燒傷科創(chuàng)面處理技術(shù)操作規(guī)范燒傷科創(chuàng)面處理技術(shù)操作規(guī)范一、引言燒傷是一種常見且嚴(yán)重的創(chuàng)傷，創(chuàng)面處理對于燒傷患者的治療和康復(fù)至關(guān)重要。科學(xué)、規(guī)范的創(chuàng)面處理技術(shù)能夠有效控制感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少瘢痕形成，提高患者的生活質(zhì)量。以下將詳細(xì)闡述燒傷科創(chuàng)面處理技術(shù)的操作規(guī)范。二、創(chuàng)面評估在進(jìn)行創(chuàng)面處理之前，必須對燒傷創(chuàng)面進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評估。評估內(nèi)容包括燒傷的深度、面積、部位以及患者的全身狀況等。1.燒傷深度評估一度燒傷：僅傷及表皮淺層，生發(fā)層健在。表現(xiàn)為皮膚紅斑，輕度紅腫，干燥、無水皰，有燒灼感。一般37天內(nèi)痊愈，短期內(nèi)有色素沉著。淺二度燒傷：傷及表皮的生發(fā)層和真皮乳頭層。局部紅腫明顯，大小不一的水皰形成，內(nèi)含淡黃色澄清液體，水皰皮如剝脫，創(chuàng)面紅潤、潮濕、疼痛明顯。上皮再生靠殘存的表皮生發(fā)層和皮膚附件（汗腺、毛囊）的上皮增生，如不感染，12周內(nèi)愈合，一般不留瘢痕，多數(shù)有色素沉著。深二度燒傷：傷及真皮乳頭層以下，但仍殘留部分網(wǎng)狀層，深淺不盡一致，也可有水皰，但去疤皮后，創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍。由于真皮層內(nèi)有殘存的皮膚附件，可賴其上皮增殖形成上皮小島，如不感染，可融合修復(fù)，需時(shí)34周。但常有瘢痕增生。三度燒傷：是全皮層燒傷甚至達(dá)到皮下、肌肉或骨骼。創(chuàng)面無水皰，呈蠟白或焦黃色甚至炭化，痛覺消失，局部溫度低，皮層凝固性壞死后形成焦痂，觸之如皮革，痂下可顯樹枝狀栓塞的血管。因皮膚及其附件已全部燒毀，無上皮再生的來源，必須靠植皮而愈合。2.燒傷面積評估中國新九分法：頭頸部面積=9%（頭部、面部、頸部各3%）；雙上肢面積=18%（雙上臂7%、雙前臂6%、雙手5%）；軀干面積=27%（軀干前13%、軀干后13%、會陰1%）；雙下肢面積=46%（雙臀5%、雙大腿21%、雙小腿13%、雙足7%）。手掌法：傷員本人五指并攏的手掌面積約為體表總面積的1%，此法常用于小面積燒傷的估計(jì)。3.創(chuàng)面部位評估不同部位的燒傷創(chuàng)面處理有其特殊性。例如，頭面部燒傷由于血運(yùn)豐富，愈合相對較快，但由于面部五官的存在，處理時(shí)需特別注意保護(hù)眼睛、鼻腔、口腔等；手部燒傷要重視功能的恢復(fù)，早期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘粫幉繜齻资艽笮”阄廴?，需加?qiáng)局部清潔護(hù)理。4.患者全身狀況評估了解患者的年齡、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、心血管疾病等）、營養(yǎng)狀況等。老年人、兒童以及有基礎(chǔ)疾病的患者，創(chuàng)面愈合能力相對較弱，在處理創(chuàng)面時(shí)需綜合考慮這些因素，制定個(gè)性化的治療方案。三、創(chuàng)面清潔燒傷創(chuàng)面清潔是創(chuàng)面處理的重要步驟，其目的是去除創(chuàng)面的污垢、異物、分泌物和細(xì)菌，減少感染的機(jī)會，為后續(xù)治療創(chuàng)造良好的條件。1.準(zhǔn)備工作操作人員應(yīng)穿戴好工作服、口罩、帽子，洗凈雙手并戴無菌手套。準(zhǔn)備好清潔用品，如生理鹽水、消毒棉球、紗布、鑷子等。2.清潔方法對于淺度燒傷創(chuàng)面，可先用無菌紗布輕輕蘸干創(chuàng)面周圍的滲出液，然后用生理鹽水棉球由內(nèi)向外輕輕擦拭創(chuàng)面，清除污垢和異物。動作要輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生的上皮組織。對于深度燒傷創(chuàng)面，尤其是有焦痂的創(chuàng)面，在清潔時(shí)要更加小心?？上扔蒙睇}水濕敷焦痂，使其軟化，然后用鑷子輕輕去除松動的焦痂和異物。對于與深部組織粘連緊密的焦痂，不要強(qiáng)行去除，以免引起出血和損傷深部組織。對于污染嚴(yán)重的創(chuàng)面，可在生理鹽水清潔后，用0.5%碘伏溶液消毒創(chuàng)面及周圍皮膚。但碘伏不宜長時(shí)間用于大面積燒傷創(chuàng)面，以免引起碘吸收中毒。3.注意事項(xiàng)清潔過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。清潔時(shí)要注意觀察創(chuàng)面的變化，如有無出血、滲液增多、異味等，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。對于疼痛明顯的患者，可在清潔前適當(dāng)給予止痛藥物。四、創(chuàng)面用藥根據(jù)燒傷創(chuàng)面的不同情況，合理選擇創(chuàng)面用藥可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、控制感染。1.抗生素類藥物對于有感染跡象或污染嚴(yán)重的燒傷創(chuàng)面，可選用合適的抗生素外用。常用的有磺胺嘧啶銀乳膏，它具有磺胺嘧啶和銀離子的雙重抗菌作用，對革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌都有較強(qiáng)的抗菌活性，尤其對綠膿桿菌有特效。使用時(shí)將藥膏均勻涂于創(chuàng)面，厚度約12mm，每日12次。莫匹羅星軟膏對革蘭氏陽性球菌有強(qiáng)大的抗菌活性，適用于淺表燒傷創(chuàng)面的局部感染。一般每日涂抹3次。2.促進(jìn)創(chuàng)面愈合的藥物重組人表皮生長因子凝膠可促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織修復(fù)過程中的DNA、RNA和羥脯氨酸的合成，加速創(chuàng)面肉芽組織的生成和上皮細(xì)胞的增殖，從而縮短創(chuàng)面的愈合時(shí)間。在清潔創(chuàng)面后，將凝膠均勻涂于創(chuàng)面，每日1次。康復(fù)新液具有通利血脈、養(yǎng)陰生肌的作用，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。用醫(yī)用紗布浸透藥液后敷于創(chuàng)面，感染創(chuàng)面先清創(chuàng)后再用本品沖洗，并用浸透本品的紗布填塞或敷用。3.中藥類藥物一些中藥制劑如濕潤燒傷膏，具有清熱解毒、止痛、生肌的功效。將藥膏均勻涂于創(chuàng)面，厚度約1mm，每46小時(shí)更換一次。它能保持創(chuàng)面濕潤，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的環(huán)境，同時(shí)減輕疼痛。五、創(chuàng)面包扎與暴露療法1.包扎療法適應(yīng)證：適用于四肢、軀干等部位的淺度燒傷，尤其是污染較輕的創(chuàng)面；小兒燒傷或不合作的患者；寒冷季節(jié)需要保暖的患者。操作方法：在創(chuàng)面上先覆蓋一層凡士林紗布或其他油性紗布，然后用多層無菌紗布或棉墊包扎，包扎厚度以能吸收滲液為宜，一般為35cm。包扎時(shí)要注意壓力均勻，肢體包扎應(yīng)從遠(yuǎn)端向近端纏繞，避免影響血液循環(huán)。注意事項(xiàng)：包扎后要密切觀察肢體的血運(yùn)情況，如有無腫脹、疼痛加劇、皮膚發(fā)紫等。如果出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)及時(shí)松開包扎重新處理。定期更換敷料，一般淺度燒傷可23天更換一次，深度燒傷根據(jù)創(chuàng)面情況可12天更換一次。2.暴露療法適應(yīng)證：適用于頭面部、會陰部燒傷；大面積深度燒傷；污染嚴(yán)重、感染機(jī)會大的創(chuàng)面。操作方法：將創(chuàng)面直接暴露于空氣中，使創(chuàng)面干燥，不利于細(xì)菌生長繁殖。病房要保持清潔、溫暖、通風(fēng)良好，室溫一般保持在2832℃，相對濕度保持在40%50%。注意事項(xiàng)：暴露創(chuàng)面要定期翻身，防止受壓。及時(shí)清除創(chuàng)面的分泌物和痂皮，保持創(chuàng)面清潔。對于暴露的創(chuàng)面，可根據(jù)情況選用合適的創(chuàng)面用藥。六、焦痂處理深度燒傷創(chuàng)面形成的焦痂是細(xì)菌生長繁殖的良好培養(yǎng)基，容易導(dǎo)致感染，因此焦痂處理是深度燒傷治療的重要環(huán)節(jié)。1.焦痂切開減壓術(shù)適應(yīng)證：當(dāng)焦痂影響肢體血液循環(huán)或?qū)е潞粑щy時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行焦痂切開減壓術(shù)。如肢體環(huán)形深度燒傷，傷后肢體腫脹明顯，出現(xiàn)血液循環(huán)障礙；頸部環(huán)形深度燒傷，導(dǎo)致呼吸道梗阻等。操作方法：在局部麻醉下，用手術(shù)刀沿肢體縱軸或頸部中線切開焦痂，深度達(dá)深筋膜。切開后可見大量血性液體流出，肢體血液循環(huán)得到改善。切口用凡士林紗布覆蓋，然后用無菌紗布包扎。注意事項(xiàng)：切開焦痂時(shí)要避免損傷深部的血管、神經(jīng)和肌腱。術(shù)后要密切觀察肢體的血運(yùn)和呼吸情況，如有異常及時(shí)處理。2.焦痂溶痂自然溶痂：通過機(jī)體自身的酶解作用使焦痂逐漸溶解分離。這一過程較為緩慢，一般需要23周甚至更長時(shí)間，在此期間要加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，防止感染。藥物溶痂：可使用一些酶類藥物如鏈激酶、胰蛋白酶等，將其制成溶液濕敷于焦痂上，促進(jìn)焦痂溶解。但藥物溶痂的效果個(gè)體差異較大，且可能會引起過敏反應(yīng)等不良反應(yīng)，使用時(shí)要密切觀察。3.焦痂切除適應(yīng)證：深度燒傷面積較大、估計(jì)自然溶痂時(shí)間較長或有感染跡象的創(chuàng)面，應(yīng)盡早進(jìn)行焦痂切除。一般在傷后35天內(nèi)進(jìn)行為宜。操作方法：在全身麻醉下，用手術(shù)刀將焦痂完整切除，深度達(dá)深筋膜或肌膜表面。切除范圍應(yīng)根據(jù)燒傷深度和面積確定，盡量保留有活力的組織。切除后創(chuàng)面用生理鹽水沖洗，然后根據(jù)情況進(jìn)行植皮。注意事項(xiàng)：焦痂切除手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中要注意止血，防止發(fā)生休克。術(shù)后要加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理和全身支持治療，促進(jìn)植皮成活。七、植皮手術(shù)植皮是治療深度燒傷創(chuàng)面的主要方法，可分為自體皮移植、異體皮移植和異種皮移植等。1.自體皮移植刃厚皮片移植：刃厚皮片含表皮和少量真皮乳頭層，厚度約0.20.25mm。優(yōu)點(diǎn)是容易成活，供皮區(qū)愈合快；缺點(diǎn)是皮片成活后易收縮，耐磨性差，外觀不佳。適用于大面積燒傷創(chuàng)面的暫時(shí)覆蓋和感染創(chuàng)面的修復(fù)。中厚皮片移植：中厚皮片含表皮和部分真皮層，厚度約0.30.6mm。其優(yōu)點(diǎn)是皮片成活后質(zhì)地柔軟，耐磨性較好，外觀較刃厚皮片好；缺點(diǎn)是供皮區(qū)愈合時(shí)間較長，可能會留下瘢痕。常用于功能部位的燒傷創(chuàng)面修復(fù)。全厚皮片移植：全厚皮片含表皮和真皮全層，質(zhì)地優(yōu)良，成活后外觀和功能都較好，但供皮區(qū)不能自行愈合，需要縫合或另行植皮。適用于面部、手部等對外觀和功能要求較高部位的小面積燒傷創(chuàng)面修復(fù)。操作方法：取皮前先在供皮區(qū)和受皮區(qū)進(jìn)行消毒鋪巾。用取皮刀或鼓式取皮機(jī)切取所需的皮片，將皮片平整地貼于受皮區(qū)，用縫線固定，然后用凡士林紗布覆蓋，再用多層紗布和棉墊包扎。注意事項(xiàng)：取皮時(shí)要注意皮片的厚度和完整性，避免損傷皮片。術(shù)后要保持包扎固定牢固，避免皮片移動。密切觀察皮片的血運(yùn)情況，如有無淤血、水泡等，如有異常及時(shí)處理。2.異體皮移植異體皮一般取自新鮮尸體皮，可用于大面積燒傷患者自體皮源不足時(shí)的暫時(shí)覆蓋。異體皮移植后會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，一般在23周后開始溶解脫落。在異體皮移植前要進(jìn)行嚴(yán)格的篩選和處理，確保無傳染病。3.異種皮移植常用的異種皮是豬皮，其來源廣泛，價(jià)格便宜。豬皮移植后也會發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，一般可存活12周。主要用于燒傷創(chuàng)面的早期覆蓋，為自體皮移植創(chuàng)造條件。八、康復(fù)治療燒傷創(chuàng)面愈合后，康復(fù)治療對于患者的功能恢復(fù)和外觀改善至關(guān)重要。1.功能鍛煉早期進(jìn)行關(guān)節(jié)的主動和被動活動，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。如手部燒傷患者，在創(chuàng)面愈合后即可開始進(jìn)行握拳、伸展、對指等動作練習(xí)；下肢燒傷患者要盡早進(jìn)行站立、行走訓(xùn)練。逐漸增加鍛煉的強(qiáng)度和時(shí)間，根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定個(gè)性化的鍛煉計(jì)劃。2.瘢痕防治壓力治療是防治瘢痕增生的常用方法，可使用彈力繃帶、彈力套等對瘢痕部位進(jìn)行持續(xù)加壓。一般在創(chuàng)面愈合后即可開始使用，持續(xù)時(shí)間不少于6個(gè)月。外用藥物如硅酮凝膠、積雪苷霜軟膏等可減輕瘢痕的增生。將藥物均勻涂于瘢痕表面，每日23次。對于嚴(yán)重的瘢痕攣縮畸形，可通