(2025年)護(hù)理文件書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于護(hù)理記錄中PIO模式的描述，正確的是A.P代表計(jì)劃（Plan），I代表干預(yù)（Intervention），O代表結(jié)果（Outcome）B.P代表問(wèn)題（Problem），I代表評(píng)估（Inspection），O代表結(jié)果（Outcome）C.P代表問(wèn)題（Problem），I代表干預(yù)（Intervention），O代表結(jié)果（Outcome）D.P代表計(jì)劃（Plan），I代表評(píng)估（Inspection），O代表觀察（Observation）2.某患者因高熱（體溫39.5℃）給予物理降溫，30分鐘后復(fù)測(cè)體溫38.2℃，在體溫單上應(yīng)如何記錄？A.在降溫前體溫處畫紅圈，圈內(nèi)填降溫后體溫值B.在降溫前體溫縱格欄內(nèi)，用紅筆以空心圈標(biāo)記降溫后體溫，與降溫前體溫以紅虛線相連C.在降溫后時(shí)間點(diǎn)處用藍(lán)筆記錄體溫值，不做特殊標(biāo)記D.在原體溫縱格欄內(nèi)，用紅筆以實(shí)心圈標(biāo)記降溫后體溫，與降溫前體溫以藍(lán)虛線相連3.下列關(guān)于長(zhǎng)期醫(yī)囑處理流程的描述，錯(cuò)誤的是A.醫(yī)生開具長(zhǎng)期醫(yī)囑后，護(hù)士需雙人核對(duì)并簽名B.需立即執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑（如“低流量吸氧”）應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行并記錄C.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，護(hù)士需在執(zhí)行單上標(biāo)注停止時(shí)間并簽名D.電子醫(yī)囑系統(tǒng)中，護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后自動(dòng)提供執(zhí)行卡，無(wú)需手工核對(duì)4.護(hù)理記錄中“客觀記錄”的核心要求是A.包含護(hù)士對(duì)患者病情的分析判斷B.僅記錄患者主訴和生命體征數(shù)值C.避免使用“好轉(zhuǎn)”“穩(wěn)定”等模糊術(shù)語(yǔ)D.重點(diǎn)描述護(hù)士的主觀感受和建議5.手術(shù)護(hù)理記錄中，“器械、敷料清點(diǎn)記錄”的填寫要求是A.由巡回護(hù)士單獨(dú)核對(duì)并記錄B.術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、縫合皮膚后四次清點(diǎn)并記錄C.僅記錄器械數(shù)量，敷料無(wú)需計(jì)數(shù)D.若清點(diǎn)不符，需在記錄中注明“未清點(diǎn)”6.危重癥患者護(hù)理記錄的書寫頻次應(yīng)為A.每1小時(shí)記錄1次B.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，病情穩(wěn)定后每4小時(shí)記錄1次C.每日記錄2次（8:00、16:00）D.僅在交接班時(shí)記錄7.患者簽署《手術(shù)知情同意書》時(shí)，下列情況符合規(guī)范的是A.患者意識(shí)清醒但文化程度低，由護(hù)士代簽并注明“患者無(wú)法書寫”B.患者昏迷，由其15歲女兒簽署并注明“直系親屬”C.患者意識(shí)清醒但手部受傷，由其配偶簽署并注明“患者授權(quán)”D.患者拒絕簽署，護(hù)士在記錄中注明“患者拒絕簽字，未說(shuō)明理由”8.體溫單中“大便次數(shù)”欄，若患者未解大便應(yīng)記錄為A.0B.“/”C.“×”D.空白9.關(guān)于電子護(hù)理病歷的修改，正確的做法是A.實(shí)習(xí)護(hù)士可直接修改帶教老師的電子記錄B.修改時(shí)需刪除原記錄內(nèi)容，重新輸入正確信息C.上級(jí)護(hù)士發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，在原記錄旁標(biāo)注修改內(nèi)容并簽名D.電子系統(tǒng)自動(dòng)保留修改痕跡，修改者需注明修改時(shí)間和理由10.護(hù)理記錄中“疼痛評(píng)估”的規(guī)范記錄應(yīng)為A.“患者訴疼痛”B.“患者疼痛評(píng)分5分（數(shù)字評(píng)分法），主訴‘切口陣發(fā)性刺痛，影響翻身’”C.“患者疼痛較前減輕”D.“遵醫(yī)囑給予止痛藥，疼痛緩解”11.新生兒體溫單中“體重”欄的記錄要求是A.每日測(cè)量1次，單位為“kg”B.僅入院時(shí)測(cè)量并記錄C.每2小時(shí)測(cè)量1次，單位為“g”D.無(wú)需記錄體重12.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文件的法律意義？A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護(hù)理工作質(zhì)量和專業(yè)水平C.為醫(yī)保費(fèi)用核算提供依據(jù)D.替代醫(yī)生病歷作為診斷依據(jù)13.某患者行“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）”后，護(hù)理記錄中“?？朴^察”應(yīng)重點(diǎn)記錄A.患者的飲食情況B.穿刺點(diǎn)滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢體溫度C.家屬的陪護(hù)人數(shù)D.病房環(huán)境溫濕度14.關(guān)于“外出請(qǐng)假單”的書寫，錯(cuò)誤的是A.需注明患者外出時(shí)間、目的地及聯(lián)系方式B.由患者或家屬簽署“知曉外出風(fēng)險(xiǎn)”并簽名C.護(hù)士無(wú)需記錄患者返回時(shí)間D.外出期間發(fā)生意外，記錄可作為責(zé)任判定依據(jù)15.護(hù)理文件保存年限中，門（急）診護(hù)理記錄應(yīng)至少保存A.1年B.3年C.5年D.15年二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.體溫單繪制中，需用紅筆記錄的內(nèi)容包括A.體溫（口溫、腋溫、肛溫）B.脈搏C.物理降溫后復(fù)測(cè)體溫D.手術(shù)（操作）日期E.大便次數(shù)2.護(hù)理記錄中“PIO”模式的應(yīng)用要點(diǎn)包括A.P需明確具體（如“低效性呼吸型態(tài)：與肺通氣量減少有關(guān)”）B.I應(yīng)記錄具體護(hù)理措施（如“協(xié)助患者半臥位，每2小時(shí)叩背排痰”）C.O需客觀描述結(jié)果（如“患者呼吸頻率由30次/分降至22次/分”）D.P可合并記錄多個(gè)問(wèn)題（如“疼痛、焦慮”）E.I無(wú)需記錄執(zhí)行時(shí)間3.手術(shù)護(hù)理記錄需填寫的內(nèi)容包括A.患者姓名、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)日期B.麻醉方式、手術(shù)名稱C.術(shù)中輸入液體種類及量D.患者體位及皮膚情況E.巡回護(hù)士和器械護(hù)士簽名4.危重癥護(hù)理記錄的“動(dòng)態(tài)連續(xù)性”要求體現(xiàn)在A.記錄時(shí)間精確到分鐘（如“10:25”）B.病情變化時(shí)立即記錄（如“11:00患者突然意識(shí)模糊，呼之不應(yīng)”）C.記錄內(nèi)容與前次記錄相關(guān)聯(lián)（如“繼10:30血壓85/50mmHg后，11:00血壓78/45mmHg”）D.僅記錄異常指標(biāo)，正常指標(biāo)無(wú)需重復(fù)E.每班結(jié)束時(shí)總結(jié)病情變化5.知情同意書簽署的“有效要件”包括A.簽署者具有完全民事行為能力B.內(nèi)容包含操作目的、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案C.患者或家屬充分理解后自愿簽署D.由實(shí)習(xí)護(hù)士講解并見證簽署E.簽署時(shí)間精確到日即可三、案例分析題（共55分）（一）案例1（10分）患者張某，男，68歲，因“發(fā)熱待查”入院，體溫單記錄如下：入院時(shí)體溫38.6℃（口溫，8:00），10:00給予溫水擦浴，10:30復(fù)測(cè)體溫37.8℃（腋溫），護(hù)士在體溫單10:30時(shí)間點(diǎn)處用藍(lán)筆記錄37.8℃，未做其他標(biāo)記；14:00患者體溫升至39.2℃（口溫），護(hù)士用紅筆在14:00縱格欄內(nèi)畫實(shí)心圓，與10:30體溫以紅實(shí)線相連。問(wèn)題：指出體溫單繪制中的錯(cuò)誤并說(shuō)明正確做法。（二）案例2（15分）患者李某，女，45歲，因“急性闌尾炎”行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，術(shù)后返回病房。責(zé)任護(hù)士書寫護(hù)理記錄如下：“患者術(shù)后安返病房，生命體征平穩(wěn)，切口無(wú)滲血，尿管通暢，已告知注意事項(xiàng)?！眴?wèn)題：分析該護(hù)理記錄的缺陷，并按照PIO模式補(bǔ)充完整記錄（假設(shè)術(shù)后2小時(shí)患者主訴切口疼痛評(píng)分6分，給予布洛芬0.4g口服，30分鐘后疼痛評(píng)分3分）。（三）案例3（10分）某ICU患者王某，男，72歲，診斷“重癥肺炎、呼吸衰竭”，行氣管插管機(jī)械通氣。夜班護(hù)士的護(hù)理記錄如下：“23:00患者煩躁，給予約束帶固定四肢；01:00患者仍煩躁，遵醫(yī)囑予地西泮5mg靜推；03:00患者安靜，生命體征平穩(wěn)。”問(wèn)題：指出該記錄的主要問(wèn)題，并說(shuō)明正確的書寫要求。（四）案例4（10分）患者陳某，女，32歲，孕39周，因“瘢痕子宮”擬行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)前簽署《手術(shù)知情同意書》時(shí)，患者因緊張要求其丈夫代簽，護(hù)士未核實(shí)授權(quán)情況，直接讓其丈夫簽署并注明“患者丈夫代簽”。術(shù)后患者以“未親自簽署”為由質(zhì)疑手術(shù)合法性。問(wèn)題：分析護(hù)士在知情同意書簽署過(guò)程中的錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確流程。（五）案例5（10分）某醫(yī)院電子護(hù)理病歷系統(tǒng)中，實(shí)習(xí)護(hù)士小張?jiān)阡浫牖颊叱鋈肓繒r(shí)，誤將“尿量1500ml”輸為“500ml”。帶教老師發(fā)現(xiàn)后，直接刪除原記錄，重新輸入“1500ml”并簽名。問(wèn)題：指出電子病歷修改中的違規(guī)行為，并說(shuō)明正確的修改規(guī)范。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.D4.C5.B6.B7.C8.A9.D10.B11.A12.D13.B14.C15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ACD2.ABC3.ABCDE4.ABCE5.ABC三、案例分析題（一）案例1錯(cuò)誤1：物理降溫后復(fù)測(cè)體溫（10:30腋溫37.8℃）未用紅筆以空心圈標(biāo)記，且未與降溫前體溫（8:00口溫38.6℃）以紅虛線相連。正確做法：物理降溫后30分鐘復(fù)測(cè)的體溫，應(yīng)在降溫前同一縱格欄內(nèi)用紅筆繪制空心圈（○），并以紅虛線連接降溫前體溫。錯(cuò)誤2：14:00口溫39.2℃與10:30體溫（腋溫）連接方式錯(cuò)誤。正確做法：不同測(cè)量部位（口溫、腋溫）的體溫值之間應(yīng)以藍(lán)線相連，僅同部位體溫變化用紅線連接。（二）案例2缺陷分析：原記錄過(guò)于籠統(tǒng)，缺乏具體數(shù)據(jù)和評(píng)估內(nèi)容，未體現(xiàn)護(hù)理問(wèn)題、干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)（不符合PIO模式）。補(bǔ)充記錄（PIO模式）：P（問(wèn)題）：急性疼痛（切口痛）與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（術(shù)后2小時(shí)）I（干預(yù)）：①評(píng)估疼痛程度：采用數(shù)字評(píng)分法，患者主訴切口疼痛評(píng)分6分；②遵醫(yī)囑給予布洛芬0.4g口服（15:30）；③協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)緩慢深呼吸；④告知藥物起效時(shí)間（約30分鐘）及注意事項(xiàng)。O（結(jié)果）：16:00再次評(píng)估，患者主訴疼痛評(píng)分3分，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，未再呻吟，能配合翻身。（三）案例3主要問(wèn)題：①未記錄患者煩躁的具體表現(xiàn)（如“雙手抓氣管插管，心率125次/分，血壓150/95mmHg”）；②未描述約束帶使用的評(píng)估（如“四肢皮膚顏色、溫度正常，約束帶松緊度1指”）；③未記錄地西泮靜推的時(shí)間、劑量及給藥途徑（如“地西泮5mg靜脈推注，1分鐘內(nèi)推完”）；④未體現(xiàn)機(jī)械通氣參數(shù)的變化（如“呼吸機(jī)模式SIMV，潮氣量450ml，氧濃度50%”）。正確要求：危重癥護(hù)理記錄需動(dòng)態(tài)、具體、量化，包括：①生命體征（精確到分鐘）；②癥狀體征（如“煩躁表現(xiàn)：掙扎、心率增快”）；③護(hù)理措施（如“約束帶固定后每30分鐘檢查末梢循環(huán)”）；④治療反應(yīng)（如“靜推地西泮10分鐘后，患者肢體活動(dòng)減少，心率降至105次/分”）；⑤儀器參數(shù)（如“呼吸機(jī)PEEP5cmH?O”）。（四）案例4錯(cuò)誤：①未核實(shí)患者是否授權(quán)丈夫代簽（需患者明確口頭或書面授權(quán)）；②未在知情同意書中注明“患者因緊張無(wú)法簽署，授權(quán)丈夫代簽”并記錄授權(quán)過(guò)程（如“患者口述‘同意丈夫代簽’，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)見證”）；③未評(píng)估簽署者（丈夫）的民事行為能力（需確認(rèn)其為完全民事行為能力人）。正確流程：①向患者解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及替代方案，確保其充分理解；②患者因特殊原因無(wú)法簽署時(shí)，需由其書面授權(quán)委托人（如填寫《授權(quán)委托書》）；③委托人簽署時(shí)，護(hù)士需核對(duì)其身份（如身份證），并在知情同意書中注明“患者授權(quán)×××（關(guān)系）代簽”；④記錄授權(quán)過(guò)程（如“10:00患者口述‘同意丈夫李某代簽手術(shù)同意書’，已現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)，李某（身份證號(hào)×××）簽署”）。（五）案例5違規(guī)行為：①實(shí)習(xí)護(hù)士無(wú)獨(dú)立修改電子病歷權(quán)限（需經(jīng)帶教