尤文肉瘤合并體重下降個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女，16歲，學生，于2024年3月10日因“右大腿疼痛3月余，加重伴體重下降1月”入院。入院時主訴：右大腿持續(xù)性隱痛，夜間加重，近1月體重從52kg降至46kg，伴食欲減退、乏力?；颊呒韧w健，無手術、外傷史，無腫瘤家族史，月經(jīng)規(guī)律。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右大腿隱痛，活動后加重，休息后可緩解，未予重視；1月前疼痛加劇，呈持續(xù)性，夜間影響睡眠，同時發(fā)現(xiàn)右大腿外側可觸及一“雞蛋大小”腫塊，質地硬，按壓痛明顯，腫塊逐漸增大；近1月食欲明顯下降，每日進食量約為平時的1/2，以流質、半流質為主，伴乏力，上下樓梯需他人協(xié)助，無惡心嘔吐、腹瀉便秘，無發(fā)熱、咳嗽、咯血等癥狀。既往史：無高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史。個人史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育正常，無吸煙、飲酒史，無放射性物質、化學毒物接觸史。家族史：父母及兄弟姐妹均體健，無惡性腫瘤及遺傳性疾病史。（三）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓115/75mmHg，SpO?98%（自然空氣下）。全身情況：身高162cm，體重46kg，BMI17.5kg/m2（低于正常范圍18.5-23.9kg/m2）；神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，皮膚黏膜無黃染、出血點，全身淺表淋巴結未觸及腫大；結膜略蒼白，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；咽部無充血，扁桃體無腫大；頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱生理曲度正常，活動無受限。?？魄闆r：右大腿外側可見一約5cm×4cm大小腫塊，邊界不清，質地堅硬，表面皮膚無紅腫、破潰，皮溫略高于周圍正常皮膚，按壓痛（+），腫塊活動度差，與周圍組織粘連明顯；右膝關節(jié)活動受限，屈膝關節(jié)時疼痛加劇，伸直可，右下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及，感覺、運動功能正常。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)3.8×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比62%（正常50%-70%），血紅蛋白95g/L（正常120-160g/L，輕度貧血），血小板計數(shù)210×10?/L（正常100-300×10?/L）；生化指標：白蛋白31g/L（正常35-50g/L，輕度降低），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L，中度降低），總蛋白58g/L（正常60-80g/L），谷丙轉氨酶18U/L（正常5-40U/L），谷草轉氨酶22U/L（正常8-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮4.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL（正常0-5ng/mL），甲胎蛋白（AFP）2.1ng/mL（正常0-20ng/mL），神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）18ng/mL（正常0-16.3ng/mL，輕度升高）；炎癥指標：C反應蛋白（CRP）12mg/L（正常0-10mg/L），血沉（ESR）28mm/h（正常0-20mm/h）。影像學檢查：右大腿X線片：右股骨下段可見不規(guī)則骨質破壞，伴骨膜反應（“洋蔥皮樣”改變），周圍軟組織腫脹，提示惡性骨腫瘤可能；右大腿MRI：右股骨下段骨髓信號異常，可見不規(guī)則軟組織腫塊，大小約5.2cm×4.1cm×3.8cm，腫塊侵犯周圍肌肉組織，未見遠處轉移征象；胸部CT：雙肺未見明顯結節(jié)及轉移灶，縱隔淋巴結無腫大；全身骨掃描：僅右股骨下段可見異常放射性濃聚，其余骨骼未見異常。病理檢查：右大腿腫塊穿刺活檢，病理提示“小圓細胞惡性腫瘤，結合免疫組化結果，符合尤文肉瘤”；免疫組化：CD99（+），Vimentin（+），CK（-），S-100（-），Desmin（-），Ki-67指數(shù)約45%。（五）心理社會評估患者為青少年，確診后出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落，反復詢問“疾病能否治愈”“治療會不會很痛苦”；因需休學治療，擔心學業(yè)落后，不愿與他人交流。家屬對疾病認知不足，存在恐慌心理，一方面擔心治療效果及費用，另一方面對患者體重下降、疼痛癥狀感到無助，渴望獲得專業(yè)護理指導。家庭經(jīng)濟狀況中等，可承擔基礎治療費用，但對長期營養(yǎng)支持及后續(xù)康復費用存在擔憂。二、護理問題與診斷依據(jù)上述評估結果，結合NANDA-I護理診斷標準，確定以下護理問題：（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量相關因素：尤文肉瘤腫瘤細胞高代謝消耗；化療前期食欲減退、進食量減少；疼痛影響進食意愿。診斷依據(jù)：患者近1月體重下降6kg，BMI17.5kg/m2；白蛋白31g/L、前白蛋白150mg/L均低于正常水平；主訴食欲差，每日進食量僅為平時1/2。（二）慢性疼痛（右大腿）相關因素：腫瘤組織侵犯右股骨骨質及周圍肌肉、神經(jīng)；骨膜受牽拉刺激。診斷依據(jù)：患者主訴右大腿持續(xù)性隱痛，夜間加重，疼痛評分（NRS）6分；右大腿腫塊按壓痛（+），膝關節(jié)活動受限；夜間因疼痛影響睡眠，需被動改變體位。（三）焦慮相關因素：疾病預后不確定；治療周期長、可能出現(xiàn)副作用；休學導致學業(yè)中斷。診斷依據(jù)：患者情緒低落、失眠，主動訴說“擔心治不好”；不愿與醫(yī)護人員、家屬交流；焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（四）知識缺乏：與對尤文肉瘤治療方案、體重管理及自我護理知識不了解有關相關因素：患者及家屬首次接觸尤文肉瘤疾病，無相關疾病知識儲備；未接受過系統(tǒng)的健康宣教。診斷依據(jù)：家屬詢問“化療會有哪些反應”“怎么吃才能讓體重漲上去”；患者不知如何監(jiān)測體重變化，對疼痛時的自我緩解方法不了解。（五）有感染的風險相關因素：白細胞計數(shù)3.8×10?/L（輕度降低）；腫瘤導致機體免疫力下降；后續(xù)化療可能進一步抑制骨髓造血功能。診斷依據(jù)：患者目前白細胞計數(shù)低于正常范圍；皮膚黏膜無破損，但營養(yǎng)狀況差，屏障功能較弱；后續(xù)需行化療，存在白細胞進一步降低的可能。（六）活動無耐力相關因素：體重下降、輕度貧血導致機體能量儲備不足；疼痛限制活動；腫瘤消耗導致乏力。診斷依據(jù)：患者主訴乏力，上下樓梯需他人協(xié)助；活動后心率加快至105次/分，休息5分鐘后才可恢復；日常洗漱、穿衣等活動需延長時間。三、護理計劃與目標針對上述護理問題，結合患者病情及治療方案（入院后擬先予2周期VAC方案化療，再評估手術可能性），制定以下護理計劃與目標：（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標：短期（1周內）：患者食欲改善，每日進食量提升至術前的3/4，無惡心、腹脹等不適；中期（2周內）：體重增加0.5-1kg，白蛋白升至33g/L以上，前白蛋白升至180mg/L以上；長期（化療期間）：維持體重穩(wěn)定在47kg以上，營養(yǎng)指標（白蛋白、前白蛋白）維持在正常下限水平。護理計劃：聯(lián)合營養(yǎng)科制定個性化飲食方案，計算每日所需熱量（按25-30kcal/kg計算，每日需1150-1380kcal），以高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食為主；定期監(jiān)測體重（每周2次，固定時間、衣物）及生化指標（每3天1次），根據(jù)結果調整飲食計劃；若經(jīng)口進食不足，遵醫(yī)囑給予腸內營養(yǎng)制劑補充，必要時評估靜脈營養(yǎng)支持指征。（二）慢性疼痛（右大腿）護理目標：短期（3天內）：患者疼痛評分降至3分以下，夜間睡眠改善（連續(xù)睡眠≥6小時）；中期（1周內）：能耐受輕微活動（如床邊站立5分鐘），疼痛對日常生活影響減輕；長期（化療期間）：疼痛控制在輕度范圍內（NRS≤3分），無止痛藥物嚴重不良反應。護理計劃：遵醫(yī)囑執(zhí)行WHO三階梯止痛方案，初期予對乙酰氨基酚片（0.5g，口服，每6小時1次），若疼痛未緩解，調整為曲馬多緩釋片（50mg，口服，每12小時1次）；觀察止痛藥物療效及不良反應（如惡心、便秘、頭暈），及時對癥處理；采用非藥物止痛措施，如舒適體位、冷敷（腫塊無破損時）、聽音樂分散注意力等。（三）焦慮護理目標：短期（3天內）：患者能主動與醫(yī)護人員或家屬交流，訴說內心擔憂；中期（1周內）：失眠癥狀改善（每晚睡眠≥7小時），SAS評分降至50分以下（輕度焦慮）；長期（化療期間）：能積極配合治療，主動參與體重管理、疼痛控制等護理活動。護理計劃：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其訴求，用通俗易懂的語言解釋疾病治療方案及預后（如“尤文肉瘤對化療敏感，規(guī)范治療后5年生存率可達60%以上”）；邀請同病房康復較好的患者分享經(jīng)驗，減輕患者對治療的恐懼；指導家屬給予情感支持，鼓勵患者通過視頻與同學交流，緩解學業(yè)擔憂；必要時聯(lián)系心理醫(yī)生進行專業(yè)干預。（四）知識缺乏護理目標：短期（3天內）：患者及家屬能復述尤文肉瘤的主要治療步驟（化療、手術、術后康復）；中期（1周內）：能正確掌握體重監(jiān)測方法、飲食搭配原則及疼痛時的自我護理措施；長期（化療前）：能識別化療常見副作用（如惡心、脫發(fā)）及應對方法。護理計劃：制定健康宣教手冊，內容包括疾病知識、治療流程、營養(yǎng)管理、疼痛控制、感染預防等，分階段向患者及家屬講解；采用“提問-反饋”模式評估宣教效果，如“你覺得每天吃多少雞蛋合適？”“疼痛加重時應該先做什么？”；針對家屬關注的費用問題，提供醫(yī)保報銷政策咨詢，聯(lián)系醫(yī)院社工部提供必要幫助。（五）有感染的風險護理目標：短期（住院期間）：患者體溫維持在37.3℃以下，無咳嗽、咽痛、腹瀉等感染癥狀；長期（化療期間）：白細胞計數(shù)維持在3.0×10?/L以上，無感染并發(fā)癥發(fā)生。護理計劃：監(jiān)測體溫（每日4次，上午8點、中午12點、下午4點、夜間8點），若體溫≥37.3℃及時報告醫(yī)生；保持病房清潔，每日開窗通風2次（每次30分鐘），地面濕式清掃，限制探視人員（每次≤2人）；指導患者做好個人衛(wèi)生，如飯后用復方氯己定含漱液漱口、每日溫水擦浴、勤換內衣褲；化療期間遵醫(yī)囑予粒細胞集落刺激因子（G-CSF）預防白細胞降低，定期復查血常規(guī)（每2天1次）。（六）活動無耐力護理目標：短期（3天內）：患者能獨立完成洗漱、穿衣等日?；顒樱瑹o明顯乏力；中期（1周內）：能獨立行走100米，活動后心率≤100次/分；長期（化療期間）：能維持基本生活自理能力，無活動相關并發(fā)癥（如壓瘡、深靜脈血栓）。護理計劃：制定漸進式活動計劃：第1-2天以床上活動（翻身、屈伸四肢）為主，每次10分鐘，每日3次；第3-4天協(xié)助床邊站立，每次5分鐘，每日2次；第5-7天獨立行走，從50米逐漸增加至100米；活動時密切觀察患者反應，若出現(xiàn)頭暈、心慌、疼痛加劇，立即停止活動并休息；指導患者在活動前適當進食（如1杯牛奶、1片面包），避免空腹或過飽時活動。四、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)支持干預飲食方案實施：入院第1天，聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)師評估患者營養(yǎng)狀況，制定每日飲食計劃：早餐（7:00）：雞蛋2個、牛奶250mL、小米粥1碗（約200mL）；上午加餐（10:00）：香蕉1根、堅果（核桃2個）；午餐（12:00）：米飯1小碗（約100g）、清蒸魚100g、炒青菜1份（約150g）、豆腐湯1碗；下午加餐（15:00）：酸奶150mL、餅干2片；晚餐（18:00）：瘦肉粥1碗（瘦肉50g、大米50g）、炒時蔬1份、蒸蛋羹1份；睡前加餐（21:00）：腸內營養(yǎng)制劑（安素）200mL（含熱量240kcal、蛋白質10g）。食欲改善措施：患者初期進食時訴“沒胃口”，每餐僅能進食一半，護理人員采取以下措施：①調整食物口味，如根據(jù)患者喜好將瘦肉粥改為雞肉粥、青菜改為番茄炒蛋；②創(chuàng)造舒適進食環(huán)境，進食時關閉電視，減少噪音干擾；③采用少量多餐方式，將每日3餐改為5-6餐，每餐量減少至原來的2/3，避免患者因進食量多產(chǎn)生抵觸；④進食前協(xié)助患者取舒適體位（半坐臥位），按摩腹部5分鐘，促進胃腸蠕動。營養(yǎng)監(jiān)測與調整：入院第3天，患者每餐進食量提升至計劃量的3/4，無腹脹不適；第7天，體重增至46.5kg，復查白蛋白32.5g/L、前白蛋白170mg/L，遵醫(yī)囑將睡前腸內營養(yǎng)制劑劑量增加至250mL；第14天，體重達47.2kg，白蛋白34g/L、前白蛋白195mg/L，營養(yǎng)指標明顯改善，患者自述“比入院時有力氣了”。（二）疼痛管理干預藥物止痛實施：入院第1天，評估患者疼痛NRS評分6分，遵醫(yī)囑予對乙酰氨基酚片0.5g口服，每6小時1次；服藥后2小時復查NRS評分降至4分，夜間仍有疼痛（NRS5分），影響睡眠；第2天，醫(yī)生調整方案為曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時1次（早8點、晚8點），同時予乳果糖口服液10mL口服，每日2次（預防便秘）；服藥后1小時NRS評分降至3分，夜間睡眠時長延長至6.5小時；第5天，患者疼痛控制穩(wěn)定，NRS評分維持在2-3分，無惡心、便秘等不良反應，遵醫(yī)囑繼續(xù)維持該方案。非藥物止痛配合：①舒適體位護理：指導患者取右側臥位，在右大腿下方墊軟枕（高度10cm），減輕腫瘤部位壓迫；②冷敷干預：每日上午10點、下午4點用冰袋（外包毛巾）冷敷右大腿腫塊部位，每次15分鐘，緩解局部疼痛；③注意力轉移：播放患者喜歡的音樂（輕音樂、流行歌曲），每次30分鐘，每日2次，疼痛發(fā)作時可隨時播放；④放松訓練：指導患者進行深呼吸訓練（吸氣4秒、屏息2秒、呼氣6秒），每次10分鐘，每日3次，緩解疼痛伴隨的緊張情緒。（三）心理護理干預建立信任關系：入院第1天，護理人員主動介紹自己及主管醫(yī)生，告知病房環(huán)境、作息時間，減輕患者陌生感；每日查房時先與患者聊學業(yè)、興趣愛好（如“你平時喜歡看什么書？”），再過渡到疾病話題，避免患者產(chǎn)生抵觸。認知干預：第2天，用漫畫形式向患者講解尤文肉瘤的發(fā)病機制、治療流程（“先化療縮小腫瘤，再手術切除，術后再化療鞏固，很多患者都能康復上學”），展示同類患者的治療成功案例（隱去隱私信息）；針對患者擔心的學業(yè)問題，協(xié)助聯(lián)系學校老師，制定休學期間的學習計劃（如每日線上學習1小時）。家屬支持指導：第3天，組織家屬溝通會，講解患者目前的心理狀態(tài)，指導家屬多給予鼓勵（如“你今天比昨天多吃了半碗粥，進步很大”），避免說“別擔心”“會好的”等空泛安慰語；告知家屬記錄患者每日進食量、情緒變化，便于及時調整護理方案。效果評估：第7天，患者主動向護理人員詢問“下次化療什么時候開始”，SAS評分降至48分（輕度焦慮）；第14天，患者能與同病房患者交流，夜間睡眠時長達7.5小時，焦慮癥狀明顯緩解。（四）健康宣教干預分階段宣教：①入院1-3天（疾病認知階段）：講解尤文肉瘤的診斷依據(jù)、治療方案，用模型展示右大腿腫瘤位置，告知患者“目前無遠處轉移，治療效果較好”；②入院4-7天（營養(yǎng)與疼痛管理階段）：示范體重監(jiān)測方法（晨起空腹、穿輕便衣物、固定體重秤），指導家屬記錄飲食日記（包括食物種類、量），演示疼痛評分表（NRS）的使用，告知“疼痛加重時及時按呼叫器，不要忍痛”；③入院8-14天（化療準備階段）：講解VAC方案（長春新堿+阿霉素+環(huán)磷酰胺）的常見副作用（如惡心、脫發(fā)、白細胞降低），指導應對方法（如惡心時深呼吸、吃蘇打餅干，脫發(fā)后戴假發(fā)或帽子）。多樣化宣教方式：①發(fā)放圖文手冊（字體放大至14號），重點內容用彩色筆標注；②制作短視頻（5-8分鐘），內容包括飲食搭配、疼痛護理、化療注意事項，患者及家屬可反復觀看；③情景模擬：讓家屬模擬“患者化療后惡心”的場景，演示如何協(xié)助患者漱口、調整體位，護理人員給予糾正指導。效果反饋：第10天，提問患者及家屬：“化療后白細胞降低要注意什么？”，家屬能回答“少去人多的地方，注意個人衛(wèi)生，體溫高了及時說”；第14天，患者能正確說出每日所需熱量范圍、疼痛評分標準，宣教效果良好。（五）感染預防干預環(huán)境管理：保持病房溫度22-24℃，濕度50%-60%；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、門把手，每日2次；每周更換床單、被套2次，患者衣物及時清洗。體溫與血常規(guī)監(jiān)測：入院后每日監(jiān)測體溫4次，第5天患者體溫升至37.4℃，復查血常規(guī)示白細胞3.2×10?/L，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予溫水擦浴物理降溫，增加飲水（每日1500-2000mL），第6天體溫降至36.8℃；化療前復查血常規(guī)，白細胞3.5×10?/L，無需特殊處理。個人衛(wèi)生指導：①口腔護理：飯后用復方氯己定含漱液漱口，每次含漱30秒，每日4次，避免使用硬毛牙刷；②皮膚護理：每日用溫水擦浴，重點清潔腋窩、腹股溝等褶皺部位，避免用力搓揉；③飲食衛(wèi)生：水果洗凈后食用，避免生冷、不潔食物，剩余食物冷藏不超過24小時。探視管理：限制探視人員，每次僅允許1名家屬陪伴，探視者需戴口罩、洗手，避免感冒、發(fā)熱者探視；告知患者及家屬“化療期間盡量不要去食堂、超市等人群密集場所”。（六）活動指導干預漸進式活動實施：①入院1-2天：協(xié)助患者進行床上翻身（每2小時1次）、屈伸右膝關節(jié)（每次10次，每日3次，避免過度用力）；②入院3-4天：協(xié)助床邊站立，每次5分鐘，每日2次，站立時在患者身后保護，防止跌倒；③入院5-7天：指導患者獨立行走，從病房走到護士站（約50米），每日2次，行走時使用助行器（初期）；④入院8-14天：患者可獨立行走100米，活動后心率維持在90-95次/分，無乏力、疼痛加重。安全防護：病房內清除障礙物（如電線、雜物），地面保持干燥，床邊安裝扶手；患者活動時穿防滑鞋，避免穿寬松衣物（防止絆倒）；告知患者“活動時若出現(xiàn)頭暈、心慌，立即坐下休息”。效果評估：第14天，患者能獨立完成洗漱、穿衣、上廁所，上下樓梯無需他人協(xié)助，活動無耐力癥狀明顯改善。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患者住院14天期間，通過系統(tǒng)護理干預，各項護理目標基本達成：①營養(yǎng)狀況：體重從46kg增至47.2kg，白蛋白從31g/L升至34g/L，前白蛋白從150mg/L升至195mg/L，食欲明顯改善；②疼痛控制：NRS評分從6分降至2-3分，夜間睡眠時長從4小時延長至7.5小時；③心理狀態(tài)：SAS評分從65分降至48分，能主動配合治療，與他人交流；④知識掌握：患者及家屬能正確復述治療方案、營養(yǎng)管理及疼痛護理措施；⑤感染預防：住院期間體溫正常，白細胞維持在3.2