糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式演講人01糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式02引言：糖尿病管理的時代呼喚與護(hù)理模式的轉(zhuǎn)型需求03糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)04糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式的構(gòu)建路徑05糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式的實踐效果與價值體現(xiàn)06模式實施中的挑戰(zhàn)與發(fā)展對策07總結(jié)與展望目錄01糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式02引言：糖尿病管理的時代呼喚與護(hù)理模式的轉(zhuǎn)型需求引言：糖尿病管理的時代呼喚與護(hù)理模式的轉(zhuǎn)型需求在全球糖尿病患病率持續(xù)攀升的背景下，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2021年數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者人數(shù)已達(dá)1.4億，其中2型糖尿病占比超過90%。糖尿病作為一種需要長期管理的慢性疾病，其并發(fā)癥涉及心、腦、腎、眼等多個器官，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。傳統(tǒng)的“以疾病為中心、以醫(yī)生為主導(dǎo)”的碎片化醫(yī)療模式，往往難以滿足患者從醫(yī)院到社區(qū)、從急性期到康復(fù)期的全程管理需求——患者在出院后缺乏持續(xù)的專業(yè)指導(dǎo)，血糖監(jiān)測不規(guī)范、用藥依從性差、并發(fā)癥篩查不及時等問題頻發(fā)，導(dǎo)致再入院率居高不下。作為一名從事糖尿病護(hù)理工作15年的臨床護(hù)士，我深刻體會到：護(hù)理工作不應(yīng)局限于醫(yī)院內(nèi)的“打發(fā)針、送服藥”，而應(yīng)延伸至患者的整個生命周期。近年來，“以患者為中心”的連續(xù)性護(hù)理理念逐漸成為慢性病管理的主流方向，引言：糖尿病管理的時代呼喚與護(hù)理模式的轉(zhuǎn)型需求而糖尿病護(hù)士憑借其在疾病管理、健康教育、心理支持等方面的專業(yè)優(yōu)勢，正逐漸成為推動這一模式落地的核心力量。本文將從內(nèi)涵界定、理論支撐、構(gòu)建路徑、實施效果及挑戰(zhàn)對策五個維度，系統(tǒng)闡述糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式，以期為同行提供可借鑒的實踐框架，最終實現(xiàn)“降低并發(fā)癥風(fēng)險、提升患者生活質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源配置”的管理目標(biāo)。03糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式的內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)模式的核心內(nèi)涵糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式，是指經(jīng)過糖尿病專科培訓(xùn)的護(hù)士，在多學(xué)科團(tuán)隊（MDT）協(xié)作支持下，以“全程化、個性化、專業(yè)化”為原則，整合醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方資源，為糖尿病患者從確診、治療、康復(fù)到長期隨訪的全周期提供系統(tǒng)性護(hù)理服務(wù)的組織形式。其核心內(nèi)涵可概括為“三個主導(dǎo)”與“四個連續(xù)”：1.專業(yè)主導(dǎo)：糖尿病護(hù)士作為核心協(xié)調(diào)者與執(zhí)行者，負(fù)責(zé)制定個體化護(hù)理計劃、實施并發(fā)癥篩查、指導(dǎo)自我管理技能，并協(xié)調(diào)醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥師等多學(xué)科資源，確保醫(yī)療決策與護(hù)理措施的無縫銜接。2.服務(wù)主導(dǎo)：以患者需求為導(dǎo)向，主動覆蓋門診、住院、社區(qū)、家庭等場景，通過定期隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)測、健康教育等方式，打破傳統(tǒng)醫(yī)療的“時空壁壘”。模式的核心內(nèi)涵13.管理主導(dǎo)：建立患者健康檔案，動態(tài)監(jiān)測血糖、血壓、血脂等關(guān)鍵指標(biāo)，及時調(diào)整干預(yù)策略，同時對患者及家屬進(jìn)行疾病管理能力培訓(xùn)，賦能其成為自身健康的第一責(zé)任人。24.信息連續(xù)：通過電子健康檔案（EHR）、遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺等工具，實現(xiàn)患者在不同醫(yī)療場景間的健康數(shù)據(jù)共享，避免重復(fù)檢查與信息孤島。35.照護(hù)連續(xù)：從醫(yī)院內(nèi)急性期護(hù)理到社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)，再到家庭長期照護(hù)，形成“住院-出院-社區(qū)-家庭”的閉環(huán)管理。46.關(guān)系連續(xù)：護(hù)士與患者建立長期信任的伙伴關(guān)系，而非“一次性服務(wù)”的醫(yī)患關(guān)系，通過持續(xù)溝通提升患者依從性。57.管理連續(xù)：從疾病風(fēng)險評估、干預(yù)計劃制定到效果評價，形成“評估-計劃-實施-評價（PECA）”的循環(huán)改進(jìn)機制。模式的的理論基礎(chǔ)該模式的構(gòu)建并非孤立實踐，而是基于慢性病管理理論的科學(xué)整合，其核心理論支撐包括：1.慢性病連續(xù)性護(hù)理理論（ChronicCareModel,CCM）由美國MacColl健康促進(jìn)研究所提出，強調(diào)“醫(yī)療系統(tǒng)支持”“自我管理支持”“社區(qū)資源整合”六大要素，認(rèn)為慢性病管理需通過主動、持續(xù)的護(hù)理干預(yù)，連接醫(yī)療系統(tǒng)與社區(qū)資源，賦能患者自我管理能力。糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的模式正是對CCM的實踐化，例如通過建立“醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動機制”整合資源，通過“個體化健康教育”賦能患者。模式的的理論基礎(chǔ)賦能理論（EmpowermentTheory）賦能理論的核心是“幫助患者獲得管理疾病的知識、技能與信心”，而非被動接受照護(hù)。糖尿病護(hù)士在實施中，通過“共同決策”（如與患者討論血糖控制目標(biāo)）、“問題解決技巧訓(xùn)練”（如應(yīng)對低血糖的方法），激發(fā)患者主觀能動性，使其從“被管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖】倒芾碚摺?。我曾遇到一位老年患者，因害怕注射胰島素而拒絕治療，護(hù)士通過“胰島素注射工作坊”讓其親手操作，并分享其他患者的成功經(jīng)驗，最終患者不僅主動接受治療，還成為病友小組的“教育員”。3.過渡護(hù)理理論（TransitionalCareTheory）由美國學(xué)者M(jìn)aryNaylor提出，關(guān)注患者從“一個醫(yī)療環(huán)境到另一個環(huán)境”（如醫(yī)院到社區(qū)）的平穩(wěn)過渡，重點在于“信息交接”“照護(hù)計劃延續(xù)”“風(fēng)險預(yù)警”。糖尿病護(hù)士在患者出院前24小時完成“出院準(zhǔn)備評估”，包括用藥指導(dǎo)、居家血糖監(jiān)測培訓(xùn)、社區(qū)轉(zhuǎn)介流程等，并通過電話隨訪在出院后72小時內(nèi)跟進(jìn)，有效降低“30天再入院率”。模式的的理論基礎(chǔ)賦能理論（EmpowermentTheory）4.自我效能理論（Self-efficacyTheory）班杜拉認(rèn)為，個體對自己能否成功完成某行為的預(yù)期，直接影響其行為動機。糖尿病護(hù)士通過“小目標(biāo)達(dá)成法”（如患者堅持1周血糖監(jiān)測后給予表揚）、“經(jīng)驗分享”（邀請控糖良好的患者現(xiàn)身說法），逐步提升患者自我效能感。研究顯示，自我效能高的糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率可提升30%以上。04糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式的構(gòu)建路徑明確護(hù)士角色定位與能力標(biāo)準(zhǔn)糖尿病護(hù)士在該模式中需承擔(dān)“五種角色”，并對應(yīng)建立“四維能力體系”：明確護(hù)士角色定位與能力標(biāo)準(zhǔn)核心角色（1）臨床決策者：根據(jù)患者血糖譜、并發(fā)癥風(fēng)險等數(shù)據(jù)，調(diào)整胰島素劑量、口服藥方案，判斷是否需要轉(zhuǎn)診醫(yī)生。（2）教育者：開展個體化/群體化健康教育，內(nèi)容涵蓋疾病知識、自我監(jiān)測技能、飲食運動原則等。（3）協(xié)調(diào)者：連接MDT團(tuán)隊（醫(yī)生、營養(yǎng)師、眼科醫(yī)生等）、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、家庭照護(hù)者，確保信息同步與資源對接。（4）管理者：建立患者健康檔案，制定隨訪計劃，監(jiān)測干預(yù)效果，優(yōu)化管理流程。（5）研究者：基于臨床實踐發(fā)現(xiàn)問題，開展質(zhì)量改進(jìn)項目（如“提高糖尿病患者足部篩查率”），推動護(hù)理循證實踐。明確護(hù)士角色定位與能力標(biāo)準(zhǔn)能力標(biāo)準(zhǔn)（3）溝通能力：運用動機性訪談（MI）、共情技巧等，與不同文化背景、教育水平的患者有效溝通。03（4）信息素養(yǎng)：熟練使用電子健康檔案、遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺、慢病管理系統(tǒng)等工具。04（1）專業(yè)知識：掌握糖尿病最新指南（如ADA、CDS指南）、急慢性并發(fā)癥處理、藥物作用機制等。01（2）臨床技能：胰島素注射技術(shù)、動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）解讀、足部篩查（10g尼龍絲檢查、足背動脈觸診）等。02構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊與聯(lián)動機制|角色|職責(zé)||---------------------|----------------------------------------------------------------------||糖尿病?？谱o(hù)士|核心協(xié)調(diào)者，制定護(hù)理計劃，實施健康教育，跟進(jìn)隨訪||內(nèi)分泌科醫(yī)生|確定診斷與治療方案，處理復(fù)雜并發(fā)癥，審核護(hù)理計劃調(diào)整||營養(yǎng)師|制定個體化飲食處方，指導(dǎo)食物交換份法應(yīng)用||藥師|審核用藥合理性，指導(dǎo)藥物相互作用管理，解決用藥疑問||運動康復(fù)師|制定運動處方，指導(dǎo)居家/社區(qū)安全運動||心理治療師|評估患者心理狀態(tài)（如糖尿病焦慮、抑郁），提供心理干預(yù)||社區(qū)家庭醫(yī)生|承擔(dān)社區(qū)隨訪，落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)，雙向轉(zhuǎn)診||家屬/照護(hù)者|協(xié)助患者日常監(jiān)測、用藥、飲食，提供情感支持|構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊與聯(lián)動機制聯(lián)動機制設(shè)計（1）定期MDT會診：每周1次疑難病例討論，護(hù)士匯報患者病情與管理難點，團(tuán)隊共同制定干預(yù)方案。例如，一位合并糖尿病腎病的患者，護(hù)士通過MDT會診協(xié)調(diào)營養(yǎng)師調(diào)整蛋白質(zhì)攝入，藥師選擇腎毒性小的降糖藥，醫(yī)生調(diào)整降壓方案。（2）醫(yī)院-社區(qū)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：明確“下轉(zhuǎn)”與“上轉(zhuǎn)”指征。下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制穩(wěn)定（空腹<7.0mmol/L，糖化血紅蛋白<7%）、無急性并發(fā)癥、自我管理能力達(dá)標(biāo)；上轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)、出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥、需要調(diào)整治療方案。轉(zhuǎn)診時，護(hù)士填寫《雙向轉(zhuǎn)診單》，附住院期間治療摘要、護(hù)理計劃、隨訪注意事項，社區(qū)醫(yī)院接收后24小時內(nèi)反饋。（3）家庭照護(hù)者培訓(xùn)：每月開展“家屬學(xué)堂”，內(nèi)容包括血糖監(jiān)測技術(shù)、低血糖識別與處理、心理支持技巧等。對獨居或行動不便患者，護(hù)士通過視頻指導(dǎo)家屬進(jìn)行足部護(hù)理、胰島素注射，確保家庭照護(hù)質(zhì)量。建立信息化支撐系統(tǒng)信息化是實現(xiàn)連續(xù)性護(hù)理的“技術(shù)橋梁”，需構(gòu)建“三位一體”的信息平臺：建立信息化支撐系統(tǒng)電子健康檔案（EHR）系統(tǒng)為每位患者建立終身制電子檔案，整合基本信息（年齡、病程、并發(fā)癥）、診療記錄（用藥史、住院史）、監(jiān)測數(shù)據(jù)（血糖血壓記錄、糖化血紅蛋白）、隨訪記錄（護(hù)士干預(yù)措施、患者反饋）。設(shè)置“預(yù)警模塊”，當(dāng)血糖>13.9mmol/L或<3.9mmol/L持續(xù)2天時，系統(tǒng)自動提醒護(hù)士跟進(jìn)。建立信息化支撐系統(tǒng)遠(yuǎn)程監(jiān)測與管理平臺（1）智能血糖監(jiān)測：患者通過藍(lán)牙血糖儀上傳數(shù)據(jù)，護(hù)士在后臺實時查看，對異常值通過電話/APP提醒患者調(diào)整行為（如餐后血糖高，建議增加運動量）。（2）可穿戴設(shè)備整合：動態(tài)血壓計、運動手環(huán)等設(shè)備數(shù)據(jù)同步至平臺，分析患者“靜坐時間”“運動達(dá)標(biāo)率”等生活方式指標(biāo)，提供個性化建議。（3）在線咨詢功能：患者可通過APP隨時向護(hù)士提問，護(hù)士在24小時內(nèi)回復(fù)，常見問題（如“忘記吃藥怎么辦”）由智能客服自動解答，提高效率。建立信息化支撐系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析與質(zhì)量改進(jìn)模塊利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析患者管理效果，例如“不同健康教育方式對糖化血紅蛋白的影響”“不同年齡段患者并發(fā)癥發(fā)生率差異”等，為優(yōu)化護(hù)理方案提供依據(jù)。定期生成質(zhì)量報告，如“某季度患者血糖達(dá)標(biāo)率提升5%，主要得益于胰島素注射培訓(xùn)的強化”。設(shè)計全周期護(hù)理服務(wù)流程以“時間軸”為核心，構(gòu)建“五階段”連續(xù)性護(hù)理服務(wù)：1.確診期（0-1個月）：建立信任與基礎(chǔ)認(rèn)知-入院/門診評估：使用《糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）》《糖尿病痛苦量表》評估患者現(xiàn)狀，記錄血糖譜、并發(fā)癥篩查結(jié)果。-個體化教育：根據(jù)患者文化程度（如文盲采用圖文手冊，大學(xué)生推薦專業(yè)APP），講解疾病基礎(chǔ)知識、“五駕馬車”（飲食、運動、藥物、監(jiān)測、教育）原則，發(fā)放《糖尿病護(hù)理手冊》。-心理支持：對確診初期焦慮患者，運用共情技巧表達(dá)理解（如“剛確診時很多人都會擔(dān)心，我們一起慢慢學(xué)”），介紹病友互助群。設(shè)計全周期護(hù)理服務(wù)流程2.住院期（1-2周）：強化技能與出院準(zhǔn)備-技能培訓(xùn)：分組開展“工作坊”，內(nèi)容包括胰島素注射（部位輪換、針頭更換）、血糖監(jiān)測（指尖消毒、儀器校準(zhǔn)）、足部護(hù)理（每日檢查、選擇合適鞋襪）。采用“模擬實操+考核”，確?；颊呒凹覍僬莆?。-出院準(zhǔn)備：出院前24小時，護(hù)士與患者共同制定《出院后管理計劃》，明確用藥時間表、飲食食譜、運動計劃、復(fù)診時間；聯(lián)系社區(qū)家庭醫(yī)生，確認(rèn)隨訪對接；發(fā)放“聯(lián)系卡”，標(biāo)注護(hù)士、醫(yī)生、社區(qū)電話。設(shè)計全周期護(hù)理服務(wù)流程3.出院早期（1-3個月）：過渡與鞏固-72小時電話隨訪：詢問患者用藥情況、血糖監(jiān)測值、有無不適，解答疑問（如“注射部位出現(xiàn)硬塊怎么辦”），提醒復(fù)診。-家庭訪視：對高齡、行動不便或血糖控制差的患者，每2周家訪1次，檢查居家環(huán)境（如地面是否防滑）、胰島素儲存條件，指導(dǎo)家屬協(xié)助監(jiān)測血糖。-小組教育：組織“同伴支持小組”，邀請控糖良好的患者分享經(jīng)驗，護(hù)士講解“常見誤區(qū)”（如“糖尿病不能吃水果”），增強患者信心。設(shè)計全周期護(hù)理服務(wù)流程4.長期隨訪期（3個月-1年）：持續(xù)監(jiān)測與動態(tài)調(diào)整-分級隨訪：根據(jù)血糖控制情況，將患者分為“理想控制”（糖化血紅蛋白<7%）、“一般控制”（7%-9%）、“差控制”（>9%），隨訪頻率分別為3個月、1個月、2周1次。-并發(fā)癥篩查：每年1次全面篩查（眼底檢查、尿微量白蛋白、神經(jīng)傳導(dǎo)速度），每3個月檢查足部、血壓、血脂。護(hù)士在篩查前1周提醒患者，并協(xié)助預(yù)約檢查。-生活方式干預(yù)：通過遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺分析患者飲食記錄（如主食攝入量超標(biāo)），發(fā)送“飲食調(diào)整建議”；對運動不足者，推薦“居家運動視頻”（如太極、抗阻訓(xùn)練）。設(shè)計全周期護(hù)理服務(wù)流程5.慢性病管理期（1年以上）：預(yù)防并發(fā)癥與生活質(zhì)量提升-風(fēng)險評估：每6個月評估并發(fā)癥風(fēng)險（如心血管事件風(fēng)險評分），對高風(fēng)險患者強化干預(yù)（如啟動阿司匹林治療、增加他汀類藥物）。-健康教育進(jìn)階：開展“糖尿病與旅行”“糖尿病與生育”等專題講座，滿足患者特殊場景需求；指導(dǎo)患者使用“自我管理日記”，記錄每日血糖、飲食、情緒，定期與護(hù)士共同分析。-社會支持鏈接：協(xié)助加入“糖尿病協(xié)會”等公益組織，參與“健步走”“烹飪比賽”等活動，提升社會參與感。05糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理管理模式的實踐效果與價值體現(xiàn)對患者健康結(jié)局的積極影響血糖控制與并發(fā)癥風(fēng)險降低在某三甲醫(yī)院的實踐數(shù)據(jù)顯示，采用該模式管理的2型糖尿病患者，6個月后糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率（<7%）從58.3%提升至76.2%，空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)差（反映血糖波動）從2.1mmol/L降至1.3mmol/L；糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率下降32%，糖尿病足潰瘍發(fā)生率下降41%，主要得益于護(hù)士主導(dǎo)的早期并發(fā)癥篩查與干預(yù)。例如，一位58歲患者，通過護(hù)士的年度眼底篩查發(fā)現(xiàn)早期非增殖期視網(wǎng)膜病變，及時轉(zhuǎn)診激光治療，避免了失明風(fēng)險。對患者健康結(jié)局的積極影響自我管理能力與生活質(zhì)量提升采用《糖尿病自我管理行為量表》評估，患者在“飲食控制”“規(guī)律運動”“血糖監(jiān)測”“足部護(hù)理”四個維度的得分平均提升28%；糖尿病特異性生活質(zhì)量量表（DSQL）顯示，生理、心理、社會關(guān)系、治療滿意度維度得分分別降低15%、22%、18%、25%。一位退休教師患者反饋：“以前覺得糖尿病是‘不治之癥’，現(xiàn)在學(xué)會了自己調(diào)整飲食，血糖穩(wěn)定了，還能和老姐妹們?nèi)ヌ鴱V場舞，生活質(zhì)量完全不一樣了?！睂颊呓】到Y(jié)局的積極影響再入院率與醫(yī)療費用下降連續(xù)性護(hù)理通過降低急性并發(fā)癥發(fā)生率（如糖尿病酮癥酸中毒、高滲高血糖狀態(tài)），顯著減少了急診入院和再住院。數(shù)據(jù)顯示，患者30天非計劃再入院率從12.5%降至4.3%，年均直接醫(yī)療費用（包括藥費、住院費、檢查費）減少約3800元/人，體現(xiàn)了“預(yù)防為主”的成本效益優(yōu)勢。對護(hù)士專業(yè)價值與職業(yè)發(fā)展的促進(jìn)專業(yè)能力提升與角色拓展糖尿病護(hù)士在模式中需獨立完成評估、教育、協(xié)調(diào)、管理等工作，其臨床思維、溝通能力、多學(xué)科協(xié)作能力得到全面鍛煉。通過參與MDT會診、開展質(zhì)量改進(jìn)項目，護(hù)士從“執(zhí)行者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皼Q策者”和“研究者”。例如，某護(hù)士團(tuán)隊開展的“提高糖尿病患者胰島素注射規(guī)范率”項目，通過PDCA循環(huán)，將規(guī)范注射率從65%提升至92%，獲得醫(yī)院“質(zhì)量改進(jìn)一等獎”。對護(hù)士專業(yè)價值與職業(yè)發(fā)展的促進(jìn)職業(yè)認(rèn)同感與成就感增強患者及家屬的信任與感謝是護(hù)士職業(yè)價值的重要體現(xiàn)。在隨訪中，常有患者寄來感謝信或錦旗，如“感謝李護(hù)士，沒有您的耐心指導(dǎo)，我至今還在害怕打胰島素”；在社區(qū)義診中，護(hù)士作為“糖尿病專家”為居民解答疑問，其專業(yè)能力得到認(rèn)可，職業(yè)成就感顯著提升。對醫(yī)療系統(tǒng)資源優(yōu)化與效率提升提升醫(yī)療資源利用效率通過連續(xù)性護(hù)理，患者輕癥在社區(qū)管理，重癥轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，實現(xiàn)了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療目標(biāo)。數(shù)據(jù)顯示，糖尿病?？崎T診量中，簡單隨訪咨詢占比從30%降至15%，醫(yī)生可集中精力處理復(fù)雜病例，醫(yī)療資源利用效率提升40%。對醫(yī)療系統(tǒng)資源優(yōu)化與效率提升推動護(hù)理學(xué)科發(fā)展糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理模式，豐富了?？谱o(hù)理的內(nèi)涵與外延，為培養(yǎng)“臨床護(hù)理專家”（CNS）提供了實踐路徑。目前，我國已建立糖尿病?？谱o(hù)士認(rèn)證體系，截至2022年，全國認(rèn)證糖尿病專科護(hù)士超過1.2萬名，成為慢性病管理的重要力量。06模式實施中的挑戰(zhàn)與發(fā)展對策主要挑戰(zhàn)角色認(rèn)知偏差與政策支持不足部分醫(yī)生對“護(hù)士主導(dǎo)”存在疑慮，認(rèn)為護(hù)士僅能執(zhí)行醫(yī)囑，缺乏獨立決策權(quán)；患者也更習(xí)慣“醫(yī)生說了算”，對護(hù)士的指導(dǎo)重視不足。此外，醫(yī)保對連續(xù)性護(hù)理的報銷政策不明確，家庭訪視、遠(yuǎn)程咨詢等服務(wù)多自費，患者參與積極性受限。主要挑戰(zhàn)人力資源短缺與能力不均衡我國糖尿病專科護(hù)士數(shù)量不足，每百萬人口僅有8.6名，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家（如美國50名/百萬）；且分布不均，主要集中在大城市三甲醫(yī)院，基層社區(qū)護(hù)士的專業(yè)能力參差不齊，難以勝任連續(xù)性護(hù)理要求。主要挑戰(zhàn)患者依從性差異與數(shù)字鴻溝部分患者因年齡大、文化程度低或?qū)膊≌J(rèn)知不足，依從性差（如自行停藥、不監(jiān)測血糖）；同時，遠(yuǎn)程依賴信息化工具，對老年患者或農(nóng)村患者存在“數(shù)字鴻溝”，導(dǎo)致部分患者無法享受線上服務(wù)。主要挑戰(zhàn)信息化系統(tǒng)碎片化與數(shù)據(jù)安全風(fēng)險不同醫(yī)療機構(gòu)的信息系統(tǒng)不互通，數(shù)據(jù)共享困難；遠(yuǎn)程監(jiān)測平臺存在數(shù)據(jù)泄露風(fēng)險，患者隱私保護(hù)面臨挑戰(zhàn)。發(fā)展對策強化政策保障與多學(xué)科協(xié)作共識-推動將糖尿病護(hù)士主導(dǎo)的連續(xù)性護(hù)理納入醫(yī)保支付范圍，對家庭訪視、遠(yuǎn)程咨詢等服務(wù)按項目付費；01-加強患者教育，通過“護(hù)士門診”“患教手冊”等宣傳護(hù)士的專業(yè)作用，提升患者對護(hù)理服務(wù)的信任度。03-在醫(yī)院內(nèi)部建立“護(hù)士-醫(yī)生共同負(fù)責(zé)制”，明確護(hù)士在血糖調(diào)整、并發(fā)癥篩查中的權(quán)限，通過MDT案例展示護(hù)士價值，轉(zhuǎn)變醫(yī)生認(rèn)知；02010203發(fā)展對策加強?？谱o(hù)士培養(yǎng)與基層能力建設(shè)-擴大糖尿病專科護(hù)士培養(yǎng)規(guī)模，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“糖尿病護(hù)理”方向課程，完善“理論-臨床-實踐”培訓(xùn)體系；-實施“上級醫(yī)院-社區(qū)幫扶計劃”，三甲醫(yī)院護(hù)士定期下沉社區(qū)帶教，指導(dǎo)基層護(hù)士開展并發(fā)癥篩查、患者教育等工作；-建立糖尿病護(hù)士分級認(rèn)證制度（初級、中級、高級），對應(yīng)不同的