原發(fā)性膽汁性膽管炎熊去氧膽酸治療個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，退休教師，于2025年3月10日因“乏力、皮膚瘙癢6個月，加重伴黃疸1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，否認家族性遺傳病史。個人史：無吸煙、飲酒史，平素飲食規(guī)律，睡眠良好，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，休息后可緩解，伴皮膚瘙癢，以雙側(cè)小腿、腰背部明顯，夜間瘙癢癥狀較白天加重，影響睡眠質(zhì)量。自行涂抹“止癢藥膏”（具體不詳）后癥狀無明顯改善，未予重視。1周前上述癥狀加重，出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴尿色加深，呈濃茶色，大便顏色變淺，為陶土色，同時出現(xiàn)食欲減退，進食量較前減少約1/3，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適。為求進一步診治，遂來我院就診，門診以“黃疸原因待查”收入消化內(nèi)科。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重55kg，體重指數(shù)21.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮膚、鞏膜中度黃染，雙側(cè)小腿皮膚可見抓痕，部分抓痕處有少量滲液，無皮疹、出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無水腫，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)150×10?/L。肝功能：總膽紅素（TBil）85.6μmol/L，直接膽紅素（DBil）62.3μmol/L，間接膽紅素（IBil）23.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）180U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）150U/L，堿性磷酸酶（ALP）450U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）520U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5s，國際標準化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時間（APTT）35s。血清電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.2mmol/L。血糖：5.3mmol/L。血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.5mmol/L。自身抗體：抗核抗體（ANA）陽性（1:320），抗線粒體抗體（AMA）陽性（1:640），抗線粒體抗體M2亞型（AMA-M2）陽性，抗平滑肌抗體（SMA）陰性，抗肝腎微粒體抗體（LKM）陰性。2.影像學檢查：腹部超聲：肝臟大小正常，形態(tài)規(guī)則，肝實質(zhì)回聲增粗、增強，分布不均勻，肝內(nèi)膽管未見擴張，膽總管直徑0.6cm，膽囊大小正常，壁不厚，內(nèi)透聲好，胰腺未見明顯異常，脾不大。腹部CT：肝臟密度均勻性減低，肝內(nèi)膽管無擴張，膽囊、胰腺、脾臟未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。磁共振胰膽管成像（MRCP）：肝內(nèi)膽管分支細小，走行自然，未見明顯擴張或狹窄，膽總管未見擴張，膽囊形態(tài)、大小正常。3.其他檢查：皮膚過敏原檢測：未發(fā)現(xiàn)明顯過敏原。肝穿刺活檢：病理結(jié)果提示肝小葉結(jié)構(gòu)完整，匯管區(qū)炎癥明顯，可見淋巴細胞、漿細胞浸潤，膽小管破壞、減少，膽管上皮細胞變性、壞死，符合原發(fā)性膽汁性膽管炎（PBC）Ⅱ期改變。（五）診斷與治療方案根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合肝穿刺活檢病理報告，明確診斷為：原發(fā)性膽汁性膽管炎（Ⅱ期）。治療方案：給予熊去氧膽酸膠囊（UDCA）250mg，口服，3次/日（劑量根據(jù)患者體重計算，約13mg/kg/d）；腺苷蛋氨酸腸溶片500mg，口服，2次/日，改善肝功能；還原型谷胱甘肽注射液1.2g，靜脈滴注，1次/日，保肝治療；氯雷他定片10mg，口服，1次/日，緩解皮膚瘙癢癥狀；同時給予營養(yǎng)支持治療，補充維生素A、D、E、K等脂溶性維生素。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損的風險：與皮膚瘙癢、患者搔抓有關(guān)患者因皮膚瘙癢明顯，出現(xiàn)雙側(cè)小腿皮膚抓痕，部分抓痕處有少量滲液，存在皮膚完整性受損的風險。皮膚瘙癢是原發(fā)性膽汁性膽管炎患者常見的癥狀之一，主要與膽汁酸代謝異常，膽汁酸在皮膚沉積刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。若患者搔抓過度，易導致皮膚破損，引發(fā)感染，進一步加重皮膚損傷。（二）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲減退、膽汁淤積導致消化吸收不良有關(guān)患者出現(xiàn)食欲減退，進食量較前減少約1/3，同時因膽汁淤積，膽汁酸分泌減少，影響脂肪及脂溶性維生素的消化吸收，可能導致營養(yǎng)攝入不足。實驗室檢查提示總蛋白65g/L，白蛋白38g/L，雖在正常范圍下限，但長期營養(yǎng)攝入不足易導致白蛋白降低，出現(xiàn)營養(yǎng)不良相關(guān)癥狀。（三）焦慮：與對疾病認知不足、擔心疾病預后及治療效果有關(guān)患者為退休教師，文化程度較高，對自身病情較為關(guān)注，但對原發(fā)性膽汁性膽管炎這一疾病了解較少，擔心疾病是否會進展為肝硬化、肝癌等嚴重后果，同時對熊去氧膽酸等藥物的治療效果及不良反應存在擔憂，表現(xiàn)為精神萎靡、睡眠質(zhì)量下降，主動向護士詢問病情的次數(shù)增多，存在明顯的焦慮情緒。（四）知識缺乏：與對疾病的病因、治療方案、用藥注意事項及自我護理知識了解不足有關(guān)患者入院前對原發(fā)性膽汁性膽管炎的病因、發(fā)展過程、治療方法等一無所知，在治療過程中，對熊去氧膽酸的服用方法、療程、可能出現(xiàn)的不良反應，以及如何進行皮膚護理、飲食調(diào)理等自我護理知識缺乏了解，不利于疾病的治療和康復。（五）潛在并發(fā)癥：肝功能進一步惡化、藥物不良反應、脂溶性維生素缺乏等患者目前肝功能指標異常，ALT、AST、ALP、GGT及膽紅素均升高，若病情控制不佳，可能導致肝功能進一步惡化，發(fā)展為肝硬化失代償期，出現(xiàn)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等并發(fā)癥。熊去氧膽酸雖為治療原發(fā)性膽汁性膽管炎的一線藥物，但部分患者可能出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應。此外，因膽汁淤積導致脂溶性維生素吸收障礙，長期可能出現(xiàn)維生素A、D、E、K缺乏，引發(fā)相應的癥狀，如夜盲癥、骨質(zhì)疏松、出血傾向等。三、護理計劃與目標（一）護理目標1.患者皮膚瘙癢癥狀得到緩解，皮膚抓痕愈合，無新的皮膚破損及感染發(fā)生。2.患者食欲改善，進食量恢復至患病前水平，營養(yǎng)狀況良好，白蛋白水平維持在正常范圍。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量改善。4.患者及家屬掌握疾病的相關(guān)知識、治療方案、用藥注意事項及自我護理方法。5.患者肝功能指標逐漸好轉(zhuǎn)，無藥物不良反應及脂溶性維生素缺乏等并發(fā)癥發(fā)生。（二）護理措施計劃1.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓；指導患者使用溫和的沐浴用品，水溫適宜；遵醫(yī)囑給予止癢藥物，觀察藥物療效及不良反應；穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，減少皮膚摩擦。護理時間：每日早晚各1次，必要時隨時護理。2.營養(yǎng)支持護理：評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、低脂、易消化的飲食，補充脂溶性維生素；觀察患者的食欲及進食情況，記錄進食量；定期監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、電解質(zhì)等指標，評估營養(yǎng)改善情況。護理時間：每日三餐前評估，每周監(jiān)測相關(guān)指標1-2次。3.心理護理：與患者建立良好的護患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴說；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預后，減輕患者的擔憂；鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴患者；根據(jù)患者的興趣愛好，鼓勵患者進行適當?shù)膴蕵坊顒?，轉(zhuǎn)移注意力。護理時間：每日與患者溝通交流2-3次，每次15-30分鐘。4.健康教育：采用口頭講解、發(fā)放宣傳資料、多媒體演示等方式，向患者及家屬介紹疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；講解熊去氧膽酸等藥物的服用方法、療程、不良反應及注意事項；指導患者進行皮膚護理、飲食調(diào)理、休息與活動等自我護理；告知患者定期復查的重要性及復查項目。護理時間：入院后第1天進行初步健康教育，之后根據(jù)患者的掌握情況隨時強化，出院前進行全面的出院指導。5.病情觀察與并發(fā)癥預防：密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚鞏膜黃染情況；監(jiān)測肝功能、膽紅素、凝血功能等指標的變化；觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應；遵醫(yī)囑補充脂溶性維生素，定期監(jiān)測維生素水平；指導患者注意休息，避免勞累，預防感染。護理時間：每4小時監(jiān)測生命體征1次，每日觀察皮膚鞏膜黃染情況，每周監(jiān)測肝功能等指標1-2次，隨時觀察有無并發(fā)癥跡象。四、護理過程與干預措施（一）皮膚護理實施過程患者入院后，責任護士首先對其皮膚狀況進行詳細評估，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿皮膚有多處抓痕，部分抓痕處有少量滲液。立即向患者及家屬強調(diào)避免搔抓的重要性，告知搔抓可能導致皮膚破損感染，加重病情。為患者提供溫和的沐浴露，指導其每日用溫水沐浴，水溫控制在37-38℃，避免使用熱水燙洗，沐浴時間不宜過長，每次10-15分鐘。沐浴后用柔軟的毛巾輕輕拍干皮膚，避免摩擦。為患者更換寬松、柔軟的棉質(zhì)睡衣，減少皮膚刺激。遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，1次/日，同時在皮膚瘙癢明顯處涂抹爐甘石洗劑，每日3次。責任護士每日早晚兩次查看患者皮膚情況，觀察抓痕愈合情況及有無新的抓痕出現(xiàn)。在護理過程中，發(fā)現(xiàn)患者夜間瘙癢癥狀仍較明顯，影響睡眠，及時與醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑加用異丙嗪注射液25mg肌肉注射，每晚睡前1次。經(jīng)過3天的護理干預，患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，夜間能安靜入睡，雙側(cè)小腿皮膚抓痕開始愈合，滲液消失。1周后，患者皮膚瘙癢癥狀基本消失，抓痕完全愈合，無新的皮膚破損發(fā)生。（二）營養(yǎng)支持護理實施過程入院后，責任護士與營養(yǎng)師共同評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的身高、體重、食欲及肝功能情況，制定了個性化的飲食計劃。給予患者高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日1.2-1.5g/kg）、低脂（每日脂肪攝入量控制在總熱量的20%-30%）、易消化的飲食，如米粥、軟面條、清蒸魚、瘦肉末、豆腐、新鮮蔬菜等。同時，指導患者少食多餐，避免暴飲暴食。由于患者食欲減退，責任護士每日三餐前主動與患者溝通，了解其飲食喜好，盡量滿足患者的飲食需求，同時鼓勵患者進食。為患者提供清淡、色香味俱全的食物，刺激患者的食欲。遵醫(yī)囑給予脂溶性維生素合劑（含維生素A、D、E、K）口服，1次/日。每周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能、白蛋白等指標，觀察營養(yǎng)狀況改善情況。入院第3天，患者食欲有所改善，進食量較前增加約1/4。入院1周后，患者進食量恢復至患病前水平，復查肝功能顯示白蛋白39g/L，較入院時略有上升。入院2周后，復查白蛋白40g/L，營養(yǎng)狀況良好。（三）心理護理實施過程責任護士主動與患者建立良好的護患關(guān)系，每日抽出20-30分鐘與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。針對患者擔心疾病預后的問題，向患者詳細講解原發(fā)性膽汁性膽管炎的疾病知識，告知其熊去氧膽酸是治療該疾病的有效藥物，早期診斷和治療可以有效延緩疾病進展，改善預后，提高生活質(zhì)量。同時，向患者介紹成功治療的案例，增強患者的治療信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予患者情感支持和安慰。根據(jù)患者喜歡閱讀的愛好，為患者提供一些輕松愉快的書籍，鼓勵患者在病情允許的情況下進行閱讀，轉(zhuǎn)移注意力。指導患者進行深呼吸、放松訓練等，緩解焦慮情緒。入院第2天，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護士交流病情。入院1周后，患者精神狀態(tài)明顯改善，睡眠質(zhì)量提高，焦慮情緒基本消失，能積極配合治療和護理。（四）健康教育實施過程入院后第1天，責任護士采用口頭講解和發(fā)放宣傳資料的方式，向患者及家屬進行初步的健康教育，內(nèi)容包括原發(fā)性膽汁性膽管炎的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法等。入院第3天，通過多媒體演示的方式，向患者及家屬詳細介紹治療方案，重點講解熊去氧膽酸膠囊的服用方法（250mg，口服，3次/日，飯后服用）、療程（需長期服用，不可自行停藥）、可能出現(xiàn)的不良反應（如腹瀉、惡心、嘔吐等，若出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)生）。在皮膚護理方面，指導患者及家屬掌握正確的沐浴方法、皮膚保護措施及止癢藥物的使用方法。在飲食調(diào)理方面，詳細講解飲食原則及具體的食物選擇，告知患者避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙戒酒。在休息與活動方面，指導患者保證充足的睡眠，避免勞累，適當進行散步等輕度活動，增強體質(zhì)。入院2周后，在患者出院前，對其及家屬進行全面的出院指導，包括出院后的用藥注意事項、飲食調(diào)理、皮膚護理、休息與活動、定期復查的時間及項目（肝功能、膽紅素、ALP、GGT、凝血功能、脂溶性維生素水平等，出院后1個月、3個月、6個月各復查1次，之后每6個月復查1次）。通過提問的方式了解患者及家屬的掌握情況，對掌握不牢固的內(nèi)容進行再次講解，直至患者及家屬完全掌握。（五）病情觀察與并發(fā)癥預防實施過程責任護士密切觀察患者的生命體征，每4小時監(jiān)測1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并做好記錄。每日觀察患者皮膚鞏膜黃染的程度，比較黃疸的變化情況。每周監(jiān)測肝功能、膽紅素、ALP、GGT、凝血功能、電解質(zhì)等指標1-2次，觀察指標的變化趨勢。在用藥過程中，密切觀察患者有無腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道不良反應，以及有無皮疹等過敏反應。入院第5天，患者出現(xiàn)輕微腹瀉，每日排便2-3次，為黃色稀便。責任護士及時告知醫(yī)生，醫(yī)生考慮可能與熊去氧膽酸有關(guān)，建議患者暫時減少熊去氧膽酸的劑量至250mg，口服，2次/日，并觀察腹瀉情況。同時，指導患者注意飲食衛(wèi)生，避免食用生冷食物。經(jīng)過2天的觀察，患者腹瀉癥狀緩解，恢復熊去氧膽酸原劑量服用。在脂溶性維生素補充方面，遵醫(yī)囑給予脂溶性維生素合劑口服，并定期監(jiān)測維生素水平，入院2周后復查脂溶性維生素水平均在正常范圍。在整個護理過程中，患者生命體征平穩(wěn)，皮膚鞏膜黃染逐漸減輕，肝功能指標逐漸好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。出院時，患者TBil降至35.2μmol/L，DBil降至20.1μmol/L，ALT降至80U/L，AST降至65U/L，ALP降至250U/L，GGT降至280U/L。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對該原發(fā)性膽汁性膽管炎患者的精心護理，患者的各項護理目標基本達成。皮膚瘙癢癥狀得到有效緩解，皮膚抓痕愈合，無新的皮膚破損及感染發(fā)生；食欲改善，進食量恢復正常，營養(yǎng)狀況良好，白蛋白水平維持在正常范圍；焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量提高；患者及家屬掌握了疾病的相關(guān)知識、治療方案、用藥注意事項及自我護理方法；肝功能指標逐漸好轉(zhuǎn)，無明顯藥物不良反應及脂溶性維生素缺乏等并發(fā)癥發(fā)生，患者順利出院。（二）護理過程中存在的問題1.在皮膚護理方面，患者入院初期夜間瘙癢癥狀較為嚴重，雖然采取了口服和外用止癢藥物的措施，但效果不夠理想，后來加用肌肉注射異丙嗪后癥狀才得到明顯緩解。說明在護理過程中，對患者瘙癢癥狀的評估不夠全面，初始的止癢措施不夠完善。2.在健康教育方面，雖然采用了多種方式進行健康教育，但患者及家屬在出院前對部分知識點的掌握仍不夠牢固，如熊去氧膽酸的具體服用療程及長期服藥的重要性，需要反復強調(diào)才能理解。說明健康教育的方式和內(nèi)容還可以進一步優(yōu)化，提高患者及家屬的接受度和掌握程度。3.在病情觀察方面，雖然密切監(jiān)測了患者的肝功能指標和藥物不良反應，但對患者長期