202XLOGO一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：慢性病患者用藥指導(dǎo)課件01前言前言作為一名在臨床一線工作了12年的內(nèi)科護(hù)士，我常說：“慢性病患者的藥盒里，裝的不僅是藥片，更是他們對(duì)健康的希望?！庇浀萌昵?，我管過一位72歲的張大爺，他因高血壓合并糖尿病住院，入院時(shí)血壓185/110mmHg，空腹血糖13.2mmol/L。追問用藥史才知道，他總覺得“是藥三分毒”，降壓藥想起來就吃，降糖藥則看血糖試紙顏色“差不多”就停。那次住院，他因眼底出血險(xiǎn)些失明，更因高血壓腎病加重了腎功能損傷。這個(gè)病例像一根刺，扎在我心里——我們總強(qiáng)調(diào)“三分治，七分養(yǎng)”，但對(duì)慢性病患者而言，“七分養(yǎng)”的根基，其實(shí)是“正確用藥”。藥理學(xué)是指導(dǎo)臨床用藥的“地圖”，而慢性病患者的用藥指導(dǎo)，則是將這張“地圖”轉(zhuǎn)化為患者能理解、能執(zhí)行的“行動(dòng)指南”。它不僅關(guān)乎藥物的劑量、時(shí)間、相互作用，更涉及患者的認(rèn)知水平、生活習(xí)慣、心理狀態(tài)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，和大家一起梳理慢性病患者用藥指導(dǎo)的全流程，因?yàn)檫@些細(xì)節(jié)里，藏著我們能給患者最實(shí)在的守護(hù)。02病例介紹病例介紹2023年3月，我科收治了58歲的李女士。她是社區(qū)轉(zhuǎn)介的“用藥困難戶”：主訴“反復(fù)頭暈、乏力3個(gè)月，加重1周”。既往有高血壓病史8年、2型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”。近3個(gè)月因女兒生育，李女士幫忙帶外孫，生活規(guī)律打亂，常漏服藥物；自覺“頭暈時(shí)測(cè)血壓150/90mmHg，比之前高”，便自行將氨氯地平加至10mgqd；又聽病友說“吃南瓜能降血糖”，便減少主食、增加南瓜，近1周出現(xiàn)心慌、手抖，晨起測(cè)指尖血糖2.8mmol/L。入院時(shí)查體：BP105/65mmHg（比基礎(chǔ)值偏低），HR98次/分，隨機(jī)血糖3.1mmol/L（未進(jìn)食）；實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐112μmol/L（輕度升高），糖化血紅蛋白7.9%（提示近3個(gè)月血糖控制不佳）。病例介紹李女士握著我的手說：“護(hù)士，我真是怕了——吃藥怕副作用，不吃怕病加重，現(xiàn)在加量了反而更難受……”她眼里的無助，讓我更清楚：慢性病用藥指導(dǎo)，不是簡(jiǎn)單的“說教”，而是要幫患者“拆解恐懼，建立信任”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需要“多維度掃描”：既要用藥理學(xué)知識(shí)分析藥物問題，也要用同理心理解患者的困境。主觀資料評(píng)估用藥認(rèn)知：李女士認(rèn)為“藥物有依賴性，能少吃就少吃”；對(duì)“降壓藥需長(zhǎng)期規(guī)律服用”“降糖藥與飲食的關(guān)系”認(rèn)知模糊；受病友經(jīng)驗(yàn)影響大，缺乏對(duì)個(gè)體差異的理解。用藥行為：漏服率約30%（因帶外孫忙碌）；自行調(diào)整劑量（無醫(yī)生指導(dǎo)）；未記錄用藥及血糖、血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。心理狀態(tài)：對(duì)疾病進(jìn)展有焦慮（擔(dān)心腎損傷、眼底病變），對(duì)用藥有矛盾（既怕不吃藥生病，又怕吃藥傷身體）?？陀^資料評(píng)估藥物治療現(xiàn)狀：氨氯地平：原劑量5mgqd（常規(guī)起始量），自行加至10mg后，血壓從150/90mmHg降至105/65mmHg（低于目標(biāo)值130/80mmHg），出現(xiàn)低血壓癥狀（頭暈、乏力）；二甲雙胍：0.5gbid（常規(guī)劑量），但因減少主食+漏服，出現(xiàn)低血糖（心慌、手抖）；未聯(lián)用其他藥物（如ACEI類護(hù)腎、阿司匹林抗血小板），治療方案有優(yōu)化空間。生理指標(biāo)：血壓波動(dòng)大（最高180/100mmHg，最低105/65mmHg），血糖空腹5.2-13.2mmol/L（目標(biāo)4.4-7.0mmol/L），血肌酐輕度升高（提示長(zhǎng)期血壓、血糖控制不佳已影響腎功能）?？陀^資料評(píng)估社會(huì)支持：家庭支持系統(tǒng)薄弱（女兒產(chǎn)后需照顧，老伴已故，無其他子女協(xié)助），日常用藥缺乏監(jiān)督。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估，李女士的核心問題圍繞“用藥安全與依從性”展開，具體護(hù)理診斷如下：依據(jù)：患者對(duì)藥物劑量調(diào)整、用藥與飲食的關(guān)系、監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義認(rèn)知錯(cuò)誤；依賴病友經(jīng)驗(yàn)而非醫(yī)療指導(dǎo)。（一）知識(shí)缺乏（特定的）：與慢性病用藥知識(shí)不足、信息來源不科學(xué)有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)血壓105/65mmHg（低于目標(biāo)值），隨機(jī)血糖3.1mmol/L（低血糖），且存在漏服、加量等高危行為。（二）潛在并發(fā)癥：低血壓、低血糖與不規(guī)律用藥、自行調(diào)整劑量有關(guān)焦慮：與疾病反復(fù)、用藥效果不確定有關(guān)依據(jù)：患者主訴“怕吃藥傷身體，又怕不吃藥生病”，查體可見面色焦慮、語速加快。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）治療依從性低下：與生活事件（照顧外孫）、用藥復(fù)雜性（多藥聯(lián)用）有關(guān)依據(jù)：漏服率30%，未建立用藥記錄習(xí)慣，未按醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血壓、血糖。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期糾正錯(cuò)誤行為，長(zhǎng)期建立用藥習(xí)慣”的目標(biāo)，并通過“藥理學(xué)知識(shí)+個(gè)體化指導(dǎo)”雙軌推進(jìn)。短期目標(biāo)（住院期間）患者能正確復(fù)述氨氯地平、二甲雙胍的劑量、用藥時(shí)間及注意事項(xiàng)；01血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，無低血壓、低血糖癥狀；02焦慮評(píng)分（采用GAD-7量表）從12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度）。03長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）01患者漏服率＜5%，能自主記錄用藥及監(jiān)測(cè)日志；02糖化血紅蛋白＜7.0%，血肌酐穩(wěn)定或下降；03建立“用藥-飲食-運(yùn)動(dòng)”協(xié)同管理意識(shí)。具體措施用藥知識(shí)精準(zhǔn)宣教（藥理學(xué)核心）：藥物作用與機(jī)制：用“比喻法”解釋——“氨氯地平像‘水管擴(kuò)張器’，慢慢讓血管變松，血壓就降了，但要每天固定時(shí)間吃，才能保持效果；二甲雙胍像‘血糖搬運(yùn)工’，幫細(xì)胞利用葡萄糖，但需要你按時(shí)吃飯，不然它會(huì)‘餓肚子’，反而讓你低血糖。”劑量與調(diào)整原則：明確告知“降壓藥加量需醫(yī)生評(píng)估血壓、腎功能后決定，自行加量可能導(dǎo)致低血壓、頭暈，甚至摔倒”；展示李女士的血壓記錄：“你看，加量后血壓從150降到105，這就是身體在‘報(bào)警’?！庇盟帟r(shí)間與飲食：二甲雙胍緩釋片建議隨晚餐、早餐同服（減少胃腸道刺激）；氨氯地平早晨起床后立即服用（符合血壓“晨峰”規(guī)律）。行為干預(yù)（解決漏服問題）：具體措施制作“用藥提醒卡”：將藥盒分格（早、晚），每格標(biāo)注藥物名稱、劑量，貼在廚房冰箱上（李女士常去的地方）；綁定日常事件：“早上刷完牙吃降壓藥，晚上給外孫喂完奶吃降糖藥”——用她熟悉的生活場(chǎng)景建立條件反射；家庭參與：教會(huì)李女士的女兒“每日傍晚視頻查藥盒”，通過家庭監(jiān)督減少漏服。心理支持（緩解焦慮）：分享成功案例：“我之前管過一位和您情況類似的阿姨，現(xiàn)在每天按時(shí)用藥，血壓、血糖都穩(wěn)，還能跳廣場(chǎng)舞呢?！闭J(rèn)知行為干預(yù)：當(dāng)李女士擔(dān)心“吃藥傷腎”時(shí)，解釋“控制不好血壓、血糖才是傷腎的主因，規(guī)范用藥反而是保護(hù)”；用她的血肌酐數(shù)據(jù)對(duì)比：“您現(xiàn)在112μmol/L，要是繼續(xù)亂用藥，可能升到200μmol/L，那時(shí)更麻煩。”具體措施監(jiān)測(cè)指導(dǎo)（動(dòng)態(tài)調(diào)整依據(jù)）：教會(huì)李女士使用電子血壓計(jì)、血糖儀，示范“測(cè)量前靜坐5分鐘，血壓取兩次平均值”；設(shè)計(jì)“用藥-監(jiān)測(cè)日志”：表格包含日期、時(shí)間、藥物名稱/劑量、血壓/血糖值、飲食/運(yùn)動(dòng)情況（如“今日吃了2兩南瓜”），住院期間每日帶她填寫，出院后每周電話隨訪檢查。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理慢性病患者用藥最危險(xiǎn)的“暗礁”，就是并發(fā)癥。李女士的案例中，我們重點(diǎn)關(guān)注了低血壓和低血糖，通過“早識(shí)別、快處理、防再發(fā)”三步應(yīng)對(duì)。低血壓觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：頭暈、乏力、眼前發(fā)黑（尤其從坐位站起時(shí)）；血壓＜120/70mmHg（李女士基礎(chǔ)血壓偏高，目標(biāo)值可放寬至130/80mmHg）。護(hù)理措施：立即讓患者取平臥位，抬高下肢（增加回心血量）；監(jiān)測(cè)血壓q15min至穩(wěn)定；與醫(yī)生溝通調(diào)整氨氯地平劑量（從10mg減回5mg）；告知患者“改變體位時(shí)慢一點(diǎn)，先坐30秒再站”。低血糖觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：心慌、手抖、出冷汗（李女士已出現(xiàn)）；血糖＜3.9mmol/L（需警惕“無癥狀性低血糖”）。護(hù)理措施：立即口服15g葡萄糖（如3-4塊方糖、半杯果汁）；15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，未達(dá)標(biāo)重復(fù)一次；與醫(yī)生溝通調(diào)整二甲雙胍劑量（暫維持0.5gbid，但強(qiáng)調(diào)“主食不能少于150g/餐”）；指導(dǎo)患者隨身帶“糖塊+急救卡”（寫明“低血糖，需喂糖水”及家屬電話）。07健康教育健康教育出院前，我常說：“我們的任務(wù)不是‘教會(huì)患者吃藥’，而是‘幫患者成為自己的藥師’。”針對(duì)李女士，我們的健康教育分“三步推進(jìn)”：第一步：“用藥清單”——讓復(fù)雜變簡(jiǎn)單制作“個(gè)人用藥清單”，包含：藥物名稱、劑量、時(shí)間（如“氨氯地平5mg，晨起空腹；二甲雙胍0.5g，早餐/晚餐中”）；關(guān)鍵注意事項(xiàng)（如“漏服降壓藥：當(dāng)天想起立即補(bǔ)，次日按原時(shí)間吃，不可加倍”“吃南瓜不降糖，需替代部分主食”）；報(bào)警癥狀（如“頭暈站不穩(wěn)、心慌手抖”）及應(yīng)對(duì)方式。第二步：“家庭課堂”——讓支持更有力邀請(qǐng)李女士的女兒參與宣教，教會(huì)她：如何識(shí)別母親的異常表現(xiàn)（如“媽今天話少、沒力氣，可能是低血糖”）；如何檢查藥盒（看是否有漏服）；如何與醫(yī)生溝通（記錄好日志，就診時(shí)帶過去）。第三步：“隨訪計(jì)劃”——讓管理不斷線出院7天：門診復(fù)查血壓、血糖，調(diào)整方案；出院30天：家庭訪視，檢查日志、藥盒，解決新問題（如“最近天氣冷，血壓會(huì)不會(huì)波動(dòng)？”）。出院3天：電話隨訪，確認(rèn)用藥、監(jiān)測(cè)是否正常；制定“3-7-30”隨訪表：08總結(jié)總結(jié)從李女士入院時(shí)的迷茫，到出院時(shí)能自信地說“我現(xiàn)在知道怎么吃藥了”，這3周的護(hù)理讓我更深切地體會(huì)到：慢性病患者的用藥指導(dǎo)，是藥理學(xué)知識(shí)的“落地”，是人文關(guān)懷的“生根”。它需要我們：用藥理學(xué)“拆解”藥物的“脾氣