癲癇伴抑郁診斷治療2026在癲癇患者群體中，抑郁是最為常見的精神方面共患病。但就當(dāng)下我國(guó)的情況而言，針對(duì)癲癇伴抑郁患者的診斷與治療狀況著實(shí)不太理想。我國(guó)有一項(xiàng)在三甲醫(yī)院開展的橫斷面研究結(jié)果表明，在407例癲癇患者里，抑郁患病率達(dá)到24.1%，然而此前抑郁患病率的診斷結(jié)果僅為6.2%，這一數(shù)據(jù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于實(shí)際患病水平[1]。由此可見，對(duì)癲癇伴抑郁進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷以及有效的治療十分關(guān)鍵，本文將著重圍繞癲癇伴抑郁的診斷與治療展開論述。疾病負(fù)擔(dān)專家共識(shí)意見一：癲癇伴抑郁常見而易被忽視，顯著影響癲癇患者預(yù)后及生活質(zhì)量，應(yīng)重視對(duì)癲癇患者情緒障礙的篩查，早期識(shí)別診斷，采取合理治療。癲癇伴抑郁臨床表現(xiàn)在癲癇患者所出現(xiàn)的抑郁癥狀里，較為顯著的表現(xiàn)包括睡眠出現(xiàn)障礙、食欲降低、精力不濟(jì)、興趣匱乏、社交活動(dòng)減少、酒精濫用、工作學(xué)習(xí)缺乏動(dòng)力，甚至出現(xiàn)自殺行為等，而軀體方面的癥狀相對(duì)較少見。抑郁的發(fā)生往往和癲癇的類型存在關(guān)聯(lián)，相較于局灶性發(fā)作的患者，全面性發(fā)作的患者出現(xiàn)抑郁的情況更少；在局灶性癲癇患者中，又以顳葉癲癇患者伴發(fā)抑郁最為常見。顳葉癲癇患者之所以更容易出現(xiàn)抑郁，或許和顳葉具有調(diào)控情緒、精神行為的功能有關(guān)。癲癇所伴發(fā)的抑郁通常呈現(xiàn)出持續(xù)性的特點(diǎn)，不過也可能出現(xiàn)波動(dòng)或者陣發(fā)性加重的情況。依據(jù)抑郁癥狀出現(xiàn)的時(shí)間與癲癇發(fā)作時(shí)間的前后順序，可將癲癇伴抑郁劃分為圍發(fā)作期抑郁（涵蓋發(fā)作前、發(fā)作時(shí)、發(fā)作后）以及發(fā)作間期抑郁。圍發(fā)作期抑郁和癲癇發(fā)作這一事件密切相關(guān)，有25%的癲癇發(fā)作先兆會(huì)以精神癥狀的形式表現(xiàn)出來，15%則與情緒變化有關(guān)。抑郁癥狀有可能是單純部分性癲癇發(fā)作的癥狀表現(xiàn)之一，患者先出現(xiàn)抑郁發(fā)作，隨后可能會(huì)出現(xiàn)意識(shí)方面的改變，并且常常會(huì)進(jìn)展為復(fù)雜部分性發(fā)作。發(fā)作前抑郁表現(xiàn)為，在癲癇發(fā)作前的數(shù)小時(shí)至3天，情緒癥狀開始出現(xiàn)，在發(fā)作前24小時(shí)癥狀會(huì)明顯加重，并且會(huì)持續(xù)到發(fā)作后的數(shù)天至一周。發(fā)作后抑郁則是在癲癇發(fā)作后的72小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)，常常會(huì)和發(fā)作后的焦慮、發(fā)作后的植物神經(jīng)功能癥狀一同出現(xiàn)。發(fā)作間期抑郁與癲癇發(fā)作相互獨(dú)立，在2/3的患者身上會(huì)出現(xiàn)，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響最為嚴(yán)重。癲癇伴抑郁的篩查對(duì)于癲癇伴抑郁患者而言，盡早進(jìn)行診斷十分關(guān)鍵，這有助于更好地控制患者的癲癇病情，提升患者的生活質(zhì)量。國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）提出建議，所有新確診的癲癇患者都應(yīng)當(dāng)接受抑郁篩查，并且每年都要進(jìn)行一次篩查。專家共識(shí)意見二：癲癇患者如主訴中包含抑郁相關(guān)癥狀、家族史、既往史，應(yīng)進(jìn)行抑郁障礙篩查，如有條件所有患者都應(yīng)每年進(jìn)行一次抑郁篩查。建議使用C-NDDI-E量表進(jìn)行篩查。并評(píng)估患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度、功能障礙程度、自殺風(fēng)險(xiǎn)和生活質(zhì)量。專家共識(shí)意見三：兒童青少年癲癇患者可在家長(zhǎng)協(xié)助下采用HADS量表篩查抑郁障礙。癲癇伴抑郁的診斷抑郁障礙的診斷工作需由精神科醫(yī)師來開展，其診斷依據(jù)要符合ICD-10精神與行為障礙分類或DSM-V精神障礙所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而對(duì)于那些未達(dá)到上述具體診斷標(biāo)準(zhǔn)的情況，則可由神經(jīng)科醫(yī)師對(duì)其作出抑郁狀態(tài)的診斷。治療要點(diǎn)抗癲癇治療在為癲癇患者制定治療方案時(shí)，必須將抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）對(duì)情緒的潛在影響納入考量范疇。眾多ASMs對(duì)患者的情緒狀態(tài)可能產(chǎn)生良性或不良的作用。對(duì)于同時(shí)伴有抑郁癥狀的癲癇患者，全面且深入地評(píng)估ASMs對(duì)情緒的影響顯得尤為關(guān)鍵。這類患者應(yīng)盡量避免使用會(huì)對(duì)情緒產(chǎn)生不良影響的ASMs。若患者正在使用具有穩(wěn)定情緒作用的ASMs，在決定停藥時(shí)需格外謹(jǐn)慎，藥物減量的過程應(yīng)循序漸進(jìn)、緩慢進(jìn)行。倘若在更換藥物的過程中，患者出現(xiàn)了抑郁癥狀，那么應(yīng)考慮繼續(xù)使用原有的ASMs，或者添加具有穩(wěn)定情緒作用的藥物。在臨床常用的ASMs中，丙戊酸鈉具備穩(wěn)定情緒的功效，不僅可用于癲癇的治療，還常被應(yīng)用于抑郁和雙相情感障礙的治療。拉莫三嗪在隨機(jī)雙盲研究中作為添加治療藥物，被證實(shí)能夠改善癲癇患者的抑郁癥狀。卡馬西平和奧卡西平不會(huì)增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)加重抑郁情緒。然而，部分ASMs可能會(huì)加重或誘發(fā)抑郁癥狀。相關(guān)研究表明，巴比妥類、環(huán)已烯酸、唑尼沙胺、托吡酯以及左乙拉西坦等藥物，對(duì)患者的情緒可能產(chǎn)生不良影響。值得一提的是，第三代ASMs拉考沙胺對(duì)改善抑郁癥狀具有積極作用。專家共識(shí)意見四：癲癇伴抑郁患者在考慮其發(fā)作類型的前提下，推薦使用對(duì)情緒有正性影響作用的ASMS。丙戊酸鈉、拉莫三嗪、拉考沙胺具有情緒穩(wěn)定作用，卡馬西平、奧卡西平不增加自殺自殘率，不誘導(dǎo)或加重抑郁癥狀?？挂钟糁委?1藥物治療對(duì)于癲癇共病抑郁的患者，需給予密切的臨床監(jiān)測(cè)與心理層面的支持，并且有必要開展長(zhǎng)期干預(yù)措施。2022年，國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）精神病委員會(huì)工作小組發(fā)布了針對(duì)成人癲癇伴抑郁的醫(yī)學(xué)治療臨床實(shí)踐推薦方案。該方案建議，對(duì)于輕度抑郁發(fā)作的患者，應(yīng)將心理干預(yù)作為首要治療手段；若需使用藥物治療，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（Selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRIs）是首選藥物（B級(jí)推薦）；在中度至重度抑郁發(fā)作的患者中，SSRIs依舊是首選藥物（B級(jí)推薦）；對(duì)于經(jīng)過一線治療后部分緩解或無反應(yīng)的患者，改用文拉法辛是較為合理的選擇（C級(jí)推薦）?？挂钟羲幬镏委煈?yīng)持續(xù)進(jìn)行，在首次抑郁發(fā)作緩解后至少維持6個(gè)月，而對(duì)于有既往抑郁發(fā)作史的患者，治療時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)至9個(gè)月；對(duì)于嚴(yán)重抑郁或存在殘留癥狀的患者，則需繼續(xù)治療更長(zhǎng)時(shí)間，直至癥狀完全消退。SSRIs類藥物具有不易誘發(fā)癲癇發(fā)作、不良反應(yīng)較少、鎮(zhèn)靜作用輕微等優(yōu)點(diǎn)，在安全性方面明顯優(yōu)于三環(huán)類抗抑郁藥物（Tricyclicantidepressants，TCA）。在使用SSRIs類藥物時(shí)，建議采用單藥治療方案，從小劑量開始，緩慢增加劑量，直至患者的抑郁癥狀得到改善。在眾多SSRIs類藥物中，舍曲林和西酞普蘭與抗癲癇發(fā)作藥物（ASMs）的藥代動(dòng)力學(xué)相互作用較少，可作為首選藥物。尤其需要關(guān)注的是，帕羅西汀具有酶誘導(dǎo)作用，該藥可加速ASMs的代謝，進(jìn)而降低抗癲癇作用。此外，某些ASMs（如卡馬西平）也可能因其酶誘導(dǎo)作用而加速抗抑郁藥物的代謝，使血藥濃度降低約25%。02非藥物治療主要包括迷走神經(jīng)刺激(VNS)、反應(yīng)性皮質(zhì)刺激治療、認(rèn)知心理治療、電休克療法等。迷走神經(jīng)刺激(VNS)是治療難治性局灶性癲癇和其他類型癲癇的有效方法，可使癲癇發(fā)作頻率降低40%～50%，此外在VNS治療一年時(shí)間內(nèi)癲癇發(fā)作控制率為70%

[2]。反應(yīng)性皮質(zhì)刺激治療也為難治性部分性發(fā)作癲癇患者提供了新的治療選擇。認(rèn)知心理治療認(rèn)知心理治療應(yīng)被視為非藥物一線治療，特別是認(rèn)知行為治療(CBT)和基于正向的CBT，如接受和承諾療法(ACT)，與抑郁癥的結(jié)局指標(biāo)的顯著改善和生活質(zhì)量的顯著增加相關(guān)[3]。多項(xiàng)研究表明認(rèn)知行為療法可有效改善患者抑郁癥狀。近期國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示接受認(rèn)知行為治療的癲癇共患抑郁患者在抑郁、癲癇發(fā)作擔(dān)憂、認(rèn)知、藥物療效和生活質(zhì)量方面均有明顯改善，且女性和癲癇聯(lián)合用藥患者在認(rèn)知行為治療中獲益最多曰。在網(wǎng)絡(luò)時(shí)代，電子化認(rèn)知干預(yù)(Emyna)也有助于減輕抑郁癥狀，改善癲癇患者心理健康、社會(huì)職業(yè)功能和生活質(zhì)量。電休克療法對(duì)于重癥、難治性抑郁，電休克療法是一種重要治療方法。專家共識(shí)意見五：癲癇患者如診斷抑郁應(yīng)及時(shí)干預(yù)，充分考慮ASMs對(duì)情緒的影響，可聯(lián)合使用非藥物治療與藥物治療?？挂钟羲幬镏惺走x推薦使用SSRIS，與ASMS同用時(shí)需注意藥物相互作用并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。癲癇與抑郁呈現(xiàn)出一種雙向影響的關(guān)系，對(duì)于癲癇患者而言，除了要積極采取措施控制癲癇發(fā)作外，還必須重視與之相關(guān)的共患病問題，并實(shí)施合理有效的治療手段，從而優(yōu)化患者的預(yù)后狀況，提升其生活質(zhì)量。參考文獻(xiàn)[1]中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)共患病專業(yè)委員會(huì).癲癇伴抑郁診斷治療的中國(guó)專家共識(shí)（2022修訂版）.癲癇雜志,2022,8(6):488-493.doi:10.7507/2096-0247.202209015[2]Ekmek?iH,KaptanH.VagusNerveStimulation[J].Open