原發(fā)性淀粉樣變性腎臟活檢術后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，因“雙下肢水腫3月余，泡沫尿1月，血肌酐升高2周”于2025年3月10日入院。患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性凹陷性水腫，從足踝部逐漸蔓延至膝關節(jié)，休息后可稍緩解，未予重視。1月前出現(xiàn)尿中泡沫增多，呈持續(xù)性，不易消散，伴乏力、食欲減退，無肉眼血尿、尿頻尿急尿痛。2周前在外院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白（+++），尿隱血（+）；血生化示白蛋白28.5g/L，血肌酐156μmol/L，尿素氮8.2mmol/L；腎功能估算腎小球濾過率（eGFR）45ml/min·1.73㎡。為進一步明確診斷，轉診至我院，門診以“腎病綜合征原因待查”收入腎內科。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服“纈沙坦80mgqd”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認藥物過敏史。個人史：吸煙30年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50g白酒。家族史：父親患有高血壓，母親體健，無腎臟疾病家族史。（二）入院評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高175cm，體重72kg，體重指數(shù)（BMI）23.5kg/㎡。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜無蒼白，鞏膜無黃染。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，壓之2秒恢復。2.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞6.8×10?/L，中性粒細胞百分比65%，淋巴細胞百分比30%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（++++），尿隱血（++），尿沉渣鏡檢：紅細胞8-10個/HP，白細胞2-3個/HP，顆粒管型1-2個/LP。24小時尿蛋白定量4.8g/24h。血生化：白蛋白26.3g/L，球蛋白35.2g/L，總蛋白61.5g/L，甘油三酯2.8mmol/L，總膽固醇6.5mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L，血肌酐162μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，尿酸420μmol/L，血鉀4.5mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L，凝血酶時間16秒。免疫指標：抗核抗體（ANA）陰性，抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）陰性，抗腎小球基底膜抗體（GBM）陰性，補體C30.98g/L，補體C40.25g/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）3.0ng/ml，糖類抗原125（CA125）35U/ml，糖類抗原19-9（CA19-9）28U/ml，細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.0ng/ml，神經元特異性烯醇化酶（NSE）12ng/ml。3.影像學檢查：腎臟超聲：雙腎大小正常，左腎10.5cm×5.2cm×4.8cm，右腎10.8cm×5.3cm×4.9cm，皮質回聲增強，皮髓質分界欠清晰，集合系統(tǒng)無分離，未見結石及占位性病變。心臟超聲：左心室舒張末期內徑50mm，收縮末期內徑32mm，左心室射血分數(shù)62%，室間隔厚度10mm，左心室后壁厚度9mm，各心腔大小正常，室壁運動協(xié)調，各瓣膜形態(tài)、結構及活動未見明顯異常，心包腔未見積液。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小正常，雙側胸腔未見積液。4.?？圃u估：患者存在大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫，符合腎病綜合征表現(xiàn)，結合血肌酐升高，考慮腎功能不全。為明確腎臟病變病理類型，排除繼發(fā)性腎病（如糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腫瘤相關性腎病等），經醫(yī)患溝通后，決定行超聲引導下經皮腎臟穿刺活檢術。（三）腎臟活檢術過程及術后初始評估患者于2025年3月15日在局部麻醉下行超聲引導下經皮腎臟穿刺活檢術。術前完善凝血功能、血常規(guī)等檢查，排除活檢禁忌證，告知患者及家屬手術風險并簽署知情同意書。術前訓練患者屏氣動作，術前半小時肌內注射地西泮5mg鎮(zhèn)靜。手術選取右腎下極作為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉后，采用16G自動活檢槍穿刺2針，取出腎組織兩條，長度分別為1.2cm和1.0cm，送光鏡、電鏡及免疫熒光檢查。術后壓迫穿刺點15分鐘，無菌紗布覆蓋，腹帶加壓包扎，平車送回病房。術后初始評估：患者返回病房時神志清楚，訴穿刺部位輕微脹痛，無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，無肉眼血尿。生命體征：體溫36.7℃，脈搏85次/分，呼吸19次/分，血壓140/90mmHg。穿刺部位敷料干燥，無滲血、滲液。雙下肢水腫較前無明顯變化。遵醫(yī)囑予絕對臥床休息，多飲水（2000-3000ml/日），密切觀察生命體征及病情變化。（四）病理檢查結果2025年3月18日病理回報：光鏡下可見15個腎小球，其中2個腎小球球性硬化，其余腎小球系膜區(qū)輕度增寬，系膜區(qū)及毛細血管壁可見均質紅染的無結構物質沉積，剛果紅染色陽性，偏光顯微鏡下呈蘋果綠色雙折光。腎小管上皮細胞空泡變性，部分腎小管萎縮，腎間質少量淋巴細胞浸潤，小動脈壁可見類似物質沉積。免疫熒光：IgG（-），IgA（-），IgM（-），C3（-），C4（-），C1q（-），F(xiàn)ib（-），κ輕鏈（+），λ輕鏈（±）。電鏡：腎小球系膜區(qū)及毛細血管基底膜內可見大量排列紊亂的纖維絲樣物質沉積，直徑約8-10nm。結合臨床及病理檢查，確診為“原發(fā)性淀粉樣變性（AL型），腎臟受累”。二、護理問題與診斷（一）有出血的風險：與腎臟穿刺活檢術創(chuàng)傷、凝血功能異常（淀粉樣物質沉積可能影響凝血功能）、高血壓病史有關患者行腎臟穿刺活檢術，穿刺部位存在創(chuàng)傷，雖術前凝血功能檢查正常，但原發(fā)性淀粉樣變性可能累及凝血因子或血管壁，增加出血風險；同時患者有8年高血壓病史，血壓控制雖尚可，但術后血壓波動仍可能誘發(fā)或加重出血。術后需密切觀察有無穿刺部位出血、肉眼血尿、血紅蛋白下降等出血表現(xiàn)。（二）疼痛：與腎臟穿刺活檢術創(chuàng)傷、腹帶加壓包扎過緊有關患者術后訴穿刺部位輕微脹痛，主要因穿刺針對腎周組織的損傷及局部組織水腫引起；腹帶加壓包扎雖為預防出血所需，但包扎過緊可能導致局部壓迫疼痛，影響患者舒適度。疼痛程度目前為輕度（NRS評分3分），需評估疼痛變化情況并采取相應護理措施。（三）焦慮：與疾病診斷不明確（術前）、確診罕見疾?。ㄐg后）、擔心疾病預后及治療效果有關患者術前因腎病綜合征原因不明，對病情及后續(xù)治療存在擔憂；術后確診為原發(fā)性淀粉樣變性，該疾病較為罕見，預后較差，患者對疾病認知不足，擔心治療效果及自身生活質量，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為精神緊張、睡眠欠佳、反復向醫(yī)護人員詢問病情。（四）知識缺乏：與患者及家屬對原發(fā)性淀粉樣變性疾病知識、腎臟活檢術后注意事項、治療方案不了解有關患者及家屬此前未接觸過原發(fā)性淀粉樣變性疾病，對疾病的病因、臨床表現(xiàn)、進展過程、治療方法及預后缺乏認知；對腎臟活檢術后臥床休息、飲食、活動等注意事項了解不全面；對后續(xù)可能采取的化療等治療方案存在疑惑，需加強健康宣教。（五）體液過多：與大量蛋白尿導致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓下降有關患者24小時尿蛋白定量4.8g/24h，白蛋白26.3g/L，存在大量蛋白尿及低蛋白血癥，導致血漿膠體滲透壓降低，血管內液體外滲至組織間隙，出現(xiàn)雙下肢水腫。術后需監(jiān)測尿量、體重變化，評估水腫程度，維持體液平衡。（六）有感染的風險：與機體抵抗力下降（低蛋白血癥）、臥床制動、侵入性操作（腎臟穿刺）有關患者低蛋白血癥可導致機體免疫力降低；術后需絕對臥床休息，活動量減少，局部皮膚受壓易發(fā)生壓瘡，且呼吸道分泌物不易咳出，增加肺部感染風險；腎臟穿刺為侵入性操作，雖嚴格無菌操作，但仍存在穿刺部位感染的可能。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（術后1-3天）1.患者無明顯出血表現(xiàn)，穿刺部位敷料干燥，無滲血、滲液；尿液顏色清澈或呈淡黃色，無肉眼血尿；血紅蛋白水平穩(wěn)定，無進行性下降。2.患者疼痛程度減輕，NRS評分≤2分，舒適度提高。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善。4.患者及家屬了解腎臟活檢術后注意事項，能配合臥床休息、飲食及活動指導。5.患者水腫程度無加重，尿量維持在1500-2000ml/日，體重無明顯增加。6.患者無感染征象，體溫正常，穿刺部位無紅腫熱痛，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比正常。（二）長期護理目標（住院期間至出院）1.患者掌握原發(fā)性淀粉樣變性的疾病知識、治療方案及自我護理要點。2.患者血壓控制在目標范圍（130/80mmHg以下），腎功能指標（血肌酐、尿素氮）穩(wěn)定或延緩進展。3.患者水腫明顯減輕或消退，24小時尿蛋白定量有所下降。4.患者無并發(fā)癥發(fā)生（如嚴重出血、感染、血栓形成等），生活質量提高。5.患者及家屬能正確應對疾病，積極配合治療及隨訪。四、護理過程與干預措施（一）出血風險的護理干預1.病情觀察：術后24小時內每30分鐘監(jiān)測生命體征1次，平穩(wěn)后改為每1小時1次，持續(xù)6小時，再改為每2小時1次至術后24小時。密切觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜有無蒼白、出血點。重點觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，腹帶包扎是否松緊適宜，若敷料滲血較多，及時報告醫(yī)生更換，并按壓穿刺點止血。觀察尿液顏色、性質及量，術后前3次尿液常規(guī)送檢，之后每4小時觀察尿液顏色1次，記錄尿量。若出現(xiàn)肉眼血尿，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予臥床休息、多飲水、應用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）等處理。每日復查血常規(guī)，監(jiān)測血紅蛋白、紅細胞壓積變化，若血紅蛋白較術前下降超過10g/L或出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等休克前期表現(xiàn)，立即啟動急救預案。2.體位護理：術后絕對臥床休息24小時，平臥時可在腰部墊一軟枕，減輕腎臟牽拉；24小時后若無出血征象，可協(xié)助患者床上輕微活動（如翻身、屈伸下肢），避免劇烈活動及腰部用力動作（如咳嗽、便秘時用力排便）。術后72小時內避免下床活動，72小時后可逐漸增加活動量，但1周內避免劇烈運動、提重物等。3.血壓控制：密切監(jiān)測血壓變化，若血壓高于140/90mmHg，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整降壓藥物劑量或種類?；颊咝g前口服纈沙坦80mgqd，術后血壓波動在135-145/85-95mmHg，醫(yī)生予調整纈沙坦劑量至160mgqd，監(jiān)測血壓降至125-135/75-85mmHg，控制在目標范圍。告知患者避免情緒激動、用力等導致血壓升高的因素。4.飲食與用藥護理：術后予清淡易消化飲食，避免辛辣刺激食物，多飲水（2000-3000ml/日），以增加尿量，沖洗尿路，減少血尿對尿路的刺激。避免使用抗凝藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）及影響凝血功能的藥物，若患者因其他疾病必須使用，需嚴格遵醫(yī)囑，并密切觀察出血情況。（二）疼痛的護理干預1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每4小時評估患者疼痛程度1次，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。術后初始疼痛評分為3分，表現(xiàn)為穿刺部位脹痛。2.非藥物止痛措施：調整腹帶包扎松緊度，以能容納一指為宜，避免過緊壓迫引起疼痛。指導患者放松技巧，如深呼吸、聽舒緩音樂、分散注意力等，減輕疼痛感知。協(xié)助患者采取舒適體位，避免壓迫穿刺部位。3.藥物止痛措施：若疼痛評分≥4分，遵醫(yī)囑予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊）口服止痛，但需注意觀察有無胃腸道不適及出血加重情況?；颊咝g后疼痛逐漸減輕，未使用止痛藥物，術后24小時疼痛評分降至1分，術后48小時疼痛基本緩解。（三）焦慮的護理干預1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，傾聽其內心感受，了解焦慮的原因。2.信息支持：術前向患者詳細解釋腎臟穿刺活檢術的目的、過程、安全性及術后注意事項，消除其對手術的恐懼。術后確診后，用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹原發(fā)性淀粉樣變性的疾病知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方案（如化療、靶向治療、支持治療等）及預后，避免使用專業(yè)術語過多，必要時配合圖片、文字資料進行講解。告知患者目前醫(yī)學技術的發(fā)展，通過積極治療可延緩疾病進展，提高生活質量，增強其治療信心。3.情感支持：鼓勵患者表達自己的情緒，給予安慰和鼓勵，讓患者感受到被理解和關心。邀請同病種恢復期患者與該患者交流，分享治療經驗和感受，減輕其孤獨感和焦慮感。指導家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同面對疾病。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和。指導患者睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳、聽舒緩音樂，促進睡眠?；颊呓箲]情緒緩解后，睡眠質量明顯改善，從術前每晚睡眠4-5小時提高至6-7小時。（四）知識缺乏的護理干預1.疾病知識宣教：制定個性化的健康宣教計劃，采用口頭講解、發(fā)放宣教手冊、多媒體課件等多種形式，向患者及家屬介紹原發(fā)性淀粉樣變性的病因、發(fā)病機制、腎臟受累的臨床表現(xiàn)、常見并發(fā)癥及預防措施。告知患者定期復查的重要性，復查項目包括血常規(guī)、生化、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎臟超聲等，以便及時調整治療方案。2.術后注意事項宣教：詳細告知患者及家屬腎臟活檢術后臥床休息、活動、飲食、用藥等注意事項。強調術后24小時絕對臥床，避免腰部用力動作；多飲水的目的及飲水量；觀察尿液顏色、穿刺部位情況的方法；出現(xiàn)異常情況（如肉眼血尿、劇烈疼痛、發(fā)熱等）時的應對措施。3.治療方案宣教：向患者及家屬介紹后續(xù)治療方案，如化療藥物（如硼替佐米、地塞米松等）的作用、用法、劑量及可能的不良反應（如胃腸道反應、骨髓抑制、周圍神經病變等），告知患者如何應對不良反應，如出現(xiàn)惡心嘔吐時可少食多餐，避免油膩食物；出現(xiàn)乏力、頭暈時注意休息，避免跌倒等。指導患者遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。4.自我護理能力培養(yǎng)：指導患者學會監(jiān)測血壓、尿量、體重的方法，記錄血壓變化及尿量情況；學會評估水腫程度，觀察雙下肢水腫的變化；掌握飲食控制的要點，如低鹽、低脂、適量優(yōu)質蛋白飲食。通過提問、回示教等方式評估患者及家屬對知識的掌握程度，及時補充講解未掌握的內容。（五）體液過多的護理干預1.病情監(jiān)測：每日監(jiān)測患者體重變化，每周測量2次腹圍，記錄24小時出入量。觀察雙下肢水腫的程度、范圍，按壓脛骨前皮膚判斷水腫消退情況。定期復查血生化指標，監(jiān)測白蛋白、血肌酐、尿素氮、電解質等變化。2.飲食護理：予低鹽飲食（每日食鹽攝入量≤3g），避免食用腌制食品、咸菜、醬菜等；適量優(yōu)質蛋白飲食（0.8-1.0g/kg·日），如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，避免高蛋白飲食加重腎臟負擔；低脂飲食，避免食用動物內臟、油炸食品等。根據(jù)患者水腫程度調整飲水量，若水腫明顯，遵醫(yī)囑適當限制飲水量（每日飲水量=前一日尿量+500ml）。3.用藥護理：遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mgqd）口服，觀察利尿劑的療效及不良反應，如尿量變化、有無電解質紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）等。定期復查電解質，若出現(xiàn)低鉀血癥，遵醫(yī)囑予口服補鉀藥物（如氯化鉀緩釋片）或飲食補鉀（如香蕉、橙子、菠菜等）?；颊呓浝騽┲委熀?，雙下肢水腫逐漸減輕，術后1周水腫消退至踝關節(jié)以下。4.體位護理：休息時抬高雙下肢，高于心臟水平，促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，適當床上活動下肢，預防靜脈血栓形成。（六）感染風險的護理干預1.病情監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次，觀察有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿頻尿急尿痛等感染征象。定期復查血常規(guī)，監(jiān)測白細胞及中性粒細胞百分比變化。觀察穿刺部位有無紅腫、熱痛、滲液等感染表現(xiàn)。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，尤其是水腫部位，避免皮膚破損。協(xié)助患者定時翻身（每2小時1次），按摩受壓部位皮膚，預防壓瘡。指導患者穿著寬松、柔軟的衣物，避免摩擦皮膚。3.呼吸道護理：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定時協(xié)助患者拍背，促進呼吸道分泌物排出，預防肺部感染。保持病房空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病房溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%。4.尿路護理：鼓勵患者多飲水，保持尿量充足，沖洗尿路，預防尿路感染。女性患者注意會陰部清潔，每日用溫水清洗會陰部2次，避免憋尿。5.無菌操作：各項護理操作嚴格遵守無菌原則，如更換穿刺部位敷料時，嚴格消毒皮膚，使用無菌敷料。避免不必要的侵入性操作，減少感染機會。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院期間，經過積極的護理干預，各項護理目標基本達成。術后未發(fā)生明顯出血并發(fā)癥，穿刺部位愈合良好，尿液顏色正常，血紅蛋白水平穩(wěn)定。疼痛得到有效緩解，焦慮情緒明顯減輕，SAS評分降至42分（輕度焦慮）?；颊呒凹覍僬莆樟嗽l(fā)性淀粉樣變性的疾病知識、腎臟活檢術后注意事項及治療方案，能配合醫(yī)護人員進行治療和護理。水腫明顯減輕，24小時尿蛋白定量降至3.5g/24h，血白蛋白升至30.2g/L，血肌酐穩(wěn)定在158μmol/L。無感染、血栓等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂?025年3月28日病情穩(wěn)定出院，出院時予詳細的出院指導，告知患者定期復查時間及注意事項。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和護理要點，但對于原發(fā)性淀粉樣變性的長期管理、化療藥物不良反應的精細化應對等方面的知識了解不夠深入。例如，患者對化療期間如何預防感染、如何監(jiān)測血常規(guī)變化等細節(jié)掌握不全面。2.疼痛評估的頻次和方法可進一步優(yōu)化：術后僅采用NRS評分法評估疼痛，未結合患者的表情、肢體語言等進行綜合評估，對于疼痛性質的描述不夠詳細。在患者疼痛緩解后，未及時調整評估頻次，存在過度評估的情況。3.心理護理的個性化程度不足：針對患者的焦慮情緒，雖然采取了信息支持、情感支持等措施，但未根據(jù)患者的性格特點、文化背景制定個性化的心理干預方案。例如，患者為中年男性，性格較為內向，不善于表達情緒，未采取更適合其性格的心理疏導方法。4.