壓瘡護(hù)理新進(jìn)展

主要內(nèi)容

壓瘡的相關(guān)知識(shí)壓瘡的分期傷口床的準(zhǔn)備壓瘡的處理壓瘡，一個(gè)難以回避的臨床問(wèn)題

壓瘡護(hù)理最重要的環(huán)節(jié)—預(yù)防

預(yù)測(cè)—預(yù)防—治療

最重要的是發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊?/p>

使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具壓瘡的常見(jiàn)原因壓力

垂直作用力過(guò)大超過(guò)流向組織的毛細(xì)血管血流承受能力，出現(xiàn)缺氧狀態(tài)，組織壞死剪切力

向組織施加向力時(shí)血管受到拉伸，組織缺氧

摩擦力不再被重視的原因

熱量累計(jì)，導(dǎo)致水泡床頭抬高45度會(huì)造成剪切力與壓力疊加的最不利情況

并不是所有壓瘡都可以避免

壓瘡可能不可避免的情況患者入院前出現(xiàn)的壓瘡患者血壓、心率、氧飽和度會(huì)隨著活動(dòng)而不穩(wěn)定，因此患者不能移動(dòng)患者即將死亡患者不配合，翻身到壓瘡或高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域側(cè)

微環(huán)境是一個(gè)新理念

是指位于床表面之間空隙的皮膚溫濕度

使壓瘡風(fēng)險(xiǎn)升高

溫度的升高使代謝需求量增加

溫度的加大使耐受程度減弱

對(duì)壓瘡的認(rèn)識(shí)

要注意局部護(hù)理和病人全身情況結(jié)合的綜合預(yù)測(cè)

根據(jù)SueBale意見(jiàn)，早期干預(yù)是關(guān)鍵。對(duì)于那些疾病晚期患者，一旦發(fā)生皮膚損傷，要解決它是極期困難的

發(fā)生壓力的最重要的風(fēng)險(xiǎn)因素臥床不動(dòng)此前皮膚曾受外傷灌注問(wèn)題抬高床頭的角度不同，骨盤承受的體重白分比不同平臥位，骨盆承受力為體重30%抬高30°，骨盤承受力為體重44％抬高45°，骨盤承受力為體重52％抬高90°，骨盤承受力為體重70％

壓瘡發(fā)生的高危區(qū)域骶尾部被認(rèn)為是壓瘡發(fā)生的最常見(jiàn)部位最近數(shù)據(jù)顯示足跟壓瘡的發(fā)生率正在增加，被認(rèn)為是壓瘡的第二高發(fā)部位醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡越來(lái)越引發(fā)關(guān)注不典型部位的壓瘡，如患者以俯臥位接受護(hù)理時(shí)

如何預(yù)防壓瘡減輕壓力的強(qiáng)度

提供支撐表面皮膚上覆蓋敷料，以降低壓力縮短受壓時(shí)間

翻身，重新擺放體位降低剪切力的效應(yīng)

床頭保持于較低的位置皮膚覆蓋敷料，以形成隔離層改善皮膚的健康狀態(tài)

提供營(yíng)養(yǎng)水分保持皮膚干結(jié)保護(hù)受損皮膚足跟部

應(yīng)抬高、懸空應(yīng)用保護(hù)性的敷料——泡沫敷料

壓瘡的分期

美國(guó)全國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組2007

懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無(wú)法界定期

壓瘡的分期

懷疑深層組織損傷

皮下軟組織受壓力及或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫色；表皮完整或現(xiàn)充血的水泡。該部分組織在之前可能有疼痛、堅(jiān)實(shí)、柔軟、潮濕或與比鄰組織相比，會(huì)有較暖或冷的情況出現(xiàn)。第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處。深色的皮膚可能看不見(jiàn)變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同。

壓瘡的分期第二期

表皮及部分真皮部分組織缺失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的、紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。也可表現(xiàn)為表皮完整或破開(kāi)已爆裂的滿含血清的水泡。第三期

全皮層缺失，傷口可見(jiàn)到皮下脂肪組織，但未達(dá)骨骼，肌腱或肌肉。也許存在腐肉，但不遮蔽組織破損的深度。潛坑和管道亦可存在。

壓瘡的分期第四期全皮層缺失，并包括暴露的骨頭，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可能在潰瘍的某些部位出現(xiàn)，常有潛坑和管道的存在。無(wú)法界定階段全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部。

什么是傷口床的準(zhǔn)備？

傷口床準(zhǔn)備是以促進(jìn)內(nèi)源性愈合，協(xié)助其它治療療效為目的的傷口管理。旨在強(qiáng)化人體修復(fù)組織的內(nèi)在能力，并使其他治療措施獲得最佳療效而對(duì)傷口床進(jìn)行的最佳準(zhǔn)備。

清創(chuàng)的目的去除沒(méi)有血供的目組織去除抑制生長(zhǎng)的細(xì)菌去除沒(méi)有生機(jī)的細(xì)菌殘骸減輕傷口愈合的負(fù)擔(dān)，重新創(chuàng)造一個(gè)良好的傷口環(huán)境，促進(jìn)健康的組織生長(zhǎng)

清創(chuàng)

壓瘡的主要護(hù)理預(yù)防進(jìn)一步的壓瘡發(fā)生預(yù)防皮膚浸漬/潮濕治療系統(tǒng)疾病糾正營(yíng)養(yǎng)及水分的狀況促進(jìn)最理想的壞境助傷口愈合外科手術(shù)

壓瘡的主要護(hù)理促進(jìn)最理想的環(huán)境助傷口愈合清除壞死的組織避免/排除傷口感染使用非毒性無(wú)刺激性的清潔溶液使用合適的敷料維持傷口濕潤(rùn)的壞境保溫防止細(xì)菌入侵

壓瘡的治療一期立即減壓避免再次受壓，可以不用敷料可在骨突或壓紅的部位貼通明薄膜/水膠體敷料/泡沫類敷料外涂賽膚潤(rùn)側(cè)臥少于30°/用枕頭承托腳跟

二期壓瘡的護(hù)理滲液不多時(shí)可選擇水膠體敷料滲液較多時(shí)可選擇泡沫敷料/藻酸鹽敷料根據(jù)傷口滲液情況更換敷料及決定換藥間隔時(shí)間特殊部位（如肛周、耳朵等）可選用粉劑代替

壓瘡的治療三、四期：

清除壞死的組織

控制感染

建立愈合環(huán)境

保護(hù)傷口及周圍皮膚

敷料選擇與更換

水泡的處理方法用生理鹽水清洗水泡剪一小片透明半透性敷料留用貼上透明半透性敷料蓋過(guò)水泡用注射器抽出水泡里的液體將小片透明半透性敷料貼在針孔上每日檢查水泡大小及有需要時(shí)重復(fù)以上步驟七天后移去水泡透明半透性敷料

血泡的處理用生理鹽水清洗表皮剪去死皮評(píng)估皮層級(jí)組織受損的程度選用合適的敷料，如：水膠體、泡沫敷料、藻酸鹽敷料

積極處理大小便失禁的問(wèn)題評(píng)估失禁的原因并作出相應(yīng)的護(hù)理保持皮膚清潔干爽使用隔離和收集糞水的產(chǎn)品

負(fù)壓輔助傷口療法（VAC)是利用負(fù)壓輸送至傷口處將傷口的邊緣近至中心部位它可以除去傷口多余的水分，刺激肉芽組織生長(zhǎng)

VAC

適應(yīng)癥慢性傷口