幼淋巴細胞白血病個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，58歲，已婚，農(nóng)民，因“乏力、面色蒼白2月，加重伴發(fā)熱1周”于202X年X月X日收入我院血液內科?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血史，無藥物及食物過敏史；否認家族性遺傳病史，配偶及子女身體健康。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴面色蒼白，無頭暈、頭痛、心慌、胸悶，未引起重視，未就醫(yī)。1周前上述癥狀加重，平地行走100米即感明顯乏力，同時出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于38.2-39.5℃，以午后及夜間明顯，伴輕微咽痛，無咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉，無皮膚黏膜出血。當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)提示“白細胞明顯升高，貧血，血小板減少”（具體數(shù)值不詳），為進一步診治轉診至我院，門診以“白細胞異常升高原因待查”收入院。（三）身體評估入院時體格檢查：體溫38.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高172cm，體重65kg，BMI21.8kg/m2?；颊叱守氀玻裰厩宄?，精神萎靡，自動體位，查體合作。皮膚黏膜無黃染，未見明顯瘀斑、瘀點，雙側頸部可觸及3-4個腫大淋巴結，最大約1.5cm×2.0cm，質中，活動度可，無壓痛；雙側腋窩及腹股溝區(qū)未觸及腫大淋巴結。胸骨下段輕壓痛，心肺聽診無異常，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝肋下2cm，質軟，無壓痛；脾肋下3cm，質軟，無壓痛；移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)32.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞計數(shù)2.8×10?/L（正常參考值2-7.5×10?/L），淋巴細胞計數(shù)28.6×10?/L（正常參考值0.8-4×10?/L），其中幼淋巴細胞占65%；血紅蛋白68g/L（正常參考值120-160g/L），紅細胞壓積20.5%（正常參考值40-50%），平均紅細胞體積82fl（正常參考值80-100fl）；血小板計數(shù)45×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。骨髓穿刺檢查（入院第2天）：骨髓增生明顯活躍，G=12%，E=6%，G/E=2.0:1；淋巴細胞系增生顯著，占82%，其中幼淋巴細胞占70%，該類細胞大小較一致，胞體偏大（直徑10-15μm），胞漿豐富，呈嗜堿性，無顆粒或少許細小顆粒；核圓或橢圓形，居中或偏位，核仁明顯，1-2個，染色質細致、疏松，排列不均。粒系、紅系增生受抑，各階段比例降低；巨核細胞系增生受抑，全片見巨核細胞3個，均為顆粒型巨核細胞，血小板少見。免疫分型檢查（入院第3天）：流式細胞術檢測示異常淋巴細胞表達CD19?、CD20?、CD22?、sIgM?、CD79b?，不表達CD5?、CD10?、CD23?、CD43?，符合B細胞幼淋巴細胞白血?。˙-PLL）免疫表型特征。細胞遺傳學檢查（入院第5天）：染色體核型分析示46，XY，無特異性染色體異常（如t(11;14)、del(17p)等）。分子生物學檢查（入院第7天）：IGHV基因突變檢測陰性，MYC基因無擴增，TP53基因無突變。其他檢查：肝腎功能示谷丙轉氨酶58U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉氨酶45U/L（正常參考值0-40U/L），其余指標正常；電解質、凝血功能、傳染病四項（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均正常；胸部CT示雙肺紋理清晰，無明顯感染灶；腹部超聲示肝大（右葉最大斜徑14.5cm）、脾大（肋間厚徑5.8cm，長徑16.2cm），未見腹水。二、護理問題與診斷（一）生理層面護理問題感染風險升高：與白細胞計數(shù)異常（中性粒細胞相對減少、幼淋巴細胞比例過高導致免疫功能低下）、機體抵抗力下降有關，患者入院時已出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5℃），存在感染征象。出血風險升高：與血小板計數(shù)減少（PLT45×10?/L）、凝血功能潛在異常有關，需警惕皮膚黏膜出血及內臟出血?；顒訜o耐力：與貧血（Hb68g/L）導致組織缺氧、能量供應不足有關，患者平地行走100米即感乏力。體溫過高：與白血病細胞浸潤引發(fā)機體炎癥反應、潛在感染有關，體溫波動于38.2-39.5℃。口腔黏膜受損風險：與化療藥物抑制口腔黏膜細胞增殖、免疫力低下易繼發(fā)感染有關，化療期間需重點預防。便秘風險：與化療藥物副作用（如氟達拉濱可能抑制胃腸蠕動）、活動量減少、飲食中膳食纖維攝入不足有關。藥物不良反應：與化療藥物（氟達拉濱、環(huán)磷酰胺）毒性作用有關，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制加重等。（二）心理與社會層面護理問題焦慮：與對疾病認知不足（不了解“幼淋巴細胞白血病”預后）、治療周期長、經(jīng)濟負擔較重（家庭年收入約5萬元，預計治療費用10萬元以上）有關，患者入院時表現(xiàn)為失眠、情緒低落，主動溝通意愿差。知識缺乏：與患者及家屬未接觸過血液系統(tǒng)疾病、獲取疾病相關知識渠道有限有關，對化療流程、居家護理要點、復查時間等不了解。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化護理干預，控制患者感染與出血風險，改善貧血及乏力癥狀，減輕化療副作用，緩解心理焦慮，幫助患者及家屬掌握疾病相關知識，順利完成首次化療周期，住院期間無嚴重并發(fā)癥（如敗血癥、顱內出血）發(fā)生。（二）具體護理目標感染控制：住院期間體溫維持在36.0-37.5℃，白細胞及中性粒細胞計數(shù)逐漸恢復，無新增感染灶（如肺炎、尿路感染）。出血預防：住院期間無皮膚黏膜出血加重，無肉眼血尿、黑便、嘔血等內臟出血表現(xiàn)，血小板計數(shù)穩(wěn)定在30×10?/L以上。貧血改善：輸注紅細胞后血紅蛋白升至80g/L以上，患者乏力癥狀緩解，可耐受床上活動，Hb＞80g/L時能在協(xié)助下下床行走。體溫管理：入院48小時內體溫降至38℃以下，發(fā)熱時患者舒適度改善，無因高熱引發(fā)的頭暈、心慌等不適。黏膜保護：化療期間口腔黏膜完整，無紅腫、潰瘍，患者無口腔疼痛、進食困難。便秘預防：化療期間患者每日排便1次或每2日排便1次，糞便性狀正常，無排便困難、腹脹。副作用管理：化療期間惡心、嘔吐分級≤Ⅰ級（WHO標準），脫發(fā)癥狀得到心理支持，骨髓抑制及時糾正。心理干預：住院2周內患者焦慮評分（SAS）降至50分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質量改善（每晚睡眠時間≥6小時）。知識掌握：出院前患者及家屬能準確復述化療后復查時間、居家護理要點（如感染預防、出血觀察）及異常情況就醫(yī)指征。四、護理過程與干預措施（一）感染預防與控制護理環(huán)境管理：將患者安置在單人病房，保持病室整潔，每日開窗通風2次，每次30-60分鐘；病室空氣用紫外線消毒每日1次，每次60分鐘（消毒時協(xié)助患者佩戴眼罩或暫時轉移至走廊）；地面、床頭柜、床欄用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每日2次；限制探視人員，每次探視不超過2人，探視者需戴醫(yī)用外科口罩、手消毒，避免感冒、咳嗽者探視。體溫監(jiān)測：入院后前3天每4小時測量體溫1次，體溫穩(wěn)定后改為每日測量4次；記錄體溫變化趨勢，當體溫＞38.5℃時，先給予物理降溫（溫水擦浴頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，每次15-20分鐘），同時遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液15ml，用藥后30分鐘復溫并記錄效果。感染源排查與抗感染治療：入院當天在使用抗生素前采集肘靜脈血2套（每套10ml）進行血培養(yǎng)+藥敏試驗，同時留取咽拭子培養(yǎng)；根據(jù)經(jīng)驗遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5givgttq8h抗感染，輸注時嚴格控制滴速（40-60滴/分），觀察有無皮疹、腹瀉等不良反應。入院第3天血培養(yǎng)結果示“無細菌生長”，咽拭子培養(yǎng)示“正常菌群”，患者體溫降至37.2℃，遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥3天后停用。皮膚黏膜護理：每日協(xié)助患者溫水擦浴1次，保持皮膚清潔干燥，穿寬松、柔軟的棉質衣物，避免摩擦損傷皮膚；指導患者用軟毛牙刷刷牙，飯后用復方氯己定含漱液漱口（每次含漱1分鐘，每日4次），睡前用生理鹽水清潔鼻腔，避免用力摳鼻；觀察皮膚有無紅腫、破損，尤其是骶尾部、足跟等受壓部位，每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推，住院期間患者皮膚黏膜完整，無破損感染。（二）出血預防與護理出血觀察：每日觀察皮膚黏膜有無新出現(xiàn)的瘀斑、瘀點，檢查牙齦有無出血（如刷牙后出血），觀察尿液顏色（有無肉眼血尿）、糞便顏色（有無黑便、柏油樣便）、嘔吐物顏色（有無咖啡樣物）；記錄出血部位、量及性質，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。患者入院第3天出現(xiàn)牙齦少量出血，無其他部位出血，立即協(xié)助患者用冰鹽水含漱（每次3-5分鐘，每日3次），1天后出血停止。活動與飲食指導：指導患者臥床休息，避免劇烈活動（如彎腰、跑步），防止碰撞；改變體位時動作緩慢，避免體位性低血壓引發(fā)跌倒；飲食以軟食、易消化為主，避免食用過硬、帶刺食物（如魚刺、骨頭），防止損傷口腔及消化道黏膜。血小板輸注護理：入院第3天復查血常規(guī)示PLT32×10?/L，遵醫(yī)囑輸注單采血小板1單位；輸注前嚴格執(zhí)行“三查八對”，輸注時速度控制在10-20滴/分，前15分鐘密切觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等輸血不良反應；輸注后30分鐘復查血常規(guī)，PLT升至68×10?/L，患者無不良反應。用藥護理：避免使用影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、氯吡格雷），患者高血壓用藥繼續(xù)沿用硝苯地平控釋片，告知患者按時服藥，監(jiān)測血壓變化，避免血壓過高增加出血風險。（三）貧血與活動無耐力護理貧血評估：每日評估患者乏力程度（采用0-10分數(shù)字評分法，0分為無乏力，10分為極度乏力），入院時患者乏力評分8分；監(jiān)測血常規(guī)中血紅蛋白變化，入院第1、3、5、7天復查血常規(guī)，Hb分別為68g/L、65g/L、85g/L、92g/L。輸血護理：入院第5天患者Hb65g/L，乏力評分仍7分，遵醫(yī)囑輸注懸浮紅細胞2單位；輸注前檢查血液質量，輸注時速度先慢后快（初始10滴/分，15分鐘無不適后調至30-40滴/分），輸注過程中觀察有無發(fā)熱、過敏反應；輸注后6小時復查Hb升至85g/L，乏力評分降至4分?；顒又笇В焊鶕?jù)Hb水平調整活動量：Hb＜60g/L時絕對臥床休息，協(xié)助完成進食、洗漱等日常生活；Hb60-80g/L時允許床上輕微活動（如翻身、四肢伸展），每次10分鐘，每日3-4次；Hb＞80g/L時在護士協(xié)助下下床站立或緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2-3次?；颊逪b升至85g/L后，可自行緩慢行走10分鐘，無明顯乏力加重。飲食指導：給予高熱量、高蛋白、富含鐵質的飲食，如瘦肉（每日50g）、雞蛋（每日1個）、動物肝臟（每周2次，每次50g）、菠菜（每日100g）等；指導患者少量多餐，每日5-6餐，每次進食量150-200g，避免一次進食過多增加心臟負擔；鼓勵患者多飲水，每日飲水量2000-2500ml，促進代謝。（四）化療期間護理化療前準備：入院第7天患者明確診斷為B-PLL，醫(yī)囑給予“氟達拉濱+環(huán)磷酰胺”方案化療（氟達拉濱25mg/m2ivgttd1-3，環(huán)磷酰胺750mg/m2ivgttd1）?；熐跋蚧颊呒凹覍僦v解化療藥物作用、用法、常見副作用（如惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制）及應對措施，簽署化療知情同意書；化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgiv，預防惡心嘔吐；建立外周靜脈留置針（選擇粗直、彈性好的血管，如肘正中靜脈），確保輸液通路通暢?；熤凶o理：嚴格控制輸液速度，氟達拉濱輸注時間不少于30分鐘，環(huán)磷酰胺輸注時間不少于60分鐘，避免藥物輸注過快引發(fā)不良反應；輸注過程中密切觀察穿刺部位有無紅腫、疼痛、滲液，每15分鐘巡視1次，防止藥物外滲；觀察患者有無惡心、嘔吐、心慌、胸悶等不適，患者化療第1天出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予心理安慰（告知為藥物常見反應，可通過深呼吸緩解），未特殊用藥后癥狀緩解?；熀蠊撬枰种谱o理：化療后第3天復查血常規(guī)示W(wǎng)BC1.2×10?/L，NEUT0.3×10?/L，遵醫(yī)囑給予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μgihqd，注射后觀察有無骨痛（G-CSF常見副作用），患者注射后第2天出現(xiàn)輕微腰背痛，告知患者為藥物刺激骨髓造血所致，可通過局部熱敷緩解，無需停藥；化療后第7天復查血常規(guī)，WBC升至4.5×10?/L，NEUT升至2.1×10?/L，停用G-CSF?；煾弊饔米o理：化療后第5天患者出現(xiàn)輕微脫發(fā)，告知患者化療藥物導致的脫發(fā)為暫時性，化療結束后1-2個月頭發(fā)會逐漸長出，建議患者提前準備假發(fā)，減輕心理負擔；指導患者使用溫和洗發(fā)水，避免用力梳頭，減少頭發(fā)脫落量；化療期間每日觀察患者排便情況，患者化療后第6天出現(xiàn)便秘（排便間隔4天，糞便干結），遵醫(yī)囑給予乳果糖15mlpoqd，同時指導患者順時針按摩腹部（每次10-15分鐘，每日2次），增加飲水量至2500ml/d，3天后患者恢復每日排便，糞便性狀正常。（五）心理護理焦慮評估：入院時采用焦慮自評量表（SAS）評估患者焦慮程度，得分為65分（中度焦慮），同時通過溝通了解患者焦慮原因：擔心疾病預后（認為“白血病是絕癥”）、治療費用高（家庭經(jīng)濟壓力大）、對化療副作用恐懼。認知干預：向患者發(fā)放《幼淋巴細胞白血病健康手冊》，用通俗語言講解疾病知識（如B-PLL為少見的B細胞慢性淋巴增殖性疾病，規(guī)范治療后可延長生存期）、化療流程及副作用應對方法；邀請同病房化療后恢復較好的患者（經(jīng)本人同意）與張某交流，分享治療經(jīng)驗（如“化療時惡心可以吃點蘇打餅干緩解”“脫發(fā)后戴假發(fā)不影響正常生活”），幫助患者建立治療信心。情感支持：每日與患者溝通30分鐘，傾聽其感受，對患者的擔憂給予共情回應（如“我理解你擔心治療費用，我們可以一起看看有沒有醫(yī)保報銷政策”）；鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，患者妻子每日陪護，通過共同看視頻、聊天等方式轉移患者注意力；指導患者通過聽輕音樂（如舒緩的古典音樂）、深呼吸訓練（每日2次，每次10分鐘）緩解焦慮情緒。睡眠改善：評估患者睡眠情況，入院時患者每晚睡眠時間約4小時，存在入睡困難。指導患者建立規(guī)律作息（每晚22:00入睡，早晨7:00起床），睡前避免使用手機、電視等電子產(chǎn)品，可喝溫牛奶（200ml）助眠；必要時遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgpoqn（僅使用3天），患者睡眠逐漸改善，住院2周后每晚睡眠時間達6-7小時，SAS評分降至42分（無焦慮）。（六）出院指導與健康宣教復查指導：告知患者出院后復查時間：出院后1周、2周、1個月復查血常規(guī)+肝腎功能，3個月復查骨髓穿刺+免疫分型；講解復查的重要性（及時發(fā)現(xiàn)骨髓抑制、病情變化），并為患者發(fā)放復查時間表，標注每次復查項目及注意事項。居家護理指導：①感染預防：居家環(huán)境保持通風，避免去人群密集場所（如超市、菜市場），外出時戴口罩；注意個人衛(wèi)生，勤洗手，勤換衣物，保持口腔清潔；出現(xiàn)發(fā)熱（T＞38℃）、咽痛、咳嗽等感染癥狀及時就醫(yī)。②出血觀察：觀察皮膚黏膜有無出血，刷牙時動作輕柔，避免用力摳鼻；出現(xiàn)牙齦出血不止、尿色變紅、糞便變黑等及時就醫(yī)。③飲食與活動：繼續(xù)保持高熱量、高蛋白飲食，避免辛辣、刺激性食物；根據(jù)體力逐漸增加活動量，避免過度勞累；④用藥指導：出院后繼續(xù)口服硝苯地平控釋片30mgqd，不可自行停藥或調整劑量，每日監(jiān)測血壓并記錄。心理與社會支持：告知患者家屬多關注患者情緒變化，鼓勵患者參與社交活動（如病友群交流）；提供醫(yī)院血液內科咨詢電話，告知患者有疑問可隨時咨詢；協(xié)助患者了解當?shù)蒯t(yī)保報銷及大病救助政策，減輕經(jīng)濟負擔。五、護理反思與改進（一）護理成效患者本次住院21天，順利完成首次“氟達拉濱+環(huán)磷酰胺”化療周期，住院期間無嚴重并發(fā)癥（如敗血癥、顱內出血、藥物過敏休克）發(fā)生。出院時患者體溫36.8℃，血常規(guī)示W(wǎng)BC5.2×10?/L，Hb95g/L，PLT112×10?/L；乏力癥狀明顯緩解（乏力評分2分），可獨立行走300米；焦慮情緒緩解（SAS評分42分），睡眠質量改善；患者及家屬能準確復述出院后復查時間、居家護理要點及異常情況就醫(yī)指征，護理目標基本達成。（二）護理不足便秘預防干預不及時：化療前未針對便秘風險進行預防性指導，僅在患者出現(xiàn)便秘后才給予乳果糖治療，導致患者出現(xiàn)3天排便困難，影響舒適度。分析原因：對氟達拉濱化療藥物的胃