原發(fā)性肝癌介入術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者李某，男性，52歲，已婚，農(nóng)民，因“右上腹持續(xù)性隱痛1個月，加重3天”于202X年X月X日入院?；颊呱砀?72cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2，無吸煙、飲酒史，否認藥物過敏史。家族史：父親因“乙肝肝硬化”去世，母親體健，子女無肝臟疾病史。患者文化程度為初中，經(jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用主要依靠新農(nóng)合報銷，家屬對疾病認知程度較低，對術(shù)后護理配合意愿較強。（二）現(xiàn)病史患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性，休息后無緩解，未予重視；3天前疼痛加重，NRS疼痛評分達5分，伴乏力、食欲減退（每日進食量較前減少約1/3）、夜間盜汗，無惡心嘔吐、黃疸、嘔血黑便等癥狀。遂至當?shù)蒯t(yī)院就診，腹部超聲提示“肝右葉占位性病變（大小約4.9cm×4.5cm）”，為進一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg。?？撇轶w：右上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝肋下2cm可觸及，質(zhì)地偏硬，邊緣鈍，脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。（三）既往史與基礎(chǔ)疾病患者有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，長期規(guī)律服用恩替卡韋片（0.5mg/次，1次/日）抗病毒治療，未定期復查肝功能及病毒載量；10年前診斷為“乙肝肝硬化（代償期）”，無腹水、食管胃底靜脈曲張等并發(fā)癥；否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，無手術(shù)、外傷史。（四）輔助檢查結(jié)果實驗室檢查：入院當日血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞比例62.3%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)115×10?/L；肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）23.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L），直接膽紅素（DBIL）8.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L），白蛋白（ALB）32g/L（參考值35-50g/L），凝血酶原時間（PT）13.2秒（參考值11-14秒）；腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml（參考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml（參考值0-5ng/ml），糖類抗原19-9（CA19-9）28U/ml（參考值0-37U/ml）；乙肝病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）定量：2.1×103IU/ml（參考值＜5×102IU/ml）。影像學檢查：腹部增強CT（202X年X月X日）示：肝右葉見類圓形低密度灶，大小約5.2cm×4.8cm，動脈期明顯強化，門脈期及延遲期強化程度下降，呈“快進快出”表現(xiàn)，考慮原發(fā)性肝癌；肝周未見積液，門靜脈主干及分支未見癌栓，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常；胸部X線片示：雙肺紋理清晰，未見結(jié)節(jié)及腫塊影，心影大小正常。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；肝腎功能Child-Pugh分級為B級（5分），評估患者肝功能儲備可耐受介入治療。（五）治療經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查，排除介入治療禁忌證，于202X年X月X日在局麻下行“肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）”。手術(shù)過程：經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺，置入導管至肝右動脈，造影示肝右葉腫瘤血供豐富，注入奧沙利鉑100mg+氟尿嘧啶500mg+超液化碘油10ml混合乳劑，栓塞腫瘤供血動脈，手術(shù)歷時約60分鐘，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無不良反應。術(shù)后返回病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注補液，多烯磷脂酰膽堿注射液465mg保肝治療，氨酚羥考酮片鎮(zhèn)痛。術(shù)后6小時患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.8℃，伴右上腹疼痛加重，NRS評分升至7分，無惡心嘔吐、呼吸困難等癥狀。二、護理問題與診斷（一）疼痛：右上腹疼痛相關(guān)因素：肝癌介入術(shù)后腫瘤缺血壞死刺激肝包膜，栓塞后肝組織水腫、局部炎癥反應；患者對疼痛的耐受程度較低，焦慮情緒加重疼痛感知。診斷依據(jù)：患者主訴右上腹疼痛，NRS疼痛評分7分；專科查體示右上腹壓痛明顯，無反跳痛；患者因疼痛出現(xiàn)輾轉(zhuǎn)不安，影響休息（術(shù)后6小時內(nèi)僅入睡1小時）。（二）體溫過高：體溫38.8℃相關(guān)因素：介入術(shù)后腫瘤組織缺血壞死，釋放致熱原引發(fā)吸收熱；患者肝功能異常，機體免疫力下降，存在潛在感染風險。診斷依據(jù)：術(shù)后6小時體溫升至38.8℃，伴盜汗；血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例正常（排除細菌感染）；患者主訴乏力、頭痛，精神萎靡。（三）焦慮相關(guān)因素：對疾病預后不確定（擔心腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移），介入術(shù)后不適癥狀（疼痛、發(fā)熱）加重心理負擔；經(jīng)濟壓力大，對后續(xù)治療費用擔憂；家屬對疾病認知不足，無法提供有效心理支持。診斷依據(jù)：患者頻繁詢問“腫瘤會不會擴散”“還要治多久”，情緒緊張；夜間入睡困難，需家屬陪伴才能短暫入睡；焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：缺乏肝癌介入術(shù)后自我護理知識相關(guān)因素：患者文化程度較低，未接受過系統(tǒng)的肝癌護理知識教育；既往未經(jīng)歷過介入治療，對術(shù)后飲食、活動、復查要求不了解。診斷依據(jù)：患者詢問“術(shù)后能不能吃雞蛋”“什么時候能下床走路”；術(shù)后初期未按要求多飲水（每日飲水量僅800ml，低于推薦量1500-2000ml）；不清楚復查項目及時間。（五）有肝功能進一步損害的風險相關(guān)因素：介入治療中化療藥物（奧沙利鉑、氟尿嘧啶）對肝細胞的毒性作用；術(shù)后缺血缺氧加重肝細胞損傷；患者既往有乙肝肝硬化病史，肝功能儲備較差。診斷依據(jù)：術(shù)前肝功能示ALT、AST、TBIL升高，ALB降低；術(shù)后第1天復查肝功能：ALT112U/L，AST98U/L，TBIL28.3μmol/L，較術(shù)前進一步升高；患者出現(xiàn)輕微皮膚黃染（鞏膜無明顯黃染）。（六）有體液不足的風險相關(guān)因素：術(shù)后發(fā)熱導致出汗增多，水分丟失；患者因疼痛、食欲差，飲水及進食量減少；介入治療中造影劑需通過腎臟排泄，增加液體需求。診斷依據(jù)：患者術(shù)后6小時尿量約300ml（偏少），尿色偏黃；口唇黏膜略干燥，皮膚彈性稍差；血壓波動在115-120/75-80mmHg（較入院時輕度下降）。三、護理計劃與目標（一）針對“疼痛：右上腹疼痛”的護理計劃與目標短期目標（術(shù)后24小時內(nèi)）：患者疼痛NRS評分降至3分以下，能安靜休息（每次入睡時間≥2小時），無因疼痛引發(fā)的煩躁、焦慮加重。長期目標（出院前）：患者能準確描述疼痛緩解方法，掌握自我評估疼痛的技巧，出院時疼痛NRS評分維持在0-2分。護理計劃：①藥物干預：遵醫(yī)囑按時給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察用藥后疼痛變化及不良反應；②非藥物干預：通過體位調(diào)整、放松訓練、分散注意力等方式減輕疼痛；③疼痛評估：每4小時評估1次疼痛評分，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及緩解情況。（二）針對“體溫過高：體溫38.8℃”的護理計劃與目標短期目標（術(shù)后48小時內(nèi)）：患者體溫降至37.5℃以下，無頭痛、乏力等不適癥狀，生命體征平穩(wěn)。長期目標（出院前）：患者掌握術(shù)后發(fā)熱的原因及應對方法，無發(fā)熱復發(fā)。護理計劃：①體溫監(jiān)測：每4小時測量1次體溫，體溫＞38.5℃時每2小時測量1次；②降溫干預：優(yōu)先采用物理降溫，效果不佳時遵醫(yī)囑使用退熱藥物；③補液支持：鼓勵患者多飲水，必要時靜脈補液，維持體液平衡。（三）針對“焦慮”的護理計劃與目標短期目標（術(shù)后3天內(nèi)）：患者SAS評分降至50分以下（輕度焦慮），能主動與醫(yī)護人員溝通，夜間睡眠時長≥6小時。長期目標（出院前）：患者焦慮情緒明顯緩解（SAS評分＜45分），能正確看待疾病預后，家屬掌握心理支持方法。護理計劃：①心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，解答疾病相關(guān)疑問；②案例引導：分享同病房術(shù)后恢復良好的案例，增強治療信心；③家屬指導：指導家屬給予情感支持，避免傳遞負面情緒。（四）針對“知識缺乏”的護理計劃與目標短期目標（術(shù)后3天內(nèi)）：患者能正確回答術(shù)后飲食、活動的基本要求，每日飲水量達到1500ml以上。長期目標（出院前）：患者能完整復述復查項目、時間及術(shù)后注意事項，掌握自我監(jiān)測病情的方法（如觀察皮膚黃疸、腹痛變化）。護理計劃：①分層宣教：根據(jù)患者文化程度，采用口頭講解+圖文手冊的方式進行健康教育；②效果反饋：每日提問1-2個關(guān)鍵知識點，強化記憶；③家屬參與：指導家屬協(xié)助監(jiān)督患者執(zhí)行護理要求。（五）針對“有肝功能進一步損害的風險”的護理計劃與目標短期目標（術(shù)后7天內(nèi)）：患者肝功能指標（ALT、AST、TBIL）逐漸下降，ALB回升至33g/L以上，無皮膚黃染加重。長期目標（出院時）：肝功能指標接近術(shù)前水平，患者掌握保肝飲食及藥物服用方法，無肝功能衰竭等并發(fā)癥。護理計劃：①病情監(jiān)測：每日觀察皮膚、鞏膜黃疸情況，每周復查2次肝功能；②藥物護理：按時輸注保肝藥物，觀察藥物不良反應；③飲食指導：給予低脂、高蛋白飲食，避免加重肝臟負擔。（六）針對“有體液不足的風險”的護理計劃與目標短期目標（術(shù)后24小時內(nèi)）：患者尿量恢復正常（每日≥1500ml），尿色變淺，口唇黏膜濕潤，皮膚彈性良好。長期目標（術(shù)后7天內(nèi)）：患者能主動按要求飲水，體液平衡維持穩(wěn)定，無脫水相關(guān)并發(fā)癥（如頭暈、低血壓）。護理計劃：①液體監(jiān)測：記錄24小時出入量，觀察尿量、尿色變化；②飲水指導：制定飲水計劃（如每1-2小時飲水150-200ml）；③靜脈補液：遵醫(yī)囑補充液體，維持水電解質(zhì)平衡。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預藥物干預實施：術(shù)后6小時患者疼痛NRS評分7分，遵醫(yī)囑給予氨酚羥考酮片1片（含對乙酰氨基酚325mg、羥考酮5mg）口服，告知患者藥物起效時間（30-60分鐘）及可能出現(xiàn)的嗜睡、惡心等不良反應。服藥后1小時評估疼痛評分降至5分，2小時降至4分；術(shù)后12小時疼痛評分仍為4分，遵醫(yī)囑再次口服氨酚羥考酮片1片，服藥后1.5小時評分降至3分；術(shù)后24小時疼痛評分維持在2-3分，改為每8小時口服1片，直至出院前降至1分，未出現(xiàn)嗜睡、惡心等不良反應。非藥物干預實施：①體位調(diào)整：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30°），減輕腹部張力對肝包膜的刺激，患者反饋該體位較平臥位疼痛減輕；②放松訓練：指導患者進行深呼吸訓練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，用口緩慢呼氣5秒），配合漸進式肌肉放松（從腳趾開始，逐組肌肉收縮5秒后放松10秒，依次向上至頭部），每次15分鐘，每日3次，患者訓練后訴“身體變輕松，疼痛沒那么明顯了”；③分散注意力：為患者播放其喜歡的戲曲節(jié)目，與患者聊家庭、農(nóng)事等感興趣話題，每次20-30分鐘，每日2次，轉(zhuǎn)移對疼痛的關(guān)注。疼痛評估記錄：建立疼痛護理單，每4小時記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及干預措施效果。術(shù)后6小時評分7分（干預后降至5分），12小時評分4分（干預后降至3分），24小時評分3分，48小時評分2分，出院前評分1分，疼痛控制效果良好。（二）體溫護理干預體溫監(jiān)測與記錄：術(shù)后6小時體溫38.8℃，開始每2小時測量1次體溫，記錄體溫變化趨勢；術(shù)后12小時體溫38.5℃，術(shù)后24小時體溫37.9℃，術(shù)后48小時體溫37.2℃，術(shù)后72小時體溫36.8℃，之后改為每日測量2次，直至出院無發(fā)熱復發(fā)。物理降溫實施：體溫＞38.5℃時，采用溫水擦浴降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，水溫控制在32-34℃，每次擦浴30分鐘，擦浴過程中注意保暖，避免受涼。術(shù)后6小時首次擦浴后30分鐘復測體溫38.2℃，術(shù)后12小時再次擦浴后降至37.9℃；同時指導患者減少衣物覆蓋，保持病室通風（每日通風2次，每次30分鐘，室溫維持在22-24℃），促進散熱。補液與飲水指導：告知患者發(fā)熱時多飲水可促進致熱原及造影劑排泄，制定飲水計劃：7:00-9:00飲水300ml，10:00-12:00飲水400ml，14:00-16:00飲水400ml，18:00-20:00飲水400ml，共計1500ml。患者初期因乏力不愿飲水，家屬協(xié)助提醒并遞水，術(shù)后24小時飲水量達到1600ml；同時遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，每日1次，補充水分及電解質(zhì)，術(shù)后24小時尿量增至1800ml，尿色變淺。病情觀察：密切觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛等感染癥狀，術(shù)后血常規(guī)復查示白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均正常，排除感染性發(fā)熱，確認發(fā)熱為腫瘤吸收熱。（三）焦慮護理干預溝通與疑問解答：每日下午與患者溝通30分鐘，用通俗語言解釋TACE術(shù)的原理（“通過堵塞腫瘤血管，讓腫瘤失去營養(yǎng)而縮小”）、術(shù)后疼痛發(fā)熱的原因（“是身體對治療的正常反應，會逐漸緩解”），解答患者“腫瘤會不會擴散”的疑問：“目前檢查未發(fā)現(xiàn)擴散，按時治療和復查能有效控制病情”，減輕患者對預后的擔憂。案例引導與信心建立：邀請同病房術(shù)后1個月的肝癌患者與李某交流，該患者分享“術(shù)后也疼了幾天，現(xiàn)在恢復很好，能正常吃飯走路”，李某聽后表示“原來別人也這樣，我也有信心好起來”；同時向患者展示其術(shù)后復查的肝功能報告（ALT從112U/L降至88U/L），告知“肝功能在好轉(zhuǎn)，治療有效果”，進一步增強信心。家屬支持指導：與患者妻子溝通，告知其“多陪伴、多鼓勵患者，避免說‘治不好’‘花錢多’等話”，指導家屬協(xié)助患者進行放松訓練、監(jiān)督飲水，家屬反饋“現(xiàn)在知道怎么幫他了，他心情比之前好多了”。睡眠改善干預：為患者創(chuàng)造安靜的睡眠環(huán)境（夜間關(guān)閉病房大燈，拉上隔簾），指導患者睡前用溫水泡腳（15分鐘，水溫40℃），術(shù)后3天患者夜間睡眠時長從1小時增至6小時，SAS評分從65分降至48分（輕度焦慮），出院前降至42分（無焦慮）。（四）健康教育干預飲食指導：①分階段飲食建議：術(shù)后1-2天給予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免油膩；術(shù)后3-5天過渡至半流質(zhì)飲食（雞蛋羹、魚肉粥、豆腐腦），逐漸增加蛋白質(zhì)攝入；術(shù)后1周可進食軟食（清蒸魚、炒青菜、軟米飯）。告知患者“雞蛋、魚肉是優(yōu)質(zhì)蛋白，能幫助肝臟修復，但要煮軟，避免加重肝臟負擔”，患者術(shù)后5天開始進食雞蛋羹，每日1個，無腹脹不適。②飲食禁忌：明確告知“不能吃辛辣、油炸食物（如辣椒、油條），不能飲酒，避免吃堅硬食物（如堅果、骨頭），防止劃傷食管（因肝硬化可能導致血管脆弱）”，患者表示“記住了，以后只吃軟的、清淡的”?；顒又笇В孩傩g(shù)后活動計劃：術(shù)后6小時可在床上翻身，術(shù)后24小時可在床上坐起，術(shù)后48小時可在床邊站立（每次5-10分鐘），術(shù)后72小時可在病房緩慢行走（每次15分鐘，每日2次），避免劇烈運動（如跑步、搬重物）?；颊咝g(shù)后48小時首次下床站立，無頭暈、乏力，逐漸增加活動量，出院前可在走廊行走30分鐘。②休息要求：告知患者“術(shù)后1個月內(nèi)避免勞累，保證每晚7-8小時睡眠，中午午休1小時”，促進身體恢復。復查與病情監(jiān)測指導：①復查計劃：用通俗語言告知“出院后1個月來醫(yī)院查肝功能、AFP和腹部超聲（看腫瘤大?。?，3個月查腹部增強CT（更清楚看腫瘤變化）”，為患者發(fā)放復查時間表（標注日期和項目），并讓患者復述1遍，確保掌握。②病情監(jiān)測：指導患者觀察“皮膚、眼睛是否變黃（黃疸）、肚子是否疼得厲害、有沒有嘔血或黑便”，若出現(xiàn)這些情況及時就醫(yī)；告知患者每日觀察尿量，保持尿量在1500ml以上，避免造影劑損傷腎臟。藥物指導：強調(diào)“繼續(xù)服用恩替卡韋片，不能自行停藥（停藥可能導致乙肝復發(fā)，加重肝臟損傷）”，告知藥物服用時間（每日固定時間）及復查HBV-DNA的重要性，患者承諾“會按時吃藥，定期復查”。（五）肝功能保護干預病情監(jiān)測：每日觀察患者皮膚、鞏膜黃疸情況，術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)患者面部皮膚輕微黃染，鞏膜無黃染，及時告知醫(yī)生；每周復查2次肝功能，術(shù)后第1天ALT112U/L、AST98U/L、TBIL28.3μmol/L，術(shù)后第3天ALT88U/L、AST75U/L、TBIL24.1μmol/L，術(shù)后第7天ALT72U/L、AST65U/L、TBIL21.8μmol/L，指標逐漸下降，皮膚黃染消退。保肝藥物護理：遵醫(yī)囑給予多烯磷脂酰膽堿注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，每日1次，輸注時控制滴速（40滴/分），避免過快引起心慌；觀察患者有無皮疹、惡心等不良反應，患者輸注期間無不適。飲食與休息配合：嚴格執(zhí)行低脂飲食，避免患者食用肥肉、動物內(nèi)臟等高脂食物；保證患者充足休息，避免勞累，減少肝細胞耗氧，促進肝細胞修復。（六）體液平衡維護干預出入量監(jiān)測：建立24小時出入量記錄單，每日統(tǒng)計飲水量、靜脈補液量、尿量、出汗量（估算）。術(shù)后6小時出入量：入量500ml（靜脈補液）+300ml（飲水）=800ml，出量300ml（尿量）+100ml（出汗）=400ml，入量＞出量；術(shù)后24小時入量1500ml（飲水）+500ml（靜脈補液）=2000ml，出量1800ml（尿量）+200ml（出汗）=2000ml，出入量平衡；之后每日出入量均維持平衡，無體液不足。脫水癥狀觀察：每日觀察患者口唇黏膜濕度、皮膚彈性、血壓變化，術(shù)后6小時口唇略干燥，皮膚彈性稍差，經(jīng)過補液和飲水指導后，術(shù)后24小時口唇濕潤，皮膚彈性良好，血壓穩(wěn)定在120-130/75-85mmHg，無頭暈、乏力等脫水癥狀。飲水依從性提升：患者初期因“喝水多了怕腹脹”不愿飲水，向其解釋“術(shù)后腹脹多與腸道功能有關(guān)，少量多次飲水不會加重腹脹，還能幫助排造影劑”，指導患者每次飲水150ml，每1.5小時1次，家屬協(xié)助提醒，術(shù)后24小時后患者主動按計劃飲水，無腹脹不適。五、護理反思與改進（一）護理效果總結(jié)患者住院14天，出院時各項指標及癥狀均明顯改善：疼痛NRS評分1分，無發(fā)熱，SAS評分42分，肝功能ALT72U/L、AST65U/L、TBIL21.8μmol/L（接近正常），每日飲水量1800ml，尿量2000ml，能獨立在走廊行走30分鐘，掌握術(shù)后飲食、活動、復查等自我護理知識，家屬能協(xié)助進行病情監(jiān)測及心理支持，護理目標全部達成，無護理并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理亮點疼痛管理采用“藥物+非藥物”聯(lián)合干預，根據(jù)疼痛評分動態(tài)調(diào)整藥物劑量，同時結(jié)合體位、放松訓練、分散注意力等非藥物措施，避免了單純依賴藥物可能帶來的不良反應，疼痛控制效果顯著，患者滿意度高。體溫護理優(yōu)先選擇物理降溫，配合個體化飲水計劃，減少了退熱藥物對肝臟的負擔（患者肝功能異常，需避免藥物肝損傷），同時通過血常規(guī)監(jiān)測排除感染，確保降溫措施的針對性和安全性。健康教育結(jié)合患者文化程度和需求，采用“口頭講解+圖文手冊+家屬參與”的方式，通過每日提問強化記憶，避免了“單向灌輸”的低效問題，患者對知識的掌握程度高，出院前能完整復述關(guān)鍵內(nèi)容。（三）護理不足與原因分析術(shù)后初期健康教育缺乏個體化：患者文化程度為初中，初期采用的圖文手冊內(nèi)容較復雜（包含專業(yè)術(shù)語如“Child-Pugh分級”），患者理解困難，導致術(shù)后1天內(nèi)飲水依從性差（僅800ml）。原因：未充分評估患者的文化水平和理解能力，健康教育材料未