一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)慢病管理科普方向：肩周炎合并糖尿病課件01前言前言我從事臨床護(hù)理工作十五年，見過太多慢性病患者在病痛中摸索前行的模樣。其中，糖尿病合并肩周炎的患者總讓我格外掛心——他們既要與“三多一少”的代謝紊亂較勁，又要忍受肩關(guān)節(jié)“像被灌了鉛”的鈍痛，生活質(zhì)量大打折扣。記得去年冬天，門診來了位68歲的王阿姨，她扶著右肩說：“護(hù)士，我這肩膀疼了半年，夜里睡不著，打胰島素的手都沒勁，血糖也跟著往上躥……”那一刻我意識到，這兩種看似獨(dú)立的疾病，實(shí)則像交織的網(wǎng)，需要更精細(xì)的護(hù)理邏輯去拆解。糖尿病患者因長期高血糖狀態(tài)，會引發(fā)周圍神經(jīng)病變、血管內(nèi)皮損傷，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織缺血缺氧；同時，高血糖還會促進(jìn)膠原蛋白糖化，使肩周韌帶、肌腱彈性下降，粘連風(fēng)險增加。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病患者肩周炎發(fā)病率是普通人群的2-3倍，且病程更長、恢復(fù)更慢。這意味著，我們的護(hù)理不能再“頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳”，必須建立“代謝-運(yùn)動-心理”的整體管理框架。前言今天，我想用一個真實(shí)的病例為線索，和大家聊聊這類患者的護(hù)理要點(diǎn)——從評估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到長期管理，希望能為臨床同仁提供一些可借鑒的思路。02病例介紹病例介紹去年9月，我在內(nèi)分泌科參與護(hù)理了65歲的李女士。她是退休教師，有2型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍（0.5gtid），但近3個月因肩痛影響飲食和運(yùn)動，空腹血糖波動在8-10mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%。主訴“右肩持續(xù)性鈍痛伴活動受限3個月，夜間及受涼后加重，穿衣、梳頭困難”。初診時，她右手護(hù)著右肩，表情略顯痛苦。查體：右肩前側(cè)、外側(cè)壓痛（+），肩關(guān)節(jié)主動活動度：前屈70（正常180）、外展50（正常180）、后伸10（正常60）；被動活動時疼痛加劇，未觸及明顯關(guān)節(jié)彈響；右側(cè)三角肌輕度萎縮。輔助檢查：空腹血糖9.2mmol/L，餐后2小時血糖13.5mmol/L；肩關(guān)節(jié)MRI提示“肩袖肌腱輕度水腫，關(guān)節(jié)囊增厚，周圍軟組織粘連”；神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測顯示“右側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢”。病例介紹李女士說：“以前覺得糖尿病控制得還行，現(xiàn)在肩膀一疼，飯也吃不下，藥有時候忘了吃，血糖就像坐過山車。夜里疼醒了，我就盯著天花板數(shù)羊，越數(shù)越焦慮……”她的話讓我更清晰地看到：糖尿病與肩周炎的“共病”，不僅是生理上的疊加，更是心理壓力的倍增。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度掃描”——既要抓住糖尿病的代謝指標(biāo)，又要精準(zhǔn)評估肩關(guān)節(jié)功能，還要關(guān)注心理狀態(tài)對疾病的影響。健康史評估詳細(xì)追問病史：糖尿病病程8年，未規(guī)律監(jiān)測血糖，近3個月因肩痛減少活動，飲食控制松懈（自述“疼得沒胃口，偶爾吃點(diǎn)甜餅干緩情緒”）；否認(rèn)高血壓、冠心病史；無肩部外傷史，但長期備課伏案，右肩曾有“酸沉感”未重視。身體狀況評估疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS），靜息時VAS4分，夜間翻身時VAS7分，前屈、外展動作時VAS6分；疼痛性質(zhì)為“悶痛”“牽拉痛”，無放射至前臂或手部。01肩關(guān)節(jié)功能評估：通過量角器測量主動/被動活動度（ROM），記錄前屈、外展、后伸、內(nèi)旋、外旋的具體數(shù)值（如前所述）；觸診肩峰下、喙突、肱二頭肌長頭腱止點(diǎn)均有壓痛，三角肌肌力4級（正常5級）。02糖尿病相關(guān)評估：空腹血糖9.2mmol/L（目標(biāo)值≤7.0mmol/L），餐后2小時13.5mmol/L（目標(biāo)值≤10.0mmol/L）；足部無潰瘍，足背動脈搏動可觸及；皮膚無明顯感染灶，但右肩局部皮膚溫度略高于左側(cè)（提示炎癥反應(yīng)）。03實(shí)驗室及輔助檢查除了血糖、HbA1c，還需關(guān)注炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白12mg/L，略高于正常），以判斷肩周炎癥活動度；血脂（總膽固醇5.8mmol/L，偏高）提示存在動脈粥樣硬化風(fēng)險，可能影響肩周血供。心理社會評估李女士退休后主要照顧孫輩，肩痛導(dǎo)致無法抱孩子、做飯，產(chǎn)生“拖累家人”的負(fù)罪感；夜間疼痛影響睡眠，白天精神萎靡，自述“最近總想哭”；對“糖尿病加重”“肩膀永遠(yuǎn)好不了”存在明顯焦慮（焦慮自評量表SAS評分52分，輕度焦慮）。通過這一系列評估，我們畫出了李女士的“健康畫像”：代謝控制不佳的糖尿病患者，因長期高血糖和肩周慢性勞損，誘發(fā)肩周炎急性發(fā)作；疼痛-活動減少-血糖波動-焦慮的惡性循環(huán)正在加劇病情。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷1基于評估結(jié)果，我們整理出5項核心護(hù)理診斷，每項都緊扣“共病”特點(diǎn)：2急性疼痛（右肩）與肩周軟組織炎癥、粘連及糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)：依據(jù)是VAS評分≥4分，疼痛與活動/體位相關(guān)，MRI顯示軟組織水腫。3軀體活動障礙（右肩）與肩關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮及疼痛限制活動有關(guān)：依據(jù)是ROM顯著降低（前屈70），三角肌肌力下降。4血糖控制無效與疼痛導(dǎo)致飲食不規(guī)律、活動減少及焦慮影響代謝有關(guān)：依據(jù)是空腹/餐后血糖高于目標(biāo)值，HbA1c7.8%。5知識缺乏（特定的）缺乏糖尿病與肩周炎共病管理的相關(guān)知識：依據(jù)是患者未規(guī)律監(jiān)測血糖，對“高血糖加重肩痛”的關(guān)聯(lián)不了解。護(hù)理診斷焦慮與疼痛反復(fù)、功能障礙及疾病預(yù)后不確定有關(guān)：依據(jù)是SAS評分52分，自述“擔(dān)心拖累家人”。這些診斷不是孤立的，而是相互關(guān)聯(lián)的——疼痛導(dǎo)致活動減少，活動減少影響血糖，血糖控制差又加重炎癥和神經(jīng)病變，最終形成“病理-心理”的雙重循環(huán)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對診斷，我們制定了“短期緩解癥狀、長期控制代謝、重建功能”的分層目標(biāo)，并設(shè)計了“血糖管理+疼痛干預(yù)+功能鍛煉+心理支持”的綜合措施。護(hù)理目標(biāo)短期目標(biāo)（1周）：VAS評分降至3分以下，夜間睡眠不受疼痛干擾；空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時≤10.0mmol/L；患者能復(fù)述“高血糖與肩痛”的關(guān)聯(lián)。長期目標(biāo)（1-3個月）：肩關(guān)節(jié)前屈≥120，外展≥100；HbA1c≤7.0%；焦慮情緒緩解（SAS≤50分），掌握自我管理技能。具體措施血糖精準(zhǔn)管理——打破“高糖-炎癥”惡性循環(huán)動態(tài)監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日7點(diǎn)血糖監(jiān)測（空腹+三餐后2小時+睡前），記錄飲食、活動與血糖的關(guān)系；發(fā)現(xiàn)餐后2小時血糖高（如13.5mmol/L），與患者共同分析：“今天午餐吃了2兩米飯，比平時多了半兩，還吃了半根玉米，碳水化合物超標(biāo)了，對吧？”通過具體數(shù)據(jù)建立認(rèn)知。飲食調(diào)整：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“低GI+優(yōu)質(zhì)蛋白”飲食方案，總熱量按理想體重（65kg）計算（25kcal/kg），碳水化合物占50%（選擇燕麥、糙米），蛋白質(zhì)15%（魚、蛋、豆制品），脂肪35%（避免動物油）；針對肩痛影響進(jìn)食，建議“少量多餐”（每日5餐），避免血糖大幅波動。藥物干預(yù)：因口服藥控制不佳，經(jīng)醫(yī)生評估后加用門冬胰島素30（早12u、晚8u），注射時指導(dǎo)患者輪換部位（避開右肩附近，選擇腹部、大腿外側(cè)），避免因肩痛影響注射操作；觀察有無低血糖反應(yīng)（如心慌、手抖），教會患者識別并備糖果。具體措施疼痛綜合干預(yù)——“消炎+松粘+神經(jīng)調(diào)節(jié)”三管齊下物理治療：急性期（前2周）予超短波治療（每日1次，每次20分鐘），促進(jìn)肩周血液循環(huán)、減輕炎癥；配合熱敷（40℃熱毛巾，每次15分鐘），緩解肌肉痙攣；疼痛緩解后（2周后）加用關(guān)節(jié)松動術(shù)（Ⅰ-Ⅱ級手法，由治療師操作），改善關(guān)節(jié)活動度。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑口服塞來昔布（0.2gqd），注意觀察胃腸道反應(yīng)（如胃痛、黑便）；局部外用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑，指導(dǎo)患者“取3cm藥膏，用左手順時針打圈按摩至吸收”，避免右手過度用力加重疼痛。神經(jīng)調(diào)節(jié)：針對糖尿病神經(jīng)病變可能加重疼痛，予甲鈷胺（0.5mgtid）營養(yǎng)神經(jīng)，同時解釋：“高血糖會損傷神經(jīng)，就像電線外面的皮被腐蝕了，所以會有刺痛或發(fā)悶的感覺，吃這個藥能幫神經(jīng)‘修復(fù)外皮’。”具體措施功能鍛煉——“循序漸進(jìn)+精準(zhǔn)指導(dǎo)”避免二次損傷急性期（疼痛VAS＞4分）：以“鐘擺運(yùn)動”為主（彎腰讓右肩自然下垂，順時針/逆時針畫圈，每日3組，每組10次），促進(jìn)局部血液循環(huán)，避免肌肉萎縮；同時指導(dǎo)“被動關(guān)節(jié)活動”（由家屬或治療師輔助前屈、外展至無痛范圍），防止粘連加重。緩解期（VAS≤3分）：增加“爬墻法”（面對墻，右手手指沿墻緩慢上爬，至疼痛臨界點(diǎn)停留5秒，每日3組，每組10次）、“滑輪訓(xùn)練”（雙手拉滑輪繩，健側(cè)帶動患側(cè)上舉，每日3組，每組15次）；每次鍛煉前熱敷5分鐘，鍛煉后冰敷2分鐘（避免凍傷），減輕炎癥反應(yīng)。注意事項：強(qiáng)調(diào)“疼痛是信號”——鍛煉時以“微痛”為宜，若出現(xiàn)“銳痛”立即停止；記錄每日活動度進(jìn)展（如前屈從70到80），用“可視化”的進(jìn)步增強(qiáng)信心。具體措施心理支持——“共情+賦能”化解焦慮No.3情緒疏導(dǎo)：傾聽李女士的“委屈”（如“不能抱孫子”“怕成為負(fù)擔(dān)”），回應(yīng)：“我特別理解您現(xiàn)在的難受，疼得睡不著，還沒法幫家里干活，換作是我也會著急。”通過共情建立信任；認(rèn)知干預(yù)：用“因果圖”解釋“高血糖→神經(jīng)損傷→肩痛→活動減少→血糖更高”的循環(huán)，告訴她：“您現(xiàn)在控制好血糖，就像給肩周炎癥‘?dāng)嗔思Z草’，疼痛也會跟著減輕。”幫助她看到“主動管理”的價值；社會支持：聯(lián)系家屬參與護(hù)理（如指導(dǎo)丈夫協(xié)助熱敷、監(jiān)督血糖監(jiān)測），組織“糖友+肩痛患者”小組活動，讓李女士聽到“老張去年也這樣，現(xiàn)在能打太極了”的真實(shí)案例，降低無助感。No.2No.106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理共病患者的并發(fā)癥如同“多米諾骨牌”，一個環(huán)節(jié)失控可能引發(fā)連鎖反應(yīng)，必須“眼觀六路”。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥低血糖：李女士使用胰島素后，需重點(diǎn)觀察：注射后30分鐘是否進(jìn)餐？有無心慌、手抖、出冷汗？指導(dǎo)她：“如果外出鍛煉，兜里揣塊糖，感覺不對勁馬上吃?！庇写嗡憻捄鬀]及時吃飯，出現(xiàn)手抖，立即含服糖果15分鐘后緩解，這讓她深刻記住了“胰島素和飯要‘手拉手’”。感染：肩周炎癥若合并高血糖，易發(fā)生皮膚感染（如毛囊炎、蜂窩織炎）。我們每日檢查右肩皮膚有無紅腫、滲液，指導(dǎo)她“擦澡時避開患肩，用溫水輕拍，別用力搓”；若出現(xiàn)局部皮溫升高、疼痛加劇，及時查血常規(guī)和分泌物培養(yǎng)，調(diào)整抗生素。肩周炎相關(guān)并發(fā)癥凍結(jié)肩（肩關(guān)節(jié)僵硬期）：表現(xiàn)為ROM進(jìn)一步下降（如前屈＜60）、肌肉萎縮加重。通過每日評估ROM，若發(fā)現(xiàn)3天內(nèi)無進(jìn)展甚至退步，及時聯(lián)系康復(fù)科調(diào)整鍛煉方案（如增加關(guān)節(jié)松動術(shù)頻率）；肩袖損傷：若出現(xiàn)“無力抬肩”“活動時關(guān)節(jié)彈響”，需復(fù)查MRI，必要時限制劇烈活動（如提重物），避免損傷加重。心理并發(fā)癥長期疼痛和代謝紊亂可能誘發(fā)抑郁（如興趣減退、睡眠障礙）。我們每周用PHQ-9量表評估情緒，發(fā)現(xiàn)李女士第2周SAS評分降至48分，但仍有“夜里醒了難再睡”，于是指導(dǎo)“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒，屏息7秒，呼氣8秒）助眠，配合睡前聽輕音樂，2周后睡眠質(zhì)量明顯改善。07健康教育健康教育出院前，我給李女士做了份“口袋手冊”，用她能看懂的語言寫清“每天該做什么”：疾病知識：打破“無關(guān)論”“糖尿病和肩膀疼不是‘各管各’的——高血糖會讓肩膀的‘零件’（韌帶、肌腱）變脆、容易粘連，所以控制好血糖，肩膀也好得快?！庇帽扔鲙退斫怅P(guān)聯(lián)。血糖管理：“三固定+一靈活”固定：進(jìn)餐時間（早7點(diǎn)、午12點(diǎn)、晚6點(diǎn)）、進(jìn)餐量（用“拳頭法”：1拳主食、2拳蔬菜、1掌蛋白質(zhì)）、運(yùn)動時間（餐后1小時，每次30分鐘）；靈活：根據(jù)活動量調(diào)整飲食（如當(dāng)天鍛煉多，可加1個雞蛋），根據(jù)血糖調(diào)整胰島素（需咨詢醫(yī)生，不可自行增減）。肩關(guān)節(jié)鍛煉：“三不原則”不“硬扛”疼痛（鍛煉到微痛即可，別咬牙堅持）；01不“三天打魚”（每天鍛煉，像吃飯一樣規(guī)律）；02不“過度依賴”（別只靠家人幫忙活動，自己主動練更重要）。03生活方式：“細(xì)節(jié)決定療效”睡覺：右側(cè)臥時在胸前墊軟枕，避免肩膀受壓；01穿衣：選“套頭衫”不如“開衫”，減少抬手動作；02保暖：肩周戴護(hù)肩，避免空調(diào)直吹（溫度≥26℃）。03隨訪計劃：“不是出院就結(jié)束”每周三上午電話隨訪（問血糖、疼痛、鍛煉情況）；每月門診復(fù)查（查HbA1c、肩關(guān)節(jié)ROM）；有異常（如血糖＞13.9mmol/L、肩痛突然加重）立即就診。最后，我握著她的手說：“阿姨，您不是一個人在‘戰(zhàn)斗’——我們、您的家人、還有其他病友，都和您一起?！彼χc(diǎn)頭：“我記著您說的‘控制血糖就是給肩膀‘加油’，一定好好做?！?8總結(jié)總結(jié)從李女士的護(hù)理中，我深刻體會到：慢性病共病管理的核心，是“看見疾病背后的人”。糖尿病與肩周炎的交織，不僅是病理機(jī)制的疊加，更是患者生活質(zhì)量的“雙重打擊”。我們的護(hù)理，既要像“工程師”一樣精準(zhǔn)調(diào)控代謝、修復(fù)功能，又要像“心靈導(dǎo)師”一樣幫患者重建信心?；仡櫿麄€過程，有幾個關(guān)鍵點(diǎn)值得強(qiáng)調(diào)：早期識別關(guān)聯(lián)：發(fā)現(xiàn)糖尿病患者肩痛時，不能只考慮“老年退行性變”，要警惕高血糖的病理作用；多維度干預(yù)：血糖、疼痛、功能、心理缺一不可，任何