支氣管哮喘的診斷和鑒別診斷南京醫(yī)科大學(xué)一附院俞婉珍2005年5月15日2026/1/2712026/1/2722026/1/2732026/1/274支氣管哮喘（bronchialasthma）是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。全球約有1.6億患者患病率1%～13%我國的患病率為1%～4%我國現(xiàn)有1600萬～2000萬哮喘患者2026/1/275

一.典型的支氣管哮喘的診斷二.不典型的支氣管哮喘的診斷三.診斷方法四.分型與分期五.鑒別診斷2026/1/276一.典型的支氣管哮喘的診斷病史反復(fù)發(fā)作性體征彌漫性肺功能氣道阻塞的可逆性2026/1/277典型的支氣管哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽、多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。2.發(fā)作時(shí)在兩肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.癥狀不典型者（如明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性。（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性；（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值>200ml]；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率>20%。符合1～4條或4、5條2026/1/278二.不典型支氣管哮喘的診斷咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma,CVA)伴有胃食管返流的哮喘（gastroesphagealreflux,GER)運(yùn)動性哮喘（exerciseinducedasthma,EIA)藥物性哮喘（druginducedasthma,DIA)職業(yè)性哮喘（occupationalasthma,OA)2026/1/2792026/1/2710附

支氣管激發(fā)試驗(yàn)：用以測定氣道反應(yīng)性。受試者FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70%以上吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿、組胺。結(jié)果：使FEV1下降20%的吸入藥物累積劑量（PD20-FEV1）或累積濃度（PC20-FEV1），＜8mg/ml者為氣道反應(yīng)性增高。2026/1/2711支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測定氣道受限的可逆性受試者FEV1＜70%預(yù)計(jì)值，無吸入β2激動劑的禁忌證。吸入β2激動劑（如喘康速或喘樂寧）15分鐘后測定FEV1。計(jì)算方法：FEV1（

PEF）改善率=吸藥后FEV1（PEF）-吸藥前FEV1（PEF）

/吸藥前FEV1（PEF）×100%。改善率≥15%～20%則為陽性2026/1/27122026/1/2713

金標(biāo)準(zhǔn)：常以FEV1的改變?yōu)榕袛嗟慕饦?biāo)準(zhǔn)。若用藥后FEV1變化率較用藥前增加15%或以上，且FEV1絕對值增加≥200ml，則判斷支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)為陽性。2026/1/2714PEF晝夜波動率：每日清晨及下午定時(shí)測定1周。PEF晝夜波動率=日內(nèi)最高PEF-日內(nèi)最低PEF/1/2（同日內(nèi)最高PEF+最低PEF）×100%當(dāng)日內(nèi)或晝夜波動率≥20%，可作出哮喘診斷2026/1/2715峰流速值的具體評價(jià)PEFR為個(gè)人最佳值80~100%，日間變異率<20%，此為安全區(qū)危險(xiǎn)（紅區(qū)）警告（黃區(qū)）正常（綠區(qū)）PEFR為個(gè)人最佳值的60~80%日間異率為20~30%，警告病人可能有哮喘發(fā)作PEFR為個(gè)人最佳值為60%以下，病人在安靜時(shí)咳喘明顯，不能活動，不能平臥，需立即加強(qiáng)治療或就診2026/1/2716過敏原點(diǎn)刺檢查：塵螨、貓毛、狗毛、美洲大蠊、德國小蠊、花粉Ⅳ、豚草、艾熱帶五爪螨、霉菌Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ體外過敏原：花粉、動物、塵螨、霉菌、海鮮、堅(jiān)固、食物、谷物、果蔬等。2026/1/2717

四.分型與分期分型特應(yīng)性哮喘；非特應(yīng)型哮喘。分期急性發(fā)作期；慢性持續(xù)期；緩解期分級慢性哮喘分級；急性發(fā)作分級。2026/1/2718特應(yīng)型哮喘與非特應(yīng)型哮喘的比較比較項(xiàng)目特應(yīng)型哮喘非特應(yīng)型哮喘發(fā)病年齡緩解期發(fā)作季節(jié)性家族史個(gè)人過敏病史過敏原皮試血清IgE含量嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)兒童-青少年明顯明顯多見有陽性增加外周血和痰液中增加多為中老年不明顯不明顯少見無陰性正常正常2026/1/2719急性發(fā)作期(嚴(yán)重度的分級)慢性持續(xù)期(慢性哮喘分級)緩解期(經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上)2026/1/27202026/1/2721治療前哮喘病情嚴(yán)重程度的分級（表1）（慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重度的分級）分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀<每月2次FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率<20%2026/1/2722輕度持續(xù)(第2級)癥狀≥每周1次,但<每天1次可能影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀>每個(gè)月2次,但<每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%或PEF≥80%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率20%～30%2026/1/2723中度持續(xù)(第3級)每天有癥狀影響活動和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV1占預(yù)計(jì)值%為60%～79%或PEF60%～79%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2026/1/2724重度持續(xù)(第4級)每天有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動受限FEV1占預(yù)計(jì)值<60%或PEF<60%個(gè)人最佳值,PEF或FEV1變異率>30%2026/1/2725表2哮喘急性發(fā)作的分級

觀察指標(biāo)輕度中度重度

極重度

氣短步行時(shí)活動休息時(shí)

體位可平臥喜坐位端坐呼吸

談話方式成句短句單句不能講話

精神狀態(tài)較安靜較煩躁焦慮嗜睡或昏迷

出汗無有大汗淋漓

呼吸頻率稍增快增快>30次/分

三凹征常無有明顯胸腹矛盾運(yùn)動

喘鳴音散在，呼氣為主廣泛，響亮非常響亮明顯減低

脈率<100次/分100-200次/分>200次/分心率緩慢

奇脈無有常有常無，提示呼

10-25mmHg>25mmHg吸肌衰竭

應(yīng)用支氣管>80%60-80%<60%

舒張劑后

PEF占預(yù)計(jì)值

百分比2026/1/2726難治性哮喘的臨床分型1.急性重癥哮喘2.脆性哮喘（brittleasthma）3.慢性難治性哮喘4.致死性哮喘2026/1/2727急性重癥哮喘的診斷1.常伴有高碳酸血癥或需要機(jī)械通氣.2.即使接受了充分的治療后,仍可再次出現(xiàn)嚴(yán)重的哮喘發(fā)作。3.需要接受多個(gè)療程的全身性激素治療.4.誘因:未及時(shí)給予抗炎藥物治療、對阿司匹林等非甾體類抗炎藥物過敏、職業(yè)性哮喘、心理—社會性因素等。2026/1/2728脆性哮喘的分型Ⅰ雖經(jīng)積極、正規(guī)的治療，仍有繼續(xù)的、非常明顯的PEF波動和反復(fù)哮喘發(fā)作；Ⅱ在哮喘控制良好的情況下，突然發(fā)生急性哮喘發(fā)作。2026/1/2729慢性難治性哮喘存在持續(xù)性、固定性氣道阻塞臨床特征1.肺功能進(jìn)行性下降;2.口服糖皮質(zhì)激素?zé)o效、表現(xiàn)為激素部分抵抗或激素依賴。2026/1/2730致死性哮喘1.發(fā)生過需要?dú)夤懿骞艿暮粑ソ?2.伴有呼吸性酸中毒的哮喘發(fā)作;3.在長期口服激素的情況下仍有2次以上因哮喘發(fā)作而住院;4.有過2次哮喘并發(fā)氣胸或縱隔氣腫;5.危險(xiǎn)因素:血嗜酸細(xì)胞↑↑、PEF波動率↑↑、大量吸煙、高齡、低FEV1等。2026/1/2731難治性哮喘的原因1.有遺傳傾向者。2.1歲前發(fā)病者。3.40歲以后發(fā)病者。4.非速發(fā)性變態(tài)反應(yīng)引起者。5.阿斯匹林引起的喘息。6.難以脫離接觸的過敏原。7.非特異刺激誘發(fā)的哮喘。8.不恰當(dāng)?shù)膶ΠY治療等。2026/1/2732

五.鑒別診斷

1.心源性哮喘8.肉芽腫性肺部疾病

2.慢性支氣管炎（1）結(jié)節(jié)性肺部疾病

3.氣道或縱隔腫瘤（2）Chung-Strauss綜合征

4.肺嗜酸細(xì)胞浸潤癥（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎

5.外源性過敏性肺泡炎（4）支氣管向心性肉芽腫病

6.囊性肺纖維化（5）彌漫性泛細(xì)支氣管炎

7.支氣管內(nèi)膜結(jié)核9.肺栓塞

2026/1/27332026/1/2734表3.支氣管哮喘與慢性支氣管炎的鑒別

支氣管哮喘慢性支氣管炎

起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年

病史反復(fù)發(fā)作哮喘史，吸煙、咳嗽、咳痰史

個(gè)人家族、過敏史

發(fā)病誘因過敏原、上感上感

發(fā)病季節(jié)春秋季寒冷季節(jié)

癥狀反復(fù)發(fā)作性喘息咳嗽、咳痰

體征哮鳴音干羅音、濕羅音

緩解規(guī)律治療或自行緩解抗感染后逐漸緩解

外周血EOS↑WBC↑、N↑

痰檢大量EOSN為主、致病菌

其他檢查過敏原皮試陽性喘支類似哮喘

肺功能支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性、支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陰性

PEF>20%PEF<15%2026/1/27352026/1/2736表5支氣管哮喘與心源性哮喘的鑒別

比較項(xiàng)目支氣管哮喘心源性哮喘

發(fā)病年齡嬰幼兒中老年

病史哮喘發(fā)作史高血壓、冠心病

發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)性不明顯

誘因過敏原感染、勞累

體征呼氣相延長、哮鳴音濕羅音,左心擴(kuò)大

緩解辦法吸入平喘藥利尿劑、快速洋地

黃、擴(kuò)血管劑

心電圖一過性肺性P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)

大

超聲心動圖正常異常

2026/1/2737氣道或縱隔腫瘤1.既往多無反復(fù)發(fā)作性喘息史2.中老年多見3.多呈吸氣性呼吸困難,三凹征明顯4.多伴有刺激性咳嗽、胸痛、痰血5.平喘藥物治療常無效2026/1/2738出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮氣管內(nèi)腫瘤1.無明顯誘因出現(xiàn)喘憋;2.喘憋癥狀與體位有關(guān);3.有時(shí)伴有吞咽不適感;4.頸部有風(fēng)箱樣呼吸音;5.解痙藥無明顯療效。2026/1/2739變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病（AllergicBronchopulmonary

Aspergillosis,ABPA）Hinson等1952年首先報(bào)告。由熏煙色曲菌等在特應(yīng)性個(gè)體中引起的一種呼吸道變態(tài)反應(yīng)性疾病。哮喘癥狀是ABPA患者的常見癥狀，有喘息癥狀的患者中約1%～2%為本病患者。2026/1/2740變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病(Rosenberg)主要標(biāo)準(zhǔn)1.哮喘2.外周血EOS>1000/mm33.曲霉菌抗原速發(fā)型皮膚反應(yīng)(+)4.血中抗曲霉菌抗原的IgG沉淀抗體(+)5.肺部出現(xiàn)短暫性、游走性浸潤性影6.近心端支氣管擴(kuò)張7.血清總IgE水平升高2026/1/2741次要標(biāo)準(zhǔn)1.痰培養(yǎng)曲霉菌(+)2.棕色痰栓3.用曲霉菌抗原皮試遲發(fā)型(arthas)反應(yīng)(+)2026/1/27421986年，Greenberger血清IgE-Af和IgG-Af

升高作為一條主要標(biāo)準(zhǔn)。哮喘X線改變皮試呈陽性速發(fā)型反應(yīng)嗜酸粒細(xì)胞增多2026/1/2743肉芽腫性肺部疾病(GLD)（Granulomatouslungdiseases）是一組累及肺部的肉芽腫性疾病,可能出現(xiàn)哮喘樣癥狀,需與支氣管哮喘相鑒別2026/1/2744（1）結(jié)節(jié)性多動脈炎（polyarteritis

nodosa）免疫性疾病，以全身廣泛的中小動脈進(jìn)行性炎癥、壞死性病變?yōu)樘卣?。多見?0～50歲男性。1/3病例累及肺部，1/5有喘息癥狀和外周血嗜酸細(xì)胞↑，1/4在起病前曾用過包括磺胺類藥物在內(nèi)的多種藥物，糖皮質(zhì)激素治療有效。2026/1/2745（2）Chung-Strauss綜合征又稱過敏性肉芽腫(Allergicgranulomatosis)。與藥物、細(xì)菌、血清等過敏原引起的Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，中青年多見，患者常有哮喘和過敏性鼻炎等癥狀，過敏原皮試結(jié)果可呈陽性。2026/1/2746（3）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎較少見的系統(tǒng)性血管炎，主要侵犯小動脈和小靜脈，常侵犯細(xì)小動脈，可累及多種器官。本病以肺部浸潤和周圍性血管嗜酸細(xì)胞顯著增多為特征。本病患者中98%～100%可出現(xiàn)哮喘癥狀。2026/1/2747（4）支氣管向心性肉芽腫病Liebow（1973年）首先報(bào)告本病。23例患者中，10例屬于哮喘型，患者的平均年齡為22歲；13例為非哮喘型，發(fā)病的年齡較晚，平均為50歲。2026/1/2748支氣管內(nèi)膜結(jié)核頑固性咳嗽、咯血，有時(shí)可伴