原發(fā)性肝癌靶向治療個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，男性，55歲，退休工人，于2025年X月X日因“右上腹隱痛伴食欲減退1個(gè)月，體重下降5kg”入院?；颊呶幕潭葹槌踔?，家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，醫(yī)保可報(bào)銷(xiāo)部分醫(yī)療費(fèi)用，家屬（妻子、兒子）對(duì)其關(guān)心程度高，愿意積極配合治療。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，夜間加重，無(wú)放射痛，進(jìn)食后稍緩解，伴食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)黃疸、發(fā)熱，無(wú)腹脹、腹瀉，未予特殊處理。1周前上述癥狀加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹部超聲檢查提示“肝右葉占位性病變（大小約5.0cm×4.5cm），考慮肝癌可能；肝硬化”，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)患者精神尚可，神志清楚，睡眠差（夜間睡眠時(shí)間約4小時(shí)），二便正常，近1個(gè)月體重從65kg降至60kg。（三）輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板110×10?/L（均在正常參考范圍內(nèi)，提示無(wú)明顯感染、貧血及凝血功能異常）。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）85U/L（參考值0-40U/L，升高，提示肝功能輕度損傷），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）72U/L（參考值0-40U/L，升高，與ALT同步升高，符合肝細(xì)胞損傷表現(xiàn)），總膽紅素（TBIL）23.5μmol/L（參考值3.4-20.5μmol/L，輕度升高，提示輕度黃疸），直接膽紅素（DBIL）8.2μmol/L（參考值0-6.8μmol/L，輕度升高，考慮肝細(xì)胞性黃疸），白蛋白（ALB）32g/L（參考值35-50g/L，降低，提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳），肌酐（Cr）78μmol/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L（均正常，提示腎功能正常）。腫瘤標(biāo)志物：甲胎蛋白（AFP）1200ng/ml（參考值0-25ng/ml，顯著升高，符合原發(fā)性肝癌診斷特征），癌胚抗原（CEA）3.5ng/ml（正常），糖類(lèi)抗原19-9（CA19-9）28U/ml（正常，排除胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移可能）。影像學(xué)檢查：肝臟增強(qiáng)CT示“肝右葉見(jiàn)一大小約5.2cm×4.8cm的不規(guī)則低密度灶，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門(mén)脈期及延遲期強(qiáng)化減退，符合肝癌典型‘快進(jìn)快出’強(qiáng)化表現(xiàn)；門(mén)靜脈主干未見(jiàn)癌栓形成；肝周未見(jiàn)明顯腹水；膽囊、胰腺、脾臟未見(jiàn)明顯異常”；胸部CT示“雙肺未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移灶，縱隔淋巴結(jié)無(wú)腫大”；腹部超聲示“肝硬化聲像圖改變，肝右葉占位（符合肝癌），脾稍大（厚徑4.2cm）”。（四）既往史與個(gè)人史患者既往慢性乙型病毒性肝炎病史20年，長(zhǎng)期規(guī)律口服恩替卡韋片（0.5mg/次，1次/日）抗病毒治療，肝功能控制尚可；有高血壓病史5年，血壓最高150/95mmHg，規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)輸血史；否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史；吸煙史30年，每日10支，已戒煙5年；飲酒史20年，每日飲白酒約2兩，已戒酒3年；無(wú)家族性遺傳病史。（五）身體評(píng)估體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重60kg。神志清楚，精神尚可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜輕度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)；鞏膜輕度黃染，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏；耳鼻咽喉未見(jiàn)異常；頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺無(wú)腫大；胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，右上腹壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，肝肋下未觸及（因肝硬化肝縮?。⒗呦聞傆|及，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常（4次/分）；脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在，病理反射未引出。疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分為4分。（六）心理社會(huì)評(píng)估患者對(duì)原發(fā)性肝癌及靶向治療知識(shí)了解較少，入院后因擔(dān)心疾病預(yù)后、治療效果及靶向藥物費(fèi)用（醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%后仍有經(jīng)濟(jì)壓力），出現(xiàn)明顯焦慮情緒，自述“晚上睡不著，總想著會(huì)不會(huì)治不好”。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分為58分（＞50分提示存在焦慮）。家屬對(duì)患者關(guān)心程度高，但同樣缺乏疾病知識(shí)，多次詢(xún)問(wèn)“靶向藥有沒(méi)有副作用”“以后還能不能干活”。家庭無(wú)重大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但擔(dān)心長(zhǎng)期治療費(fèi)用。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷疼痛：右上腹隱痛與肝癌病灶侵犯肝包膜，刺激神經(jīng)末梢有關(guān)【依據(jù)】患者主訴右上腹持續(xù)性鈍痛，夜間加重，NRS評(píng)分為4分；腹部查體示右上腹壓痛（+）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤細(xì)胞消耗能量、患者食欲減退致進(jìn)食量減少有關(guān)【依據(jù)】患者近1個(gè)月體重下降5kg；白蛋白32g/L（低于正常）；自述每日進(jìn)食量?jī)H為平時(shí)的1/2。焦慮與對(duì)疾病預(yù)后不確定、擔(dān)心治療費(fèi)用及副作用有關(guān)【依據(jù)】患者SAS評(píng)分58分；夜間睡眠時(shí)間約4小時(shí)，存在入睡困難；主動(dòng)表達(dá)“擔(dān)心治不好”“怕花錢(qián)太多”。有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與輕度黃疸致皮膚瘙癢、臥床時(shí)間增加易發(fā)生壓瘡有關(guān)【依據(jù)】患者皮膚輕度黃染，自述偶有瘙癢且有抓撓動(dòng)作；Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)分為17分（≤18分提示高風(fēng)險(xiǎn)）。知識(shí)缺乏：缺乏原發(fā)性肝癌靶向治療及乙肝抗病毒治療相關(guān)知識(shí)【依據(jù)】患者及家屬多次詢(xún)問(wèn)“靶向藥怎么吃”“吃了藥會(huì)有什么反應(yīng)”；患者雖長(zhǎng)期服恩替卡韋，但詢(xún)問(wèn)“肝癌治療期間能不能先停乙肝藥”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)疼痛護(hù)理目標(biāo)：①患者住院期間NRS評(píng)分持續(xù)降至3分及以下；②出院前能復(fù)述2種非藥物止痛方法；③未出現(xiàn)止痛藥嚴(yán)重副作用（如呼吸抑制、嚴(yán)重便秘）。營(yíng)養(yǎng)護(hù)理目標(biāo)：①住院1周內(nèi)體重穩(wěn)定在60kg左右；②住院2周內(nèi)白蛋白升至35g/L及以上；③每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的4/5及以上。焦慮護(hù)理目標(biāo)：①住院3天內(nèi)SAS評(píng)分降至50分以下；②夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至6小時(shí)及以上；③患者及家屬能主動(dòng)溝通并表達(dá)治療信心。皮膚護(hù)理目標(biāo)：①住院期間皮膚完整，無(wú)抓傷、壓瘡；②皮膚瘙癢癥狀緩解；③患者及家屬能掌握預(yù)防皮膚損傷的方法。知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：①出院前能復(fù)述索拉非尼用藥方法、3種常見(jiàn)副作用及應(yīng)對(duì)措施；②明確乙肝抗病毒藥不可自行停藥；③能說(shuō)出定期復(fù)查項(xiàng)目及時(shí)間。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理干預(yù)動(dòng)態(tài)評(píng)估：責(zé)任護(hù)士每日8:00、16:00、22:00用NRS評(píng)分法評(píng)估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及誘發(fā)因素。若評(píng)分＞4分，增加評(píng)估頻次至每2小時(shí)1次。非藥物干預(yù)：①體位指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取半臥位或左側(cè)臥位（避免右側(cè)臥位壓迫病灶），腰背部墊軟枕減輕腹部張力；②放松訓(xùn)練：每日上午10:00、下午15:00指導(dǎo)患者深呼吸（吸氣4秒、呼氣6秒，重復(fù)10-15次），同時(shí)播放舒緩音樂(lè)20分鐘轉(zhuǎn)移注意力；③局部熱敷：排除出血風(fēng)險(xiǎn)后，用40-45℃熱水袋熱敷右上腹，外包毛巾，每次15-20分鐘，每日2次。藥物干預(yù)：入院第1-3天，患者NRS評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次；第4天患者夜間疼痛加重（NRS=5分），加用氨酚羥考酮片5mg口服（必要時(shí)，每4-6小時(shí)1次，24小時(shí)不超過(guò)3次）。同時(shí)予乳果糖口服液15ml口服，每日3次預(yù)防便秘；出現(xiàn)輕微惡心時(shí)，指導(dǎo)患者飯后服藥并含服生姜片緩解。效果評(píng)價(jià)：入院第5天，NRS評(píng)分降至3分；第7天穩(wěn)定在2-3分，夜間疼痛緩解，睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5.5小時(shí)；出院前1天，評(píng)分維持在2分，患者能主動(dòng)進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練。（二）營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)個(gè)性化飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)師共同制定“高蛋白、高熱量、高維生素、易消化、低脂”飲食計(jì)劃：①蛋白質(zhì)每日72-90g（如雞蛋1個(gè)/日、牛奶250ml/日、清蒸魚(yú)100g/日）；②熱量每日1500-1800kcal（主食以米飯、面條、小米粥為主）；③每日攝入新鮮蔬菜300g（切碎烹飪）、水果200g（避免過(guò)酸）；④采用少食多餐制（每日5-6餐），具體安排為：7:00小米粥100g+煮雞蛋1個(gè)，10:00酸奶100ml，12:00清蒸鱸魚(yú)100g+炒菠菜150g+米飯100g，15:00蘋(píng)果1個(gè)，18:00豆腐湯1碗+瘦肉末炒青菜150g+面條50g，21:00牛奶250ml。同時(shí)告知避免油膩、辛辣、生冷食物，每日鹽攝入＜5g。食欲改善措施：①環(huán)境調(diào)整：保持病房整潔、空氣清新，進(jìn)食時(shí)避免治療操作；②感官改善：按患者口味調(diào)整食物烹飪方式，搭配鮮艷食材（如青菜+胡蘿卜）；③藥物輔助：遵醫(yī)囑予多酶片1片口服，每日3次，幫助消化；④心理鼓勵(lì)：家屬陪伴進(jìn)食，肯定患者進(jìn)食進(jìn)步（如“今天比昨天多吃了半碗飯”）。營(yíng)養(yǎng)支持治療：入院第1-3天患者進(jìn)食量?jī)H為計(jì)劃量的2/3，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能（每100ml含能量150kcal、蛋白質(zhì)6.7g）200ml口服，每日3次（兩餐之間）。首次服用后患者輕微腹脹，減量至150ml/次，2天后恢復(fù)至200ml/次，無(wú)不適。效果評(píng)價(jià)：入院第7天，體重60.5kg（無(wú)下降），白蛋白33.5g/L；第14天，體重61kg，白蛋白36g/L（恢復(fù)正常），患者自述“能正常吃飯，無(wú)食欲減退”。（三）焦慮護(hù)理干預(yù)心理溝通：①信任建立：每日與患者一對(duì)一溝通30分鐘，用開(kāi)放式提問(wèn)（如“你今天最擔(dān)心的是什么”）鼓勵(lì)表達(dá)感受?；颊邠?dān)心靶向藥無(wú)效時(shí)，解釋“索拉非尼能抑制腫瘤生長(zhǎng)，科室類(lèi)似患者用藥后AFP下降”，同時(shí)說(shuō)明“會(huì)密切觀察并調(diào)整方案”；②家屬支持：每周組織家屬座談會(huì)，講解治療流程及費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策（醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)70%索拉非尼費(fèi)用），鼓勵(lì)家屬多陪伴、聊開(kāi)心事。睡眠改善：①環(huán)境優(yōu)化：夜間關(guān)大燈用小夜燈，調(diào)溫至22-24℃、濕度50-60%；②習(xí)慣指導(dǎo)：固定22:00入睡、7:00起床，睡前1小時(shí)不使用電子產(chǎn)品，用40℃溫水泡腳15分鐘；③藥物輔助：入院前2天患者入睡困難，遵醫(yī)囑予佐匹克隆片3.75mg口服（每晚1次），用藥后睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5.5小時(shí)，3天后停藥。效果評(píng)價(jià)：入院第3天，SAS評(píng)分降至48分；第7天，患者自述“夜間睡6小時(shí)，不怎么擔(dān)心了”；出院前1天，主動(dòng)詢(xún)問(wèn)出院注意事項(xiàng)，語(yǔ)氣輕松。（四）皮膚護(hù)理干預(yù)瘙癢護(hù)理：①每日檢查皮膚，觀察黃疸程度及抓痕；②用38-40℃溫水擦?。o(wú)肥皂），擦后涂凡士林潤(rùn)膚；③修剪指甲（＜1mm），夜間戴棉質(zhì)手套；④遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂（每日3次），瘙癢明顯時(shí)口服氯雷他定10mg/日。入院第5天，患者瘙癢緩解，無(wú)新抓痕。壓瘡預(yù)防：①Braden評(píng)分17分（高風(fēng)險(xiǎn)），每周復(fù)評(píng)；②每2小時(shí)翻身（輕柔無(wú)拖拽），半臥位時(shí)骶尾部墊軟枕；③穿寬松棉質(zhì)病號(hào)服，保持床單位干燥；④鼓勵(lì)每日2次、每次15分鐘病房行走。效果評(píng)價(jià)：住院14天，患者皮膚完整無(wú)抓傷、壓瘡；出院前1天，總膽紅素降至19.2μmol/L，無(wú)瘙癢。（五）靶向治療護(hù)理干預(yù)用藥指導(dǎo)：入院第4天開(kāi)始口服索拉非尼（400mg/次，每日2次，早晚餐后1小時(shí)溫水送服，不可掰開(kāi)）。告知漏服＜12小時(shí)不補(bǔ)服、忌葡萄柚、不自行停藥，避免肝損傷藥物。副作用護(hù)理：①手足皮膚反應(yīng)：每日查手掌足底，指導(dǎo)穿寬松鞋襪、避冷熱，涂潤(rùn)膚霜，未出現(xiàn)明顯反應(yīng)（僅第10天手掌輕微干燥，加強(qiáng)潤(rùn)膚后緩解）；②腹瀉：觀察大便，指導(dǎo)清淡飲食，未出現(xiàn)腹瀉；③高血壓：每日早晚測(cè)血壓，患者血壓維持130-140/80-85mmHg，無(wú)需調(diào)整降壓藥；④皮疹：觀察全身皮膚，指導(dǎo)避日曬，未出現(xiàn)皮疹。復(fù)查指導(dǎo)：制定復(fù)查計(jì)劃：每2周查血常規(guī)、生化；每月查AFP；每2個(gè)月查肝臟增強(qiáng)CT/MRI；每日測(cè)血壓（在家）。發(fā)放復(fù)查時(shí)間表，告知復(fù)查前注意事項(xiàng)（如增強(qiáng)CT空腹）。（六）其他護(hù)理干預(yù)病情觀察：每日測(cè)4次生命體征，觀察腹痛、嘔血、腹脹、意識(shí)等。入院第8天患者腹痛加?。∟RS=6分），伴惡心，測(cè)血壓130/80mmHg、脈搏85次/分，報(bào)告醫(yī)生后完善腹部超聲（無(wú)出血），予氨酚羥考酮5mg口服，30分鐘后緩解。乙肝護(hù)理：強(qiáng)調(diào)恩替卡韋（0.5mg/日，睡前服）不可停，每3個(gè)月查HBVDNA。出院指導(dǎo)：①發(fā)放用藥清單（索拉非尼、恩替卡韋、硝苯地平）；②指導(dǎo)出院后輕度活動(dòng)（散步20分鐘/次，每日2次）；③告知出現(xiàn)腹痛劇烈、嘔血、高熱等及時(shí)就醫(yī)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理采用“評(píng)估+非藥物+階梯藥物”模式，減少止痛藥用量，效果顯著（NRS從4分降至2分）。聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)師制定飲食計(jì)劃，結(jié)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者白蛋白、體重達(dá)標(biāo)。提前預(yù)防靶向藥副作用，無(wú)嚴(yán)重反應(yīng)發(fā)生。針對(duì)性緩解焦慮，患者心理狀態(tài)改善快。（二）存在不足心理溝通初期用封閉式提問(wèn)，未及時(shí)挖掘潛在擔(dān)憂(yōu)（如治療后能否正常生活），延誤前2天焦慮緩解。健康教育無(wú)鞏固措施，出院前患者對(duì)“索拉非尼漏服處理”“復(fù)查意義”記憶模