一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門(mén)：新型冠狀病毒用藥課件01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的臨床護(hù)理人員，我至今仍清晰記得2020年初第一次接觸新型冠狀病毒感染患者時(shí)的緊張與震撼——監(jiān)護(hù)儀上波動(dòng)的血氧飽和度、患者急促的呼吸聲、治療單上陌生的藥物名稱(chēng)，都在提醒我們：這是一場(chǎng)與新型病原體的“遭遇戰(zhàn)”。而隨著疫情防控進(jìn)入常態(tài)化階段，“新冠用藥”早已從“緊急探索”轉(zhuǎn)向“科學(xué)規(guī)范”，但對(duì)每一位醫(yī)護(hù)人員而言，掌握新冠治療藥物的藥理學(xué)知識(shí)，仍是守護(hù)患者生命的“基本功”。為什么要強(qiáng)調(diào)“藥理學(xué)入門(mén)”？因?yàn)樵谂R床一線(xiàn)，我們不僅要執(zhí)行醫(yī)囑，更要理解每一種藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)癥、禁忌與不良反應(yīng)；我們要能解答患者“這藥治什么？”“副作用大嗎？”的疑問(wèn)；要能在用藥過(guò)程中敏銳捕捉異常反應(yīng)，為醫(yī)生調(diào)整方案提供關(guān)鍵信息。就像我?guī)Ы痰哪贻p護(hù)士小張?jiān)鴨?wèn)過(guò)：“阿茲夫定和Paxlovid都是抗病毒藥，為什么有的患者用這個(gè)，有的用那個(gè)？”這背后，正是藥物代謝動(dòng)力學(xué)、患者基礎(chǔ)疾病、病毒載量等多重因素的綜合考量。前言接下來(lái)，我將結(jié)合一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角出發(fā)，帶大家梳理新冠用藥的核心邏輯——這不僅是“背藥名”，更是“懂機(jī)制、會(huì)觀察、能應(yīng)對(duì)”的系統(tǒng)思維訓(xùn)練。02病例介紹病例介紹我記得去年冬天接診的患者老陳，58歲，貨車(chē)司機(jī)，有10年2型糖尿病史（口服二甲雙胍，血糖控制尚可），否認(rèn)高血壓、冠心病史。他因“發(fā)熱伴咳嗽4天，加重伴氣促1天”入院。入院時(shí)體溫38.9℃，呼吸頻率30次/分，指脈氧（未吸氧）88%，肺部CT提示雙肺多發(fā)磨玻璃影（累及面積約40%），新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性（Ct值18）。老陳入院時(shí)情緒焦慮，反復(fù)說(shuō)：“我就咳嗽?xún)商欤趺赐蝗贿@么嚴(yán)重？”他的妻子在旁抹淚：“他不肯早來(lái)，說(shuō)吃點(diǎn)感冒藥就行……”我們給他立即鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），指脈氧升至92%，但仍有間斷干咳，自述“胸口像壓了塊石頭”。這例患者的典型性在于：中年男性，有基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。?，屬于重癥高風(fēng)險(xiǎn)人群（年齡≥60歲、基礎(chǔ)疾病、肺部累及面積＞30%）；病程進(jìn)展快（4天從發(fā)熱到氣促），病毒載量高（Ct值低），需要早期啟動(dòng)抗病毒治療。而他的焦慮情緒也提示我們：用藥護(hù)理不僅要關(guān)注生理指標(biāo)，更要關(guān)注心理狀態(tài)對(duì)治療依從性的影響。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)老陳的情況，我們從“生理-用藥-心理-社會(huì)”四個(gè)維度展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。身體評(píng)估生命體征：T38.9℃，P110次/分，R30次/分，BP135/85mmHg（未吸氧時(shí)SpO?88%，吸氧3L/min后92%）；呼吸系統(tǒng)：雙肺可聞及散在濕啰音，咳嗽無(wú)力，痰液黏稠（白色）；循環(huán)系統(tǒng)：心率偏快，律齊，未聞及雜音；其他：空腹血糖7.8mmol/L（高于目標(biāo)值6.1mmol/L），D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5），提示存在高凝狀態(tài)；用藥史評(píng)估入院前自行服用：布洛芬（退熱，每日2次，已用3天）、連花清瘟膠囊（每日3次，已用4天）；基礎(chǔ)用藥：二甲雙胍（0.5gbid），近期未調(diào)整劑量；過(guò)敏史：否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史；030102心理社會(huì)評(píng)估患者文化程度初中，對(duì)新冠認(rèn)知停留在“感冒”層面，因病情加重產(chǎn)生自責(zé)（“拖累家人”）和恐懼（“會(huì)不會(huì)成重癥？”）；家庭支持：妻子全程陪同，女兒在外地工作，每日視頻關(guān)心；經(jīng)濟(jì)狀況：貨車(chē)收入為主，近期因生病停運(yùn)，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用；這一步評(píng)估中，我們發(fā)現(xiàn)幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①病毒載量高，需盡快啟動(dòng)抗病毒治療；②存在高凝狀態(tài)（D-二聚體升高），需警惕血栓并發(fā)癥；③血糖控制不佳（可能影響免疫功能）；④心理壓力大，可能影響用藥依從性。這些都將成為后續(xù)護(hù)理診斷的依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔详惔_定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：02依據(jù)：SpO?降低（未吸氧88%）、呼吸頻率增快（30次/分）、肺部CT提示磨玻璃影；1.氣體交換受損與病毒感染導(dǎo)致肺泡-毛細(xì)血管膜損傷、肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)體溫過(guò)高與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)依據(jù)：肺部累及面積大（40%）、D-二聚體升高、需使用抗病毒藥物（可能引起肝酶升高）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.潛在并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、凝血功能障礙、藥物不良反應(yīng)依據(jù)：體溫38.9℃，伴畏寒、乏力；焦慮與病情進(jìn)展、對(duì)治療效果不確定有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢(xún)問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能出院？”，睡眠差（夜間覺(jué)醒3次）；知識(shí)缺乏（特定疾病用藥知識(shí)）與未接受系統(tǒng)健康指導(dǎo)有關(guān)依據(jù)：入院前自行服用布洛芬（可能影響抗病毒藥物代謝）、對(duì)新冠治療藥物不了解；這里需要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是孤立的，比如“氣體交換受損”會(huì)加重“焦慮”，而“知識(shí)缺乏”可能導(dǎo)致患者不配合用藥（如自行調(diào)整劑量），進(jìn)而影響“潛在并發(fā)癥”的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，后續(xù)護(hù)理措施需環(huán)環(huán)相扣。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體的目標(biāo)與措施，其中“用藥觀察”貫穿始終——這也是藥理學(xué)知識(shí)的核心應(yīng)用場(chǎng)景。氣體交換受損目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)SpO?維持在93%以上（靜息狀態(tài)），48小時(shí)內(nèi)呼吸頻率降至20-24次/分；措施：氧療管理：根據(jù)指脈氧調(diào)整吸氧方式（初始鼻導(dǎo)管3L/min，若SpO?＜92%則升級(jí)為高流量氧療），監(jiān)測(cè)氧療效果（每1小時(shí)記錄SpO?、呼吸頻率）；體位護(hù)理：協(xié)助取半臥位（抬高床頭30），促進(jìn)膈肌下移，增加肺通氣量；呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)收縮，5-10次/組，每日3組），改善呼吸效率；用藥協(xié)同：關(guān)注抗病毒藥物（如Paxlovid）對(duì)炎癥的控制效果，若48小時(shí)內(nèi)肺部滲出無(wú)吸收，及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整方案；體溫過(guò)高目標(biāo)：6小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下，24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常；措施：物理降溫：溫水擦浴（避開(kāi)心前區(qū)、腹部），冰袋置于腋窩、腹股溝（每30分鐘更換位置，避免凍傷）；藥物降溫：遵醫(yī)囑使用對(duì)乙酰氨基酚（避免與布洛芬聯(lián)用，減少肝損傷風(fēng)險(xiǎn)），用藥后30分鐘監(jiān)測(cè)體溫；補(bǔ)液管理：鼓勵(lì)飲水（每日1500-2000mL），記錄出入量（尿量＜0.5mL/kg/h時(shí)提示脫水，需報(bào)告醫(yī)生）；觀察熱型：若體溫持續(xù)＞39℃或退而復(fù)升，警惕繼發(fā)細(xì)菌感染（需完善血常規(guī)、降鈣素原檢查）；潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間不發(fā)生ARDS、嚴(yán)重血栓或藥物不良反應(yīng)；措施：ARDS監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估呼吸深度、節(jié)律（如出現(xiàn)“三凹征”、呼吸淺快＞35次/分，立即報(bào)告醫(yī)生）；每日復(fù)查肺部CT（觀察滲出是否進(jìn)展）；凝血功能監(jiān)測(cè)：每日檢測(cè)D-二聚體、纖維蛋白原，若D-二聚體＞1.5μg/mL，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（注意注射部位瘀斑、牙齦出血等出血傾向）；藥物不良反應(yīng)觀察（以Paxlovid為例）：胃腸道反應(yīng)：惡心、腹瀉（發(fā)生率約15%），指導(dǎo)餐后服用，觀察大便次數(shù)（＞3次/日需報(bào)告）；潛在并發(fā)癥肝酶升高：用藥第3天、第7天復(fù)查ALT/AST（若升高＞3倍正常值上限，需停藥）；與基礎(chǔ)藥物的相互作用：老陳服用二甲雙胍（經(jīng)腎小管分泌排泄），Paxlovid中的利托那韋可能抑制CYP3A4，但二甲雙胍不通過(guò)此酶代謝，故無(wú)需調(diào)整劑量（這一點(diǎn)需要護(hù)士理解藥物代謝路徑，避免錯(cuò)誤提醒）；焦慮目標(biāo)：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）；措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的肺就像被‘霧’蒙住了，抗病毒藥是在‘擦霧’，氧療是幫您‘多吸點(diǎn)氧氣’”）；情緒支持：每日固定時(shí)間與患者溝通（如晨間護(hù)理時(shí)），傾聽(tīng)其擔(dān)憂(yōu)（“您最擔(dān)心什么？是身體恢復(fù)，還是費(fèi)用？”）；家庭參與：鼓勵(lì)妻子陪伴，指導(dǎo)其用手機(jī)播放老陳喜歡的戲曲（他入院時(shí)提過(guò)“愛(ài)聽(tīng)豫劇”），緩解孤獨(dú)感；知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前能復(fù)述3種主要藥物的作用、用法及注意事項(xiàng)；措施：用藥卡片：制作簡(jiǎn)易卡片（文字+圖標(biāo)），標(biāo)注Paxlovid（“每12小時(shí)1次，與食物同服”）、低分子肝素（“皮下注射，注射后按壓5分鐘”）、二甲雙胍（“隨餐服用，避免空腹”）；示范教育：演示氧療設(shè)備的正確使用（“鼻導(dǎo)管要完全插入鼻孔，不要打折”）、體溫測(cè)量方法（“水銀溫度計(jì)夾10分鐘”）；提問(wèn)反饋：每次宣教后提問(wèn)（“如果漏服一次Paxlovid，超過(guò)8小時(shí)還需要補(bǔ)嗎？”正確回答：“不需要，下次按時(shí)服用”）；知識(shí)缺乏這些措施中，最讓我印象深刻的是老陳的轉(zhuǎn)變——第三天查房時(shí)，他主動(dòng)說(shuō)：“護(hù)士，我今天咳嗽輕了，氧氣管摘了5分鐘，指脈氧還有94%！”這說(shuō)明護(hù)理目標(biāo)正在一步步實(shí)現(xiàn)，而藥理學(xué)知識(shí)的“落地”，正是支撐這些改變的基石。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理新冠病毒感染的并發(fā)癥多樣，但通過(guò)系統(tǒng)觀察和早期干預(yù)，多數(shù)可被控制。結(jié)合老陳的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下三類(lèi)：ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞30次/分，且常規(guī)氧療（鼻導(dǎo)管/面罩）無(wú)法維持SpO?≥92%；肺部聽(tīng)診濕啰音增多，或出現(xiàn)“沉默肺”（呼吸音減弱）；動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（PaO?/FiO?＜300mmHg）；護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（如經(jīng)鼻高流量氧療）或有創(chuàng)通氣；控制液體入量（避免肺水增多），記錄每小時(shí)尿量；心理安撫（“我們會(huì)幫您用機(jī)器輔助呼吸，您盡量放松”）；凝血功能障礙（微血栓形成）觀察要點(diǎn)：01指端、甲床發(fā)紺（可能提示末梢循環(huán)障礙）；02單側(cè)下肢腫脹（D-二聚體＞1μg/mL時(shí)，需警惕深靜脈血栓）；03牙齦出血、皮膚瘀點(diǎn)（提示抗凝過(guò)度）；04護(hù)理措施：05指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間下肢下垂（如坐輪椅時(shí)抬高下肢）；06協(xié)助床上被動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3次，每次10分鐘）；07注射低分子肝素時(shí)選擇腹部（臍周5cm外），左右交替，避免揉搓注射部位；08藥物不良反應(yīng)（以抗病毒藥物為例）Paxlovid：最常見(jiàn)腹瀉（老陳用藥第2天出現(xiàn)稀便2次），我們指導(dǎo)他暫禁食生冷食物，服用益生菌（雙歧桿菌），未予止瀉藥（避免抑制病毒排出），第3天癥狀緩解；阿茲夫定：需關(guān)注肝功能（ALT升高），用藥前需評(píng)估患者HBeAg狀態(tài)（乙肝患者慎用）；激素（如地塞米松）：可能誘發(fā)血糖升高（老陳用藥后空腹血糖升至9.2mmol/L），我們協(xié)助內(nèi)分泌科調(diào)整二甲雙胍劑量（增至0.5gtid），并監(jiān)測(cè)餐后2小時(shí)血糖；這些觀察不是“機(jī)械記錄”，而是需要護(hù)士將藥理學(xué)知識(shí)與臨床現(xiàn)象“對(duì)號(hào)入座”。比如老陳的腹瀉，我們需要判斷是病毒本身引起（腸道ACE2受體感染）還是藥物副作用，這就需要了解Paxlovid的常見(jiàn)不良反應(yīng)譜——這正是藥理學(xué)學(xué)習(xí)的意義。07健康教育健康教育出院前一天，老陳的肺部CT顯示滲出明顯吸收，SpO?（未吸氧）95%，核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)陰（Ct值38）。此時(shí)，健康教育的重點(diǎn)從“院內(nèi)護(hù)理”轉(zhuǎn)向“居家康復(fù)”，而“用藥指導(dǎo)”仍是核心。抗病毒藥物的“最后一課”老陳住院期間用了5天Paxlovid（療程已足），我們強(qiáng)調(diào)：“這類(lèi)藥物需在發(fā)病5天內(nèi)使用才有效，出院后即使再咳嗽，也不要自行購(gòu)買(mǎi)服用！”同時(shí)提醒：“如果下次接觸新冠患者（如家人感染），要盡快聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生評(píng)估是否需要抗病毒治療（最好48小時(shí)內(nèi)）?！被A(chǔ)疾病管理針對(duì)糖尿病，我們制作了“飲食-運(yùn)動(dòng)-用藥”三聯(lián)表：運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（餐后1小時(shí)開(kāi)始），避免空腹運(yùn)動(dòng)；飲食：主食定量（每餐1拳大小），避免粥類(lèi)（升糖快）；用藥：二甲雙胍仍按0.5gtid服用，若出現(xiàn)惡心、嘔吐（可能提示乳酸酸中毒），立即停藥并就醫(yī)；康復(fù)期注意事項(xiàng)呼吸訓(xùn)練：繼續(xù)腹式呼吸（每日2次，每次10分鐘），3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如搬重物、跑步）；癥狀監(jiān)測(cè)：若出現(xiàn)活動(dòng)后氣促（如爬2層樓需休息）、持續(xù)乏力（超過(guò)2周），及時(shí)返院復(fù)查；心理調(diào)節(jié)：鼓勵(lì)老陳回歸社交（如和老伙計(jì)們下棋），避免“新冠后焦慮”（調(diào)查顯示約30%患者有長(zhǎng)期心理負(fù)擔(dān)）；老陳的妻子認(rèn)真記著筆記，最后說(shuō)：“護(hù)士，你們講的這些比手機(jī)上的‘偏方’靠譜多了！”這讓我更深刻體會(huì)到：健康教育不是“完成任務(wù)”，而是用專(zhuān)業(yè)知識(shí)為患者筑起“第二道防線(xiàn)”。08總結(jié)總結(jié)回顧老陳的治療過(guò)程，從入院時(shí)的焦慮氣促，到出院時(shí)的輕松微笑，每一步都離不開(kāi)藥理學(xué)知識(shí)的支撐——我們需要知道Paxlovid為什么要在5天內(nèi)使用（病毒復(fù)制高峰期），需要理解激素為什么能減輕炎癥（抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴），需要警惕低分子肝素的出血風(fēng)險(xiǎn)（