病歷書寫規(guī)范、十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度試題及答案（一）單項選擇題（每題2分，共20分）1.住院患者入院記錄應(yīng)在入院后幾小時內(nèi)完成？A.8小時B.12小時C.24小時D.48小時2.關(guān)于病歷修改，正確的做法是？A.用修正液覆蓋錯誤內(nèi)容B.直接刮除錯誤文字C.雙線劃改并簽署修改者姓名及日期D.由實習(xí)醫(yī)生單獨(dú)修改上級醫(yī)師記錄3.下列哪項不屬于十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度？A.手術(shù)安全核查制度B.臨床路徑管理制度C.危急值報告制度D.信息安全管理制度4.三級查房制度中，“三級”通常指？A.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師B.住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師C.住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師D.主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師5.患者入院后，首次病程記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時6.會診制度中，普通會診應(yīng)在多長時間內(nèi)完成？A.2小時B.6小時C.12小時D.24小時7.手術(shù)安全核查應(yīng)在何時進(jìn)行？A.麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前B.手術(shù)開始前、術(shù)中、術(shù)后C.患者進(jìn)入手術(shù)室后、麻醉前、術(shù)后D.麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)開始前、縫合皮膚前8.分級護(hù)理中，一級護(hù)理的要求是？A.每15-30分鐘巡視患者一次B.每1小時巡視患者一次C.每2小時巡視患者一次D.每3小時巡視患者一次9.危急值報告流程中，接獲報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)？A.立即處理并記錄B.30分鐘內(nèi)處理并記錄C.1小時內(nèi)處理并記錄D.通知上級醫(yī)師后無需記錄10.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日（二）多項選擇題（每題3分，共15分）1.病歷書寫的基本要求包括？A.客觀、真實、準(zhǔn)確B.及時、完整、規(guī)范C.使用藍(lán)黑或碳素墨水D.上級醫(yī)師修改后無需簽名2.首診負(fù)責(zé)制的核心要點包括？A.首位接診醫(yī)師對患者全程負(fù)責(zé)B.不得因患者身份、費(fèi)用等拒絕診治C.需轉(zhuǎn)診時應(yīng)確保安全交接D.僅需負(fù)責(zé)本科室疾病3.手術(shù)分級管理制度中，手術(shù)級別分為？A.一級（簡單）B.二級（中等）C.三級（較復(fù)雜）D.四級（復(fù)雜高危）4.病歷中屬于客觀病歷的有？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.病程記錄D.檢驗報告5.危急值的定義包括？A.提示患者可能處于生命危險邊緣的檢查結(jié)果B.所有超出參考范圍的檢驗值C.需立即處理的異常結(jié)果D.僅指實驗室檢查結(jié)果（三）填空題（每題2分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用______。2.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后______小時內(nèi)完成。3.十八項醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度中，______制度要求對急危重癥患者實施先救治、后收費(fèi)。4.會診記錄（含會診意見）應(yīng)另頁書寫，普通會診意見記錄需由______醫(yī)師簽名。5.分級護(hù)理中，特級護(hù)理的巡視間隔為______。6.手術(shù)安全核查的“三方”是指手術(shù)醫(yī)師、______和巡回護(hù)士。7.疑難病例討論的參加人員應(yīng)包括______及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。8.醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告應(yīng)遵循“______、分級報告”的原則。9.住院病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于______年。10.危急值報告需遵循“誰接獲、誰記錄、誰處理”原則，處理后應(yīng)在______中記錄。（四）簡答題（每題5分，共25分）1.簡述病歷書寫中“客觀、真實、準(zhǔn)確”的具體要求。2.三級查房制度的主要內(nèi)容及各級醫(yī)師的職責(zé)。3.簡述會診制度中“急會診”的流程與要求。4.手術(shù)安全核查的“三階段”與“三內(nèi)容”分別是什么？5.分級護(hù)理的分級依據(jù)及各級護(hù)理的重點內(nèi)容。（五）案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”就診于某醫(yī)院急診科。首診醫(yī)師李某接診后，僅行心電圖檢查（提示ST段抬高），未測量血壓、未完善心肌酶譜，以“考慮心絞痛”為由建議患者轉(zhuǎn)至心內(nèi)科。心內(nèi)科接診醫(yī)師王某以“患者未完成檢查”為由拒絕收治，導(dǎo)致患者延誤30分鐘后才開始治療，最終確診為急性心肌梗死，出現(xiàn)心功能不全并發(fā)癥。問題：1.分析該案例中違反了哪些醫(yī)療質(zhì)量與安全核心制度？2.指出首診醫(yī)師李某和心內(nèi)科醫(yī)師王某的具體違規(guī)行為。3.簡述正確的處理流程。二、答案（一）單項選擇題1.C2.C3.B4.B5.D6.D7.A8.A9.A10.B（二）多項選擇題1.ABC2.ABC3.ABCD4.ABD5.AC（三）填空題1.外文2.243.急危重癥搶救4.會診5.專人24小時嚴(yán)密觀察6.麻醉醫(yī)師7.主治8.即時9.3010.病程記錄（四）簡答題1.①客觀：記錄內(nèi)容應(yīng)基于患者實際情況，避免主觀臆斷；②真實：禁止虛構(gòu)病情、檢查結(jié)果或治療措施；③準(zhǔn)確：使用規(guī)范術(shù)語，數(shù)據(jù)（如生命體征、檢驗值）需精確到標(biāo)準(zhǔn)單位，時間記錄具體到分鐘。2.主要內(nèi)容：住院患者需由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）三級醫(yī)師進(jìn)行系統(tǒng)查房。職責(zé)：①住院醫(yī)師：每日至少2次查房，完成病史采集、初步診斷及處理，及時向上級醫(yī)師匯報病情；②主治醫(yī)師：每日至少1次查房，審查診療方案，解決復(fù)雜問題，指導(dǎo)住院醫(yī)師；③主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）：每周至少2次查房，確定或修正診斷、治療方案，指導(dǎo)疑難病例處理。3.急會診流程：①臨床科室遇緊急情況（如患者病情突然變化需緊急處理），立即電話通知相關(guān)科室；②被邀科室需在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；③會診醫(yī)師需當(dāng)場給出處理意見并記錄；④若需轉(zhuǎn)科，需經(jīng)雙方醫(yī)師評估后共同交接，確保轉(zhuǎn)運(yùn)安全。4.三階段：麻醉實施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前。三內(nèi)容：①患者身份（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位）核查；②手術(shù)方式、麻醉方式核查；③手術(shù)用物（器械、敷料）、患者狀態(tài)（生命體征、術(shù)中用藥）核查。5.分級依據(jù)：患者病情嚴(yán)重程度、自理能力（采用Barthel指數(shù)評估）。重點內(nèi)容：①特級護(hù)理：適用于生命體征不穩(wěn)定或需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)者，需24小時專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，執(zhí)行各項治療及護(hù)理措施；②一級護(hù)理：適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者，每15-30分鐘巡視一次，觀察病情變化，協(xié)助生活護(hù)理；③二級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定但仍需觀察的患者，每1小時巡視一次，指導(dǎo)或協(xié)助生活護(hù)理；④三級護(hù)理：適用于病情穩(wěn)定、生活能自理者，每3小時巡視一次，進(jìn)行健康指導(dǎo)。（五）案例分析題1.違反的核心制度：首診負(fù)責(zé)制、急危重癥搶救制度、會診制度（轉(zhuǎn)診交接制度）。2.具體違規(guī)行為：①首診醫(yī)師李某：未完成必要的初始評估（如未測量血壓、未完善心肌酶譜），在患者病情未穩(wěn)定時推諉轉(zhuǎn)診，違反首診負(fù)責(zé)制中“首診醫(yī)師應(yīng)對患者全程負(fù)責(zé)至病情穩(wěn)定或完成交接”的要求。②心內(nèi)科醫(yī)師王某：以“未完成檢查”為由拒絕收治急危重癥患者，違反急危重癥搶救制度中“先救治、后收費(fèi)”“不得因檢查未完成拒絕搶救”的規(guī)定。3.正確處理流程：①首診醫(yī)師李某應(yīng)立即評估患者病情（胸痛2小時