類與醫(yī)保目錄對(duì)應(yīng)D.患者身份信息與醫(yī)保憑證一致15.下列屬于“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管重點(diǎn)的有（）。A.線上問(wèn)診的真實(shí)性B.電子處方的合理性C.藥品配送的可追溯性D.線上醫(yī)保支付的安全性三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.醫(yī)院可將醫(yī)保基金用于購(gòu)買設(shè)備或發(fā)放員工福利。（）2.醫(yī)保患者出院時(shí)，醫(yī)院可要求其簽署“不投訴承諾書”作為結(jié)算條件。（）3.DRG分組中，病例組合指數(shù)（CMI）越高，說(shuō)明醫(yī)院收治病例的復(fù)雜程度越高。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警的違規(guī)線索，醫(yī)院無(wú)需核實(shí)即可直接整改。（）5.參保人使用醫(yī)保電子憑證就診時(shí)，醫(yī)院無(wú)需再核對(duì)其身份信息。（）6.醫(yī)院為降低自費(fèi)比例，可將醫(yī)保目錄外項(xiàng)目合并到目錄內(nèi)項(xiàng)目收費(fèi)。（）7.跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，起付線、支付比例按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。（）8.醫(yī)保醫(yī)師積分周期為自然年，每年1月1日重置。（）9.醫(yī)院因系統(tǒng)故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算錯(cuò)誤，不屬于違規(guī)行為。（）10.2025年起，醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的藥品供應(yīng)需統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一價(jià)格。（）四、案例分析題（共25分）案例1（10分）：某三級(jí)醫(yī)院呼吸科2025年3月收治患者張某（72歲，醫(yī)保參保），診斷為“慢性阻塞性肺疾病急性加重”。住院期間，醫(yī)生開(kāi)具以下診療項(xiàng)目：①胸部CT平掃（入院第1天）；②胸部CT增強(qiáng)掃描（入院第3天，無(wú)明確指征）；③腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)（CEA、CA125等5項(xiàng)，無(wú)腫瘤相關(guān)癥狀）；④注射用頭孢哌酮舒巴坦（每日4次，超說(shuō)明書劑量）；⑤住院14天，出院帶藥“吸入用布地奈德”60支（常規(guī)用量30支/月）。經(jīng)醫(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該病例存在多項(xiàng)違規(guī)行為。問(wèn)題：指出該病例中的違規(guī)行為，并說(shuō)明依據(jù)。案例2（15分）：2025年5月，某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)保部門在自查中發(fā)現(xiàn)：①骨科2024年10月-2025年3月收治的“腰椎間盤突出”患者中，50%住院天數(shù)超過(guò)15天（該病種DRG平均住院日為8天）；②藥房系統(tǒng)顯示，“胰島素注射液”月均出庫(kù)量1200支，但醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示月均使用量?jī)H800支；③醫(yī)保醫(yī)師李某近3個(gè)月開(kāi)具的“中藥飲片”費(fèi)用占比達(dá)45%（醫(yī)院平均為20%），且部分處方無(wú)中醫(yī)診斷記錄。問(wèn)題：（1）分析上述3項(xiàng)異常數(shù)據(jù)可能存在的違規(guī)行為；（2）醫(yī)院應(yīng)采取哪些整改措施？五、簡(jiǎn)答題（共30分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“全鏈條”管理的主要內(nèi)容。（6分）2.列舉醫(yī)院在DRG/DIP支付方式改革中需重點(diǎn)優(yōu)化的5項(xiàng)管理措施。（6分）3.說(shuō)明醫(yī)保電子憑證推廣對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的意義。（6分）4.簡(jiǎn)述醫(yī)院醫(yī)保自查的流程及關(guān)鍵環(huán)節(jié)。（6分）5.2025年醫(yī)保政策對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付提出了哪些新要求？（6分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.D4.C5.A6.C7.A8.C9.D10.C11.B12.C13.B14.D15.A16.C17.C18.B19.B20.B二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABC8.ABD9.ABC10.ABC11.ABC12.AB13.ACD14.ABCD15.ABCD三、判斷題1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.×8.√9.×10.√四、案例分析題案例1參考答案：（1）違規(guī)行為①：無(wú)明確指征重復(fù)進(jìn)行胸部CT增強(qiáng)掃描。依據(jù)：《2025年醫(yī)保智能監(jiān)控規(guī)則》規(guī)定，同一部位7日內(nèi)無(wú)明確指征重復(fù)進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查屬于“過(guò)度檢查”。（2）違規(guī)行為②：腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)無(wú)適應(yīng)癥。依據(jù)：《國(guó)家醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄》規(guī)定，非腫瘤患者常規(guī)檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物屬于“不合理檢查”。（3）違規(guī)行為③：超說(shuō)明書劑量使用注射用頭孢哌酮舒巴坦。依據(jù)：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條，超范圍、超劑量使用藥品屬于“過(guò)度診療”。（4）違規(guī)行為④：出院帶藥超療程。依據(jù)：《關(guān)于規(guī)范醫(yī)?；颊叱鲈簬幍耐ㄖ芬?guī)定，慢性病患者帶藥不超過(guò)30天用量（本例帶藥60支，按常規(guī)用量可使用60天，超量）。案例2參考答案：（1）異常數(shù)據(jù)可能的違規(guī)行為：①“腰椎間盤突出”患者住院天數(shù)過(guò)長(zhǎng)：可能存在“掛床住院”或“低標(biāo)準(zhǔn)入院”（DRG平均住院日8天，50%患者超15天，疑似延長(zhǎng)住院時(shí)間套取醫(yī)?；穑＂谝葝u素注射液“出庫(kù)量與結(jié)算量不符”：可能存在“虛記藥品使用量”或“藥品串換”（出庫(kù)1200支，結(jié)算800支，差額400支可能被挪用或虛開(kāi)）。③中藥飲片費(fèi)用占比異常且無(wú)診斷記錄：可能存在“無(wú)指征使用中藥飲片”或“虛開(kāi)中藥處方”（無(wú)中醫(yī)診斷記錄開(kāi)具中藥，違反《中醫(yī)診療規(guī)范》）。（2）整改措施：①針對(duì)住院天數(shù)異常：調(diào)取病歷核查住院指征及每日診療記錄，對(duì)無(wú)合理原因超住院日的病例扣減主管醫(yī)師積分，修訂臨床路徑縮短平均住院日。②針對(duì)藥品出入庫(kù)差異：核查藥房出庫(kù)記錄與臨床領(lǐng)藥單、患者用藥記錄，追查差額藥品去向，對(duì)涉及的醫(yī)師和藥師開(kāi)展調(diào)查，涉嫌違規(guī)的移交醫(yī)保部門。③針對(duì)中藥飲片問(wèn)題：組織中醫(yī)專家評(píng)審異常處方，對(duì)無(wú)診斷記錄的處方認(rèn)定為“不合理用藥”，暫停醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)，開(kāi)展中醫(yī)診療規(guī)范培訓(xùn)。五、簡(jiǎn)答題1.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管“全鏈條”管理主要內(nèi)容：①前端：強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理，嚴(yán)格審核資質(zhì)和信用記錄；②中端：通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)實(shí)時(shí)預(yù)警，覆蓋診療、藥品、耗材、結(jié)算全流程；③后端：建立“行政監(jiān)管+社會(huì)監(jiān)督+行業(yè)自律”聯(lián)合機(jī)制，對(duì)違規(guī)行為實(shí)施信用懲戒、行政處罰、刑事追責(zé)；④延伸：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師、藥師、護(hù)士等關(guān)鍵崗位人員的行為監(jiān)管，落實(shí)個(gè)人責(zé)任。2.醫(yī)院在DRG/DIP支付方式改革中需重點(diǎn)優(yōu)化的5項(xiàng)管理措施：①優(yōu)化病例組合管理，提高CMI值（收治疑難重癥病例）；②控制時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)，降低次均住院日和次均費(fèi)用；③規(guī)范診斷編碼和手術(shù)操作編碼，確保結(jié)算清單與實(shí)際診療一致；④加強(qiáng)臨床路徑管理，制定DRG/DIP分組對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程；⑤建立成本核算體系，分析各DRG組的成本收益，調(diào)整資源配置。3.醫(yī)保電子憑證推廣對(duì)醫(yī)院醫(yī)保管理的意義：①提升結(jié)算效率：患者無(wú)需攜帶實(shí)體卡，減少掛號(hào)、繳費(fèi)環(huán)節(jié)等待時(shí)間；②強(qiáng)化身份核驗(yàn)：通過(guò)電子憑證唯一性防止冒名就醫(yī)，降低基金流失風(fēng)險(xiǎn)；③數(shù)據(jù)互聯(lián)互通：實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息與醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)時(shí)對(duì)接，便于監(jiān)