一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)免疫學基礎(chǔ)：腫瘤免疫檢查點課件01前言前言作為一名在腫瘤內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我見證了腫瘤治療從“一刀切”的放化療時代，逐步邁入精準化、個體化的免疫治療時代。記得2018年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎頒發(fā)給腫瘤免疫檢查點抑制劑的發(fā)現(xiàn)者時，科室里的醫(yī)生護士圍在電腦前看直播，老主任紅著眼眶說：“我們等這一天太久了?！蹦菚r我就意識到，免疫檢查點治療不僅是醫(yī)學的突破，更是無數(shù)晚期腫瘤患者的“生命新希望”。傳統(tǒng)腫瘤治療手段（手術(shù)、化療、放療）在面對轉(zhuǎn)移性或復(fù)發(fā)腫瘤時往往力不從心——癌細胞會通過“免疫逃逸”躲避免疫系統(tǒng)的攻擊，而免疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，正是打破了這層“保護傘”。簡單來說，腫瘤細胞會利用人體內(nèi)的“免疫檢查點”（如PD-1/PD-L1、CTLA-4通路），讓T細胞誤以為它們是“自己人”，從而停止攻擊。免疫檢查點抑制劑就像一把“鑰匙”，解開T細胞的“剎車”，重新激活免疫系統(tǒng)識別并殺傷癌細胞的能力。前言但硬幣的另一面是，這種“激活”可能過度，導致免疫系統(tǒng)誤攻正常組織，引發(fā)免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）。從護理的角度看，我們不僅要關(guān)注治療效果，更要成為患者的“安全守門人”——既要幫助他們理解這種新型治療的原理和優(yōu)勢，又要嚴密監(jiān)測不良反應(yīng)，在“療效”與“安全”之間找到平衡。接下來，我將結(jié)合去年收治的一位典型病例，從護理視角展開分享，希望能為同行提供一些臨床參考。02病例介紹病例介紹2022年5月，我科收治了58歲的王女士。她是一名晚期肺腺癌患者，病理提示EGFR、ALK等驅(qū)動基因陰性，初診時已出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（分期cT2N2M0，ⅢB期）。確診后她接受了4周期培美曲塞+卡鉑化療，療效評估為疾病穩(wěn)定（SD），但3個月后復(fù)查胸部CT提示腫瘤增大（最大徑從3.5cm增至5.2cm），縱隔淋巴結(jié)增多，腫瘤標志物CEA從42ng/ml升至118ng/ml，提示化療耐藥。患者入院時主訴：“最近2周咳嗽越來越厲害，晚上躺不下，一喘氣就胸口疼，吃飯也沒胃口，體重掉了8斤?！辈轶w可見：神清，精神萎靡，呼吸24次/分（正常12-20次/分），右下肺可聞及細濕啰音；KPS評分60分（體力狀態(tài)較差）；實驗室檢查：白細胞6.8×10?/L（正常），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（輕度升高），甲狀腺功能、肝腎功能未見明顯異常。病例介紹經(jīng)多學科會診（MDT），考慮患者驅(qū)動基因陰性、PD-L1表達陽性（TPS70%），符合免疫檢查點抑制劑（帕博利珠單抗）單藥治療指征。2022年6月1日，王女士開始接受帕博利珠單抗200mg靜脈滴注，每3周一次。治療2周期后（7月15日），復(fù)查胸部CT提示腫瘤縮?。ㄗ畲髲?.1cm），縱隔淋巴結(jié)減少，CEA降至35ng/ml，咳嗽、胸痛癥狀明顯緩解，KPS評分升至80分。但第3周期治療后第7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、干咳加重，伴乏力、食欲減退，這讓我們意識到：免疫治療的“雙刃劍”效應(yīng)開始顯現(xiàn)了。03護理評估護理評估針對王女士的病情演變，我們從“治療前-治療中-治療后”全周期進行了動態(tài)護理評估，重點關(guān)注以下維度：生理評估治療前：腫瘤相關(guān)癥狀（咳嗽、胸痛、呼吸困難）、營養(yǎng)狀況（體重指數(shù)19.2，低于正常20-24）、基礎(chǔ)疾?。o高血壓、糖尿病史）、器官功能（肝腎功能、甲狀腺功能、肺功能：FEV1/FVC75%，輕度阻塞性通氣功能障礙）。治療中：輸注反應(yīng)（首次用藥時監(jiān)測血壓、心率，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)、皮疹）、免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）早期跡象（如乏力、食欲變化）。治療后：第3周期后出現(xiàn)發(fā)熱、干咳加重，需鑒別是腫瘤進展、感染還是免疫性肺炎（irPneumonitis）。結(jié)合血常規(guī)（白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞比例68%）、CRP35mg/L（較前升高）、胸部CT（右肺下葉新增磨玻璃影），最終確診為2級免疫性肺炎。心理評估王女士治療前因化療失敗、癥狀加重，表現(xiàn)出明顯焦慮（SAS評分52分，輕度焦慮），常說“是不是沒希望了”；治療初期療效顯現(xiàn)時，情緒明顯好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)肺炎后又陷入擔憂：“是不是這個藥也不能用了？”其丈夫全程陪護，但經(jīng)濟壓力較大（免疫治療年費用約20萬，醫(yī)保報銷后仍需自費8萬），家庭支持系統(tǒng)處于“高負荷”狀態(tài)。社會支持評估患者退休前是小學教師，社交圈較廣，但患病后逐漸減少外出；子女在外地工作，每月回家1次；社區(qū)未提供針對性照護服務(wù)，主要依賴配偶照顧。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、甲狀腺功能異常等）與免疫檢查點抑制劑激活免疫系統(tǒng)有關(guān)依據(jù)：患者已出現(xiàn)發(fā)熱、干咳加重，CT提示磨玻璃影，符合2級免疫性肺炎表現(xiàn)；免疫治療可能累及甲狀腺、胃腸道等多系統(tǒng)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與腫瘤消耗、治療相關(guān)食欲減退有關(guān)依據(jù)：體重2個月內(nèi)下降8斤（占原體重10%），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），食欲評分（VAS）3分（0-10分，10分為食欲極佳）。焦慮與疾病預(yù)后不確定性、治療費用壓力有關(guān)依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“還能活多久”“后續(xù)治療費用怎么辦”。1知識缺乏：缺乏免疫治療相關(guān)知識與首次接觸新型療法有關(guān)2依據(jù)：患者及家屬對“免疫檢查點”“irAEs”等概念不理解，曾問“這個藥是直接殺癌細胞嗎？為什么會發(fā)燒？”305護理目標與措施護理目標與措施目標1：及時識別并處理免疫相關(guān)不良反應(yīng)，避免進展至3級及以上措施：監(jiān)測與預(yù)警：建立“癥狀-指標-影像”三位一體監(jiān)測體系。每日評估呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽頻率、性質(zhì)，有無胸悶、氣促）、體溫（Q4h）；每周復(fù)查血常規(guī)、CRP、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）；每2周期治療后復(fù)查胸部CT（必要時增加頻次）。王女士出現(xiàn)發(fā)熱后，立即完善血氣分析（氧分壓85mmHg，正常＞90mmHg）、血清IL-6（炎癥因子，提示免疫激活），為診斷提供依據(jù)。多學科協(xié)作：發(fā)現(xiàn)肺炎跡象后，立即聯(lián)系呼吸科、腫瘤科會診，明確分級（2級）；遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40mg/d（0.5mg/kg/d）靜脈滴注，同時予氨溴索化痰、氧療（鼻導管2L/min）。護理目標與措施患者教育：教會王女士自我監(jiān)測“危險信號”：如持續(xù)干咳（影響日常生活）、呼吸頻率＞24次/分、發(fā)熱＞38.5℃，需立即報告。目標2：2周內(nèi)改善營養(yǎng)狀況，體重不再下降措施：飲食干預(yù)：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“高蛋白、高熱量、易吞咽”飲食方案（如魚肉粥、雞蛋羹、酸奶），避免辛辣、過冷過熱食物（王女士因化療后口腔敏感，曾拒絕固體食物）；指導少量多餐（每日6餐），餐間補充全營養(yǎng)制劑（如安素，每次50g沖200ml水）。食欲刺激：餐前30分鐘含服陳皮糖（促進唾液分泌），播放患者喜歡的輕音樂（緩解進餐時焦慮）；觀察進食量，記錄24小時出入量，動態(tài)調(diào)整方案。護理目標與措施營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜60%目標量），予靜脈補充葡萄糖、氨基酸（王女士治療初期食欲極差，曾短期使用）。目標3：2周內(nèi)焦慮評分降至45分以下（正常范圍）措施：認知行為干預(yù)：用“比喻法”解釋免疫治療原理：“您的T細胞就像‘士兵’，之前被腫瘤細胞用‘剎車’控制了，藥物就是松開‘剎車’，讓士兵重新識別敵人。發(fā)燒咳嗽可能是士兵在‘戰(zhàn)斗’時誤傷了周圍正常組織，我們會及時調(diào)整‘戰(zhàn)術(shù)’?！鄙鐣С謴娀航M織“免疫治療患友會”，邀請治療成功的患者分享經(jīng)驗（王女士后來和一位用了3年帕博利珠單抗的肺癌患者成了“病友閨蜜”）；聯(lián)系醫(yī)保科協(xié)助辦理特藥報銷，減輕經(jīng)濟壓力（最終自費部分降至5萬/年）。護理目標與措施情緒疏導：每日預(yù)留10分鐘“專屬談話時間”，傾聽王女士的擔憂（她曾說“怕拖累孩子”），引導其關(guān)注積極變化（如咳嗽減輕、能自己下樓散步）。目標4：1周內(nèi)掌握免疫治療相關(guān)知識，能復(fù)述關(guān)鍵注意事項措施：分層教育：用圖文手冊（避免專業(yè)術(shù)語）講解“什么是免疫檢查點”“常見不良反應(yīng)有哪些”“何時需要就醫(yī)”；針對王女士的教師身份，用“板書式”講解（在白板上畫T細胞、PD-1/PD-L1的作用示意圖）。情景模擬：模擬“出現(xiàn)發(fā)熱時如何處理”：“王老師，如果您明天下午量體溫38.6℃，首先要做什么？”通過提問確認掌握程度（正確回答：記錄體溫、聯(lián)系護士、避免自行服用退燒藥）。護理目標與措施家屬培訓：重點教會其丈夫觀察“危險癥狀”（如意識模糊、嚴重腹瀉），并演示體溫測量、氧飽和度監(jiān)測（使用指夾式血氧儀）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫檢查點抑制劑的并發(fā)癥（irAEs）可累及全身多個系統(tǒng)，護理的關(guān)鍵是“早識別、早干預(yù)”。結(jié)合王女士的案例及臨床經(jīng)驗，總結(jié)常見并發(fā)癥的觀察要點與護理措施如下：免疫性肺炎（最常見呼吸系統(tǒng)irAEs）表現(xiàn)：干咳（刺激性，夜間加重）、呼吸困難（活動后明顯）、發(fā)熱（中低熱為主），嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭。觀察要點：每日聽診雙肺呼吸音（有無濕啰音、爆裂音），監(jiān)測氧飽和度（＜95%需警惕）；關(guān)注患者主訴（“爬樓梯比之前更喘了嗎？”）。護理：輕度（1級）可密切觀察；2級及以上需激素治療（如甲潑尼龍），并監(jiān)測激素副作用（血糖、血壓升高）；氧療時保持呼吸道通暢，指導有效咳嗽（深吸氣后用力咳出）。免疫性甲狀腺功能異常（最常見內(nèi)分泌irAEs）030201表現(xiàn)：甲狀腺功能亢進（心悸、手抖、怕熱）或減退（乏力、水腫、便秘），多數(shù)無明顯癥狀，依賴實驗室檢查。觀察要點：治療前及每2周期復(fù)查TSH、FT3、FT4；關(guān)注非特異性癥狀（如不明原因乏力加重、體重異常變化）。護理：甲亢患者避免高碘飲食（如海帶），指導數(shù)脈搏（＞100次/分需報告）；甲減患者注意保暖，鼓勵多吃富含纖維的食物（如燕麥），預(yù)防便秘。免疫性結(jié)腸炎（常見消化系統(tǒng)irAEs）231表現(xiàn)：腹瀉（＞4次/天）、腹痛（左下腹為主）、黏液便或血便。觀察要點：記錄大便次數(shù)、性狀（可用“布里斯托大便分類法”指導患者描述）；監(jiān)測電解質(zhì)（腹瀉易導致低鉀）。護理：輕度腹瀉可予益生菌（如雙歧桿菌）；中重度需激素治療，暫禁乳制品（避免加重腹瀉），肛周皮膚用溫水清洗后涂氧化鋅軟膏（防破潰）。其他系統(tǒng)irAEs如肝炎（轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸）、腎炎（血尿、蛋白尿）、心肌炎（胸痛、心律失常）等，需結(jié)合實驗室指標（ALT/AST、肌酐、心肌酶）及癥狀綜合判斷。護理上需強調(diào)“任何新發(fā)癥狀都要及時報告”，避免延誤治療。07健康教育健康教育健康教育是免疫治療護理的“最后一公里”，需貫穿治療全程，重點包括以下內(nèi)容：治療前教育（建立認知）藥物原理：用通俗語言解釋“免疫檢查點”的作用，強調(diào)“起效可能較慢（2-3個月），需耐心等待”。不良反應(yīng)：告知“可能出現(xiàn)哪些癥狀”“哪些是正常反應(yīng)（如輕度乏力）”“哪些必須立即就醫(yī)”（如呼吸困難、嚴重腹瀉）。用藥配合：講解輸注注意事項（如滴注時間30-60分鐘，輸注中如有不適立即說），強調(diào)“不可自行調(diào)整劑量或停藥”。治療中教育（自我監(jiān)測）癥狀記錄：發(fā)放“免疫治療日記”，指導記錄體溫、大便次數(shù)、食欲、乏力程度（0-10分評分），就診時帶日記供醫(yī)生參考。生活方式：鼓勵適度運動（如散步30分鐘/天），避免勞累；戒煙戒酒（王女士丈夫戒煙后，她的咳嗽明顯減輕）；均衡飲食（多吃新鮮蔬果，避免生魚片等易致感染的食物）。出院后教育（延續(xù)護理）21隨訪計劃：明確復(fù)查時間（如每6周查血常規(guī)、每3個月查CT），強調(diào)“即使無癥狀也需定期復(fù)查”（部分irAEs可能延遲發(fā)生）。心理支持：推薦加入“肺癌免疫治療關(guān)愛群”，鼓勵分享經(jīng)驗，減少孤獨感（王女士現(xiàn)在是群里的“熱心前輩”，經(jīng)常解答新患友的問題）。應(yīng)急處理：提供24小時咨詢電話，告知“出現(xiàn)哪些情況需急診就診”（如意識障礙、大咯血）。308總結(jié)總結(jié)從王女士的治療過程中，我深刻體會到：腫瘤免疫檢查點治療不僅是“藥物的革命”，更是“護理模式的升級”。我們不再是單純的“執(zhí)行者”，而是需要成為“觀察者”（早期識別irAEs）、“教育者”（幫助患者理