衛(wèi)生高級職稱考試(口腔頜面外科)試題及答案一、單選題1.髁突高位骨折（囊內(nèi)骨折）無明顯移位時，最佳治療方案為：A.切開復(fù)位內(nèi)固定B.頜間牽引固定46周C.彈性吊頜繃帶限制下頜運(yùn)動23周D.早期行髁突切除術(shù)答案：C2.腮腺多形性腺瘤最易復(fù)發(fā)的原因是：A.腫瘤生長迅速B.包膜不完整，瘤細(xì)胞易侵入周圍組織C.與面神經(jīng)關(guān)系密切難以徹底切除D.術(shù)后未配合放療答案：B二、多選題1.下頜骨骨折好發(fā)部位包括：A.頦孔區(qū)B.髁突頸部C.下頜角D.正中聯(lián)合E.喙突答案：ABCD2.口腔頜面部惡性腫瘤TNM分期（AJCC第8版）中，T4a期指腫瘤侵犯：A.皮膚B.下頜骨C.硬腭D.舌深層肌肉（頦舌?。〦.翼內(nèi)肌答案：ABD三、簡答題1.簡述正頜外科的手術(shù)原則。答案：正頜外科手術(shù)需遵循“形態(tài)與功能兼顧”的核心原則，具體包括：①精確的術(shù)前診斷：通過X線頭影測量、三維CT、模型外科等明確骨畸形類型及程度；②個性化手術(shù)設(shè)計：根據(jù)畸形特點(diǎn)選擇術(shù)式（如LeFortⅠ型截骨、下頜升支矢狀劈開截骨等），確保骨段移動后咬合關(guān)系與面型協(xié)調(diào)；③穩(wěn)定的骨固定：采用堅固內(nèi)固定（微型鈦板/鈦釘）維持骨段位置，減少術(shù)后復(fù)發(fā)；④術(shù)后咬合調(diào)整：通過正畸治療精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系，鞏固手術(shù)效果；⑤多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合正畸科、修復(fù)科等完成序列治療，保障功能與美觀。2.游離皮瓣移植術(shù)后如何進(jìn)行監(jiān)測？其意義是什么？答案：監(jiān)測方法包括：①臨床觀察：每小時觀察皮瓣顏色（紅潤/蒼白/紫紺）、溫度（與正常組織溫差≤2℃）、毛細(xì)血管反應(yīng)（壓迫后12秒恢復(fù)）、腫脹程度及出血點(diǎn)（針刺邊緣滲血顏色）；②儀器監(jiān)測：如激光多普勒血流儀（監(jiān)測血流灌注）、組織氧分壓監(jiān)測（反映氧供）；③超聲多普勒：探測吻合血管內(nèi)血流信號。意義在于早期發(fā)現(xiàn)血管危象（動脈缺血或靜脈回流障礙），爭取在68小時內(nèi)二次探查，提高皮瓣成活率。四、案例分析題案例1：患者男性，35歲，因“車禍致面部腫脹、疼痛、咬合錯亂3小時”就診。查體：面部不對稱，左側(cè)眶下區(qū)、顴部明顯腫脹，觸診左側(cè)上頜骨及顴骨區(qū)壓痛（+），可及骨擦感；開口度2.0cm，咬合關(guān)系紊亂，前牙開（牙合）；左側(cè)下瞼皮膚瘀斑，眼球無明顯移位，視力正常；CT示：左側(cè)LeFortⅡ型骨折、左側(cè)顴骨復(fù)合體骨折（ZMC骨折）、下頜骨頦孔區(qū)骨折。問題1：該患者的診斷依據(jù)是什么？答案：診斷依據(jù)：①外傷史（車禍）；②臨床表現(xiàn)：面部腫脹、壓痛、骨擦感、咬合錯亂（前牙開（牙合））、下瞼瘀斑（提示眶周損傷）；③CT結(jié)果：明確顯示LeFortⅡ型骨折（骨折線經(jīng)鼻額縫、淚骨、眶底、上頜竇內(nèi)側(cè)壁至翼突）、ZMC骨折（顴骨與上頜骨、額骨、顳骨連接分離）及頦孔區(qū)骨折（下頜骨薄弱區(qū)）。問題2：請制定詳細(xì)的治療方案。答案：治療方案分三階段：①急救與術(shù)前準(zhǔn)備：評估生命體征（排除顱腦損傷、活動性出血），行頜間牽引（牙弓夾板+橡皮圈）臨時固定，維持咬合關(guān)系；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，消腫（如地塞米松）；完善三維CT重建明確骨折細(xì)節(jié)。②手術(shù)治療：手術(shù)時機(jī)選擇傷后710天（腫脹消退但未完全纖維愈合）。手術(shù)順序：優(yōu)先處理下頜骨頦孔區(qū)骨折（口內(nèi)切口，復(fù)位后微型鈦板固定）→處理ZMC骨折（采用瞼緣下切口+口內(nèi)前庭溝切口，復(fù)位顴骨并固定于上頜骨、額骨）→處理LeFortⅡ型骨折（冠狀切口暴露鼻額縫，經(jīng)口內(nèi)切口暴露上頜骨，復(fù)位后在梨狀孔邊緣、顴上頜縫處行鈦板固定）。③術(shù)后處理：保持頜間牽引23周，逐步恢復(fù)張口訓(xùn)練；繼續(xù)抗感染治療1周，定期復(fù)查CT及咬合關(guān)系，術(shù)后68周拆除頜間固定，正畸科輔助調(diào)整咬合。案例2：患者女性，58歲，因“右側(cè)腮腺區(qū)無痛性腫塊5年，近2月增大伴疼痛、面癱”就診。查體：右側(cè)耳前區(qū)可及4cm×3cm腫塊，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，與皮膚粘連；右側(cè)額紋消失，閉眼無力，口角左偏（HouseBrackmannⅢ級）；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）見異型腺上皮細(xì)胞，可見核分裂象；增強(qiáng)MRI示腫塊侵犯腮腺深葉，包繞頸外動脈分支，頸部淋巴結(jié)（Ⅱ區(qū)）腫大（短徑1.5cm）。問題1：該患者最可能的診斷及鑒別診斷。答案：最可能診斷：右側(cè)腮腺惡性腫瘤（高度懷疑腺樣囊性癌或黏液表皮樣癌）伴面神經(jīng)侵犯、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1）。鑒別診斷：①腮腺良性腫瘤（如多形性腺瘤）：生長緩慢，無面癱，邊界清；②腮腺區(qū)淋巴結(jié)炎：有感染史，腫塊壓痛，抗炎治療有效；③轉(zhuǎn)移癌：原發(fā)灶多位于頭頸部，需排查鼻咽、口腔等部位；④嗜酸性淋巴肉芽腫：多見于青年男性，伴皮膚瘙癢、外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高。問題2：請列出治療原則及具體方案。答案：治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療，強(qiáng)調(diào)徹底切除腫瘤、處理面神經(jīng)及頸淋巴結(jié)，結(jié)合術(shù)后輔助治療。具體方案：①手術(shù)治療：行“右側(cè)腮腺全切除術(shù)+面神經(jīng)解剖術(shù)+區(qū)域性頸淋巴結(jié)清掃（ⅡⅢ區(qū)）”。由于面神經(jīng)已出現(xiàn)面癱（提示腫瘤侵犯），需切除受累神經(jīng)段（切緣送冰凍病理），缺損可行耳大神經(jīng)移植修復(fù)。若腫瘤包繞頸外動脈分支（如顳淺動脈），需一并切除，必要時行血管移植。②術(shù)后輔助治療：根據(jù)病理結(jié)果（如切緣陽性、神經(jīng)侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），補(bǔ)充放療（劑量6066Gy）；若為腺樣囊性癌，因易血行轉(zhuǎn)移，可考慮全身化療（如順鉑+5FU）或靶向治療（如抗HER2治療，若陽性）。③功能重建：術(shù)后36個月評估面神經(jīng)恢復(fù)情況，可行面舌下神經(jīng)吻合或靜態(tài)懸吊術(shù)改善面癱；腮腺缺損可采用局部皮瓣或游離脂肪移植修復(fù)。案例3：患者男性，62歲，因“左下后牙區(qū)疼痛、潰爛3月，伴下頜骨暴露1月”就診。既往有鼻咽癌放療史（總劑量70Gy，5年前）。查體：左下頜磨牙區(qū)牙齦潰瘍，直徑2cm，邊緣隆起，底部可見暴露的下頜骨，觸痛（+），無明顯膿性分泌物；張口度2.5cm；曲面體層片示左下頜骨體部密度不均，可見蟲蝕樣破壞，無明顯死骨分離；血常規(guī)：WBC6.2×10?/L，Hb120g/L；活檢病理：慢性炎癥，未見腫瘤細(xì)胞。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)。答案：診斷：左下頜骨放射性骨壞死（ORN）。診斷依據(jù)：①放療史（鼻咽癌，劑量70Gy＞60Gy高危劑量）；②臨床表現(xiàn)：下頜骨區(qū)潰瘍、骨暴露、疼痛；③影像學(xué)：下頜骨密度不均、蟲蝕樣破壞（無明顯死骨，符合早期ORN）；④病理排除腫瘤復(fù)發(fā)（慢性炎癥）。問題2：請制定階梯化治療方案。答案：階梯化治療方案：①保守治療（Ⅰ期）：控制感染（氯己定含漱、口服抗生素如頭孢+甲硝唑），改善局部血運(yùn)（高壓氧治療，2030次，提高組織氧分壓），營養(yǎng)支持（補(bǔ)充維生素D、鈣劑）；避免拔牙等創(chuàng)傷操作。②手術(shù)治療（Ⅱ期，保守?zé)o效或進(jìn)展）：若骨暴露范圍＜2cm且無死骨，可行病灶刮治+局部皮瓣（如頰脂墊瓣）覆蓋；若骨破壞范圍＞2cm或出現(xiàn)死骨（需CT確認(rèn)），需行死骨切除術(shù)（邊界距病灶1cm），同期行血管化骨瓣移植（如游離腓骨肌皮瓣）修復(fù)骨缺損，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。③輔助治療：全程維持高壓氧治療（術(shù)前10次，術(shù)后20次），改善組織氧供；使用雙膦酸鹽需謹(jǐn)慎（可能加重骨壞死）。五、多選題1.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）的主要臨床表現(xiàn)包括：A.關(guān)節(jié)區(qū)疼痛（開口或咀嚼時加重）B.關(guān)節(jié)彈響或雜音C.開口受限（最大開口度＜35mm）D.頭痛、耳痛等牽涉痛E.咬合關(guān)系異常（如深覆（牙合））答案：ABCDE2.牙源性間隙感染的擴(kuò)散途徑包括：A.下頜智齒冠周炎→咬肌間隙→翼下頜間隙→顳下間隙B.上頜尖牙感染→眶下間隙→頰間隙→咬肌間隙C.下頜磨牙感染→下頜下間隙→舌下間隙→咽旁間隙D.上頜磨牙感染→顳間隙→顳下間隙→翼腭窩E.下前牙感染→頦下間隙→下頜下間隙答案：ACDE六、案例分析題案例4：患者女性，28歲，因“右下后牙疼痛伴右側(cè)面部腫脹5天，發(fā)熱3天”就診。查體：T38.9℃，右側(cè)下頜角區(qū)腫脹，皮膚發(fā)紅、皮溫升高，觸診有凹陷性水腫，張口度1.5cm；右下8（智齒）阻生，周圍牙齦紅腫，盲袋溢膿；血常規(guī)：WBC18×10?/L，中性粒細(xì)胞89%；CT示右側(cè)咬肌間隙內(nèi)低密度影，邊界不清，咬肌增厚。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)。答案：診斷：右側(cè)咬肌間隙感染（牙源性，源于右下8冠周炎）。診斷依據(jù)：①病史：右下后牙疼痛→面部腫脹→發(fā)熱；②體征：下頜角區(qū)腫脹、發(fā)紅、皮溫高、凹陷性水腫（提示膿腫形成），張口受限（咬肌受刺激痙攣），右下8阻生伴冠周炎癥；③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（細(xì)菌感染）；④CT：咬肌間隙低密度影（膿液）、咬肌增厚（炎癥浸潤）。問題2：請寫出治療步驟及關(guān)鍵注意事項。答案：治療步驟：①抗感染治療：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2gqd）+抗厭氧菌藥物（甲硝唑0.5gtid），根據(jù)藥敏調(diào)整；②膿腫切開引流：定位（下頜角下12cm平行于下頜骨下緣切口，長35cm），逐層分離至咬肌深面，見膿液后放置橡皮引流條；③處理病灶牙：急性炎癥控制后（腫脹消退、張口度恢復(fù)），拔除右下8阻生齒；④支持治療：補(bǔ)液、退熱（對乙酰氨基酚），維持水、電解質(zhì)平衡。關(guān)鍵注意事項：①咬肌間隙感染易向深面擴(kuò)散至翼下頜間隙、顳下間隙，需密切觀察腫脹范圍及體溫變化；②切開時避免損傷面神經(jīng)下頜緣支（切口應(yīng)在下頜骨下緣下1.5cm以下）；③引流需充分（可放置負(fù)壓引流管），防止殘余膿腫；④糖尿病患者需監(jiān)測血糖，控制感染擴(kuò)散風(fēng)險。七、簡答題1.簡述口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)清掃的分類及適應(yīng)癥。答案：頸淋巴結(jié)清掃分類（根據(jù)切除范圍及保留結(jié)構(gòu)）：①根治性頸清掃（RND）：切除ⅠⅤ區(qū)淋巴結(jié)及副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突?。贿m用于N2cN3期、分化差的鱗癌、淋巴結(jié)固定融合者。②改良性頸清掃（MRND）：保留副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈或胸鎖乳突肌中的12項；適用于N1N2a期，腫瘤轉(zhuǎn)移局限且淋巴結(jié)活動者。③選擇性頸清掃（SND）：僅切除特定分區(qū)（如ⅠⅢ區(qū)，針對口腔癌）；適用于cN0或cN1早期病例，預(yù)防隱匿性轉(zhuǎn)移。④擴(kuò)大頸清掃：切除超出常規(guī)范圍的淋巴結(jié)（如Ⅵ區(qū)、咽后淋巴結(jié)）或鄰近結(jié)構(gòu)（如頸動脈）；適用于腫瘤侵犯周圍組織（如甲狀腺、食管）的晚期病例。2.簡述兒童口腔頜面部骨折的治療原則。