中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南解讀（2023年·西安）指南制定背景與循證基礎(chǔ)指南概述中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組牽頭制定基于2018年版共識(shí)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐修訂旨在規(guī)范我國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的診療流程，提升疾病控制率與患者長(zhǎng)期預(yù)后匯聚全國(guó)多中心專家意見，具有高度的權(quán)威性與臨床指導(dǎo)價(jià)值適用范圍適用于中國(guó)成人潰瘍性結(jié)腸炎患者涵蓋從初診、急性期治療、緩解期維持到長(zhǎng)期癌變監(jiān)測(cè)的全病程管理消化內(nèi)科、胃腸外科、內(nèi)鏡中心及IBD?？漆t(yī)護(hù)人員循證醫(yī)學(xué)分級(jí)體系采用《牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)2011版》作為核心證據(jù)評(píng)價(jià)體系證據(jù)等級(jí)1高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2非隨機(jī)性研究3專家意見推薦強(qiáng)度A強(qiáng)推薦（證據(jù)支持充分）B弱推薦（證據(jù)有限或存在爭(zhēng)議）BPS最佳臨床實(shí)踐該分級(jí)體系確保所有臨床建議均有明確的證據(jù)支撐，提升診療決策的科學(xué)性與可追溯性參考文獻(xiàn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）[J].中華消化雜志,2023,43(8):501-515.診斷核心原則UC診斷需基于排除其他結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡及病理結(jié)果進(jìn)行綜合判斷，遵循多模態(tài)證據(jù)整合原則（BPS）。1排除排除感染性、寄生蟲性、藥物性及腫瘤性病因2整合結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、內(nèi)鏡與病理結(jié)果綜合判斷3確認(rèn)依據(jù)蒙特利爾分型確定病變范圍，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)黏液膿血便（發(fā)生率約90%）慢性病程，典型持續(xù)4~6周警惕腸外表現(xiàn)（關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑等）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、炎癥標(biāo)志物（CRP、ESR）血清白蛋白、糞便微生物檢測(cè)不推薦使用血清學(xué)抗體檢測(cè)作為診斷依據(jù)內(nèi)鏡特征結(jié)腸鏡檢查是UC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)病變從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布黏膜充血、水腫、脆性增加，易出血鑒別診斷排除感染性腸炎、阿米巴腸病、血吸蟲病與克羅恩病進(jìn)行鑒別（病變分布、深度不同）確認(rèn)診斷需結(jié)合全部臨床資料綜合判斷Gastroenterology.2023;164(2):345-358典型臨床表現(xiàn)識(shí)別最典型表現(xiàn)黏液膿血便發(fā)生率約90%病程多呈慢性，典型持續(xù)4~6周腸外表現(xiàn)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，通常為大關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)性紅斑皮膚結(jié)節(jié)、紅斑，常見于下肢壞疽性膿皮病皮膚潰瘍，進(jìn)展迅速葡萄膜炎眼紅、眼痛、視力模糊重癥并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸顯著擴(kuò)張，直徑≥5.5cm可導(dǎo)致腸壁水腫、血管擴(kuò)張腸穿孔突發(fā)劇烈腹痛、腹膜炎體征需緊急處理，避免彌漫性腹膜炎急性重癥UC（ASUC）需及時(shí)識(shí)別與處理，避免致命并發(fā)癥參考文獻(xiàn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）[J].中華消化雜志,2023,43(8):501-515.實(shí)驗(yàn)室檢查關(guān)鍵指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查是潰瘍性結(jié)腸炎綜合診斷與監(jiān)測(cè)的重要組成部分，以下指標(biāo)對(duì)疾病活動(dòng)度評(píng)估具有重要價(jià)值炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）：升高提示活動(dòng)性炎癥紅細(xì)胞沉降率（ESR）：升高提示活動(dòng)性炎癥CRP與ESR均正常可作為臨床緩解的參考指標(biāo)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估血紅蛋白：降低提示貧血或慢性炎癥血清白蛋白：降低提示營(yíng)養(yǎng)不良或慢性炎癥長(zhǎng)期低白蛋白與疾病活動(dòng)度及預(yù)后不良相關(guān)推薦檢查糞便微生物檢測(cè)用于排除感染性腸炎（如沙門氏菌、志賀氏菌、艱難梭菌等）不推薦使用血清學(xué)抗體檢測(cè)pANCA、ASCAs等抗體檢測(cè)不應(yīng)作為診斷依據(jù)臨床提示定期監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)可評(píng)估疾病活動(dòng)度與治療反應(yīng)指標(biāo)變化趨勢(shì)比單次數(shù)值更有意義結(jié)腸鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)腸鏡檢查要求金標(biāo)準(zhǔn)地位：結(jié)腸鏡檢查是UC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查范圍：應(yīng)常規(guī)達(dá)到回盲部，并進(jìn)行多段多點(diǎn)活檢活檢必要性：活檢為診斷UC的核心環(huán)節(jié)，不可替代典型內(nèi)鏡表現(xiàn)病變分布：從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布黏膜改變：充血、水腫、脆性增加，易出血潰瘍表現(xiàn)：散在或融合性淺表潰瘍，表面覆有膿性滲出物演變過程：早期可見血管紋理模糊，后期可出現(xiàn)假性息肉結(jié)腸鏡與活檢特征診斷價(jià)值結(jié)腸鏡檢查結(jié)合活檢為診斷UC的核心依據(jù)強(qiáng)推薦證據(jù)等級(jí)：3級(jí)（高質(zhì)量研究）參考文獻(xiàn):中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病學(xué)組.中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）[J].中華消化雜志,2023,43(8):501-515.UC與克羅恩病鑒別診斷重要提示：UC需與多種腸道疾病進(jìn)行鑒別，以避免誤診。準(zhǔn)確鑒別對(duì)制定合理治療方案至關(guān)重要。特征潰瘍性結(jié)腸炎（UC）結(jié)腸克羅恩?。–D）病變分布連續(xù)性、從直腸起始節(jié)段性、跳躍性病變深度黏膜層為主全層性，可形成瘺管內(nèi)鏡表現(xiàn)表淺潰瘍、血管紋理消失深大潰瘍、鵝卵石樣改變病理特征腺體結(jié)構(gòu)破壞、隱窩膿腫肉芽腫形成、非干酪樣壞死腸外表現(xiàn)與UC相似更常見于關(guān)節(jié)、皮膚、眼糞便檢查無特異性可見肉芽腫性炎癥鑒別診斷要點(diǎn)病變分布與連續(xù)性是最重要的鑒別特征內(nèi)鏡與病理表現(xiàn)互補(bǔ)，結(jié)合臨床資料綜合判斷臨床警示在診斷UC前必須排除感染性腸炎、阿米巴腸病、血吸蟲病、藥物性腸病及克羅恩病。參考文獻(xiàn):Gastroenterology.2023;164(2):345-358.DOI:10.1053/j.gastro.2022.10.005疾病嚴(yán)重程度評(píng)估潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的精準(zhǔn)管理需基于科學(xué)的分型與系統(tǒng)評(píng)估，通過量化指標(biāo)實(shí)現(xiàn)疾病活動(dòng)度的客觀判斷改良Truelove和Witts分型臨床特征輕度中度重度每日排便次數(shù)<4次4–6次≥6次血便情況輕微中等嚴(yán)重體溫（℃）正常>37.5>38.0血紅蛋白（g/L）>10085–100<85ESR（mm/h）<3030–60>60CRP（mg/L）<1010–30>30注：重度UC定義為符合至少3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)改良Mayo評(píng)分系統(tǒng)（總分0–12分）評(píng)分項(xiàng)目0分1分2分3分糞便性狀正常成形軟便水樣便血便情況無輕微中等嚴(yán)重便意無偶發(fā)頻繁持續(xù)醫(yī)生總體評(píng)估正常輕度異常中度異常重度異常臨床緩解：總分≤2分重度活動(dòng)期：總分≥6分臨床應(yīng)用價(jià)值提供客觀量化指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)疾病活動(dòng)度的精準(zhǔn)判斷指導(dǎo)治療決策，評(píng)估治療反應(yīng)，預(yù)測(cè)疾病預(yù)后9/22內(nèi)鏡評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用Mayo內(nèi)鏡評(píng)分臨床常規(guī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，范圍0-3分：0正常1血管紋理模糊2輕度出血點(diǎn)3重度潰瘍、出血適用于臨床常規(guī)評(píng)估，操作簡(jiǎn)便UCEIS評(píng)分研究與精準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，范圍0-8分：01230-3分：正常至輕度4567-84-8分：糜爛至重度UCEIS評(píng)分更敏感，適用于療效研究與達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)（證據(jù)2，強(qiáng)推薦）評(píng)分系統(tǒng)選擇與應(yīng)用臨床常規(guī)評(píng)估Mayo內(nèi)鏡評(píng)分適合日常臨床工作，簡(jiǎn)單易行，適合初診及常規(guī)隨訪精準(zhǔn)治療監(jiān)測(cè)UCEIS評(píng)分更敏感，能更好識(shí)別治療反應(yīng)，適合達(dá)標(biāo)治療監(jiān)測(cè)研究應(yīng)用UCEIS在臨床研究中應(yīng)用更廣，可作為黏膜愈合評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn):Gastroenterology.2023;164(2):345-358.DOI:10.1053/j.gastro.2022.10.005治療目標(biāo)與達(dá)標(biāo)策略潰瘍性結(jié)腸炎治療目標(biāo)已從單純緩解癥狀向全面疾病控制轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)多維度、階梯式管理策略，以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期臨床獲益與患者生活質(zhì)量提升。短期目標(biāo)<3個(gè)月臨床應(yīng)答（癥狀改善，Mayo評(píng)分下降≥3分）

證據(jù)等級(jí)：2

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦（A）中期目標(biāo)3–6個(gè)月臨床緩解+炎性標(biāo)志物正?；?/p>

證據(jù)等級(jí)：2

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦（A）長(zhǎng)期目標(biāo)>6個(gè)月內(nèi)鏡下黏膜愈合（Mayo內(nèi)鏡評(píng)分=0）

證據(jù)等級(jí)：2

推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦（A）達(dá)標(biāo)治療策略的臨床價(jià)值顯著降低結(jié)腸切除率降低住院率減少疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)參考文獻(xiàn):Gastroenterology.2023;164(2):345-358.DOI:10.1053/j.gastro.2022.10.005輕中度UC治療方案以5-ASA為基礎(chǔ)的治療策略根據(jù)病變范圍選擇口服或局部給藥，無效者及時(shí)升級(jí)治療1級(jí)輕度初治UC首選口服5-ASA劑量:2–4g/d頓服或分次服用療效相當(dāng)1級(jí)直腸型UC推薦使用5-ASA直腸給藥栓劑或灌腸劑形式實(shí)現(xiàn)局部藥物高濃度暴露1級(jí)左半結(jié)腸型UC口服5-ASA聯(lián)合直腸局部治療灌腸或栓劑形式可聯(lián)合局部激素/中藥制劑5-ASA無效者的處理策略激素替代方案更換為口服糖皮質(zhì)激素治療生物制劑啟動(dòng)啟動(dòng)生物制劑治療關(guān)鍵要點(diǎn)：根據(jù)病變范圍選擇合適給藥途徑，5-ASA無效時(shí)應(yīng)及時(shí)升級(jí)治療，避免疾病進(jìn)展中重度UC快速控制策略治療目標(biāo)快速控制炎癥，防止病情進(jìn)展至急性重度UC（ASUC）首選治療靜脈甲潑尼龍：40–60mg/d口服潑尼松：0.75–1.00mg·kg?1·d?1一線治療方案，有效控制炎癥反應(yīng)激素依賴/無效者硫嘌呤類藥物：如硫唑嘌呤抗TNF生物制劑：如英夫利西單抗(IFX)、維得利珠單抗(VDZ)聯(lián)合治療可提高療效，減少激素依賴傳統(tǒng)治療不佳者JAK抑制劑：如烏帕替尼小分子藥物：實(shí)現(xiàn)快速緩解針對(duì)傳統(tǒng)治療無效患者提供新型治療選擇治療關(guān)鍵考量療效評(píng)估定期評(píng)估臨床應(yīng)答，指導(dǎo)治療調(diào)整預(yù)防進(jìn)展迅速控制炎癥，防止ASUC發(fā)生個(gè)體化治療根據(jù)患者反應(yīng)調(diào)整治療方案急性重度UC緊急管理急性重度UC（ASUC）是潰瘍性結(jié)腸炎的危重并發(fā)癥，需緊急干預(yù)以降低結(jié)腸切除率與病死率。1立即住院治療糾正水電解質(zhì)紊亂監(jiān)測(cè)生命體征禁食及胃腸減壓2內(nèi)鏡檢查24-48小時(shí)內(nèi)完成直腸乙狀結(jié)腸鏡檢查排除艱難梭菌感染（CDI）排除巨細(xì)胞病毒（CMV）結(jié)腸炎3靜脈激素治療標(biāo)準(zhǔn)方案：甲潑尼龍40-60mg/d或氫化可的松300-400mg/d觀察3-7天，評(píng)估臨床改善4挽救治療靜脈激素治療3-7天后無改善，立即啟動(dòng)挽救治療考慮英夫利西單抗(IFX)、環(huán)孢素或他克莫司密切監(jiān)測(cè)臨床反應(yīng)及藥物副作用臨床決策要點(diǎn)ASUC患者不應(yīng)因等待感染檢測(cè)結(jié)果而延遲激素治療，應(yīng)在抗感染同時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療警示信號(hào)持續(xù)高熱、嚴(yán)重腹痛、腹脹明顯、白細(xì)胞顯著升高提示感染或并發(fā)癥，需更積極干預(yù)多學(xué)科協(xié)作ASUC管理需消化科、外科、內(nèi)鏡中心等多學(xué)科協(xié)作，復(fù)雜病例應(yīng)考慮MDT會(huì)診參考文獻(xiàn):AmJGastroenterol.2023;118(5):721-735.ASUC挽救治療策略挽救治療概述對(duì)于激素抵抗或無效的ASUC患者，挽救治療是避免結(jié)腸切除術(shù)的關(guān)鍵。推薦在靜脈激素治療3-7天后無改善時(shí)啟動(dòng)。英夫利西單抗(IFX)首選首個(gè)經(jīng)RCT證實(shí)可降低ASUC患者結(jié)腸切除率的生物制劑研究數(shù)據(jù)：7/24vs14/21（P=0.017）作用機(jī)制：抗腫瘤壞死因子（TNF）單克隆抗體環(huán)孢素二線短期有效率64%-86%可過渡至口服硫唑嘌呤維持作用機(jī)制：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸抑制劑，抑制T細(xì)胞活性他克莫司二線與環(huán)孢素療效相當(dāng)口服生物利用度更高作用機(jī)制：鈣調(diào)神經(jīng)磷酸抑制劑，抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生挽救治療有效率比較臨床應(yīng)用考慮時(shí)機(jī)選擇：靜脈激素治療3-7天后無改善應(yīng)立即啟動(dòng)患者評(píng)估：治療前應(yīng)評(píng)估病情嚴(yán)重程度與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)序貫治療：挽救治療有效后應(yīng)逐步過渡至維持治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)：定期評(píng)估藥物濃度與不良反應(yīng)參考文獻(xiàn):AmJGastroenterol.2023;118(5):721-735.生物類似藥臨床應(yīng)用生物類似藥概述生物類似藥在適應(yīng)證上與原研藥物等同，可有效降低患者治療成本，顯著提升臨床用藥可及性。我國(guó)已獲批IBD適應(yīng)證的生物類似藥英夫利昔單抗類似物阿達(dá)木單抗類似物維得利珠單抗類似物推薦意見34：生物類似藥適應(yīng)證同原研藥物。（證據(jù)等級(jí)：2，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）療效與安全性多項(xiàng)國(guó)際多中心研究顯示，生物類似藥在臨床應(yīng)答率方面與原研藥無顯著差異黏膜愈合率comparable于原研藥安全性特征與原研藥相似，不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)頭對(duì)頭等效性研究證實(shí)其有效性與安全性證據(jù)支持：Gastroenterology.2023;164(2):345-358成本效益分析顯著降低患者治療成本，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低醫(yī)療系統(tǒng)支出，提高醫(yī)保基金使用效率減少因費(fèi)用導(dǎo)致的治療中斷，提高治療依從性促進(jìn)生物制劑的普及應(yīng)用，使更多患者獲益臨床價(jià)值：推廣生物類似藥有助于緩解醫(yī)保壓力，使更多患者獲得長(zhǎng)期規(guī)范治療機(jī)會(huì)臨床應(yīng)用推薦適用于中重度潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者的誘導(dǎo)與維持治療可作為原研生物制劑的有效替代選擇推薦劑量與給藥方式與原研藥相同無需調(diào)整劑量，可直接替換使用強(qiáng)推薦：基于充分證據(jù)支持的臨床實(shí)踐（BPS）參考文獻(xiàn):LancetGastroenterolHepatol.2023;8(4):301-310感染管理原則核心原則不應(yīng)因感染檢測(cè)結(jié)果未回報(bào)而推遲糖皮質(zhì)激素或生物制劑的使用臨床依據(jù)研究發(fā)現(xiàn)：合并CDI的UC患者結(jié)腸切除率顯著升高（35.6%vs9.9%，P＜0.001）長(zhǎng)期預(yù)后：加拿大回顧性研究顯示合并CDI患者5年累積死亡率更高（27%vs14%，P＜0.0001）積極抗感染治療的同時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療，可有效控制疾病活動(dòng)推薦做法1立即住院并開始糞便培養(yǎng)、艱難梭菌毒素檢測(cè)及CMVPCR檢測(cè)2經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（如萬古霉素或更昔洛韋）3同步啟動(dòng)免疫抑制治療（糖皮質(zhì)激素或生物制劑）在抗感染和臨床密切監(jiān)測(cè)下聯(lián)合使用免疫抑制劑推薦意見38確診ASUC的患者，不應(yīng)因可疑合并感染結(jié)果未回報(bào)，推遲糖皮質(zhì)激素或生物制劑使用時(shí)間推薦強(qiáng)度弱參考文獻(xiàn):InflammBowelDis.2021;27(5):756-763ASUC禁忌藥物清單嚴(yán)格禁用藥物止瀉劑抑制腸蠕動(dòng)，增加腸腔內(nèi)壓力，加重結(jié)腸擴(kuò)張抗膽堿能藥物減少腸蠕動(dòng)，延緩毒素排出，加重中毒癥狀阿片類制劑抑制腸蠕動(dòng)，增加腸腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致結(jié)腸擴(kuò)張非甾體抗炎藥（NSAIDs）損傷腸黏膜屏障，增加腸道通透性，加重炎癥臨床風(fēng)險(xiǎn)警示顯著增加結(jié)腸穿孔、敗血癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)阿片類藥物使用與IBD患者嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（HR=1.79，95%CI：1.29–2.48）應(yīng)列為ASUC治療的絕對(duì)禁忌推薦意見推薦意見39：ASUC患者忌用止瀉劑、抗膽堿能藥物、阿片類制劑、NSAIDs等，以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張。證據(jù)等級(jí)3推薦強(qiáng)度弱臨床提示臨床醫(yī)生應(yīng)明確告知患者及家屬ASUC禁忌用藥清單，避免因誤服禁忌藥物導(dǎo)致病情惡化。對(duì)于已有藥物過敏史或不良反應(yīng)史的患者，更應(yīng)特別注意藥物選擇。中國(guó)潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）維持治療策略維持治療核心原則實(shí)現(xiàn)臨床緩解、炎性標(biāo)志物正?；皟?nèi)鏡下黏膜愈合后，多數(shù)患者需繼續(xù)長(zhǎng)期維持治療以防止復(fù)發(fā)。5-氨基水楊酸（5-ASA）為維持治療首選藥物。5-ASA劑量方案病變類型推薦治療方案證據(jù)等級(jí)直腸型UC美沙拉嗪栓劑≥0.5–1.0g/d1左半結(jié)腸或廣泛性UC口服美沙拉嗪≥2g/d（最大劑量不超過4g/d）1所有推薦基于《牛津循證醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級(jí)2011版》證據(jù)等級(jí)1，推薦強(qiáng)度為強(qiáng)（A級(jí)）治療持續(xù)時(shí)間常規(guī)療程建議持續(xù)用藥至少6–12個(gè)月特殊人群部分患者需終身維持治療復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，需密切監(jiān)測(cè)維持治療期間臨床監(jiān)測(cè)建議定期評(píng)估癥狀與炎癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)內(nèi)鏡表現(xiàn)變化根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整治療方案參考文獻(xiàn):Gastroenterology.2023;164(2):345–358.doi:10.1053/j.gastro.2022.10.034癌變監(jiān)測(cè)體系高危因素病程≥8年長(zhǎng)期炎癥刺激增加癌變風(fēng)險(xiǎn)廣泛結(jié)腸受累病變范圍越廣，癌變風(fēng)險(xiǎn)越高合并原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）PSC患者癌變風(fēng)險(xiǎn)