糖尿病足壞疽保肢成功案例分享演講人2026-01-07

04/診療難點(diǎn)：該病例面臨的核心挑戰(zhàn)03/病例資料：復(fù)雜糖尿病足壞疽患者的臨床特征02/引言：糖尿病足壞疽的臨床挑戰(zhàn)與保肢治療的意義01/糖尿病足壞疽保肢成功案例分享06/治療過程與轉(zhuǎn)歸：從瀕臨截肢到功能恢復(fù)05/治療策略：多學(xué)科協(xié)作下的綜合干預(yù)方案08/結(jié)論：糖尿病足壞疽保肢的系統(tǒng)性思考與未來展望07/經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床啟示目錄01ONE糖尿病足壞疽保肢成功案例分享02ONE引言：糖尿病足壞疽的臨床挑戰(zhàn)與保肢治療的意義

糖尿病足壞疽的流行病學(xué)特征與危害糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，壞疽作為其終末期表現(xiàn)，常導(dǎo)致患者面臨截肢風(fēng)險。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，全球約19%-34%的糖尿病患者會發(fā)生糖尿病足潰瘍，其中20%-30%會進(jìn)展為壞疽，而截肢患者的5年死亡率高達(dá)40%-70%，甚至超過部分惡性腫瘤。我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病足患者年截肢率達(dá)5.1%，其中Wagner3級及以上壞疽患者截肢率超20%。這不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也給家庭和社會帶來沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

保肢治療的難點(diǎn)與臨床需求糖尿病足壞疽的核心病理生理基礎(chǔ)是“缺血-感染-代謝紊亂”三重惡性循環(huán)：下肢動脈粥樣硬化導(dǎo)致組織灌注不足，高血糖環(huán)境削弱免疫防御能力，創(chuàng)面微環(huán)境異常阻礙愈合。臨床治療中常面臨血管條件差、感染難控、合并癥多（如腎病、視網(wǎng)膜病變）、患者依從性差等難題。傳統(tǒng)截肢雖能快速控制感染，但致殘率高、術(shù)后康復(fù)難度大。因此，通過多學(xué)科協(xié)作制定個體化保肢方案，已成為糖尿病足治療領(lǐng)域的重要方向。

本文分享案例的目的與價值本文將以一例Wagner4級糖尿病足壞疽（合并重度動脈閉塞、混合感染）的保肢成功案例為切入點(diǎn)，系統(tǒng)闡述從病情評估、多學(xué)科決策、血管重建、感染控制到創(chuàng)面修復(fù)的全程管理策略，旨在為臨床工作者提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)調(diào)“以功能保全為核心”的糖尿病足治療理念，最終改善患者預(yù)后與生活質(zhì)量。03ONE病例資料：復(fù)雜糖尿病足壞疽患者的臨床特征

患者基本信息與主訴患者男性，62歲，2型糖尿病史12年，口服二甲雙胍聯(lián)合格列美脈治療，血糖控制不佳（空腹血糖8-12mmol/L，糖化血紅蛋白9.2%）。主訴“右足第2趾發(fā)黑、潰爛伴疼痛2月余”，加重1周。患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)右足第2趾末端紅腫，自行涂抹“藥膏”后無緩解，逐漸出現(xiàn)皮膚顏色變黑、破潰，流出膿性分泌物，伴靜息痛（夜間尤甚），無法行走。

既往病史與合并癥1.糖尿病并發(fā)癥：糖尿病周圍神經(jīng)病變（10VPT感覺閾值>25V）、糖尿病腎?。╡GFR45ml/min/1.73m2）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（背景期）；2.心血管疾?。焊哐獕翰∈?年（最高180/100mmHg，口服氨氯地平控制），冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。韧募」Ｋ啦∈?，PCI術(shù)后1年）；3.其他：吸煙史40年（20支/日），已戒煙2月；高脂血癥（口服阿托伐他丁鈣片）。

入院時體格檢查與創(chuàng)面評估1.一般情況：神志清楚，慢性病容，體溫38.2℃，心率92次/分，呼吸20次/分，血壓150/90mmHg；013.神經(jīng)與血管檢查：10g尼龍絲感覺消失，128Hz音叉振動覺減退；踝肱指數(shù)（ABI）0.3（提示嚴(yán)重缺血），經(jīng)皮氧分壓（TcPO?）25mmHg（正常值>40mmHg）。032.足部檢查：右足第2趾末節(jié)完全發(fā)黑、干枯，與周圍組織分界不清，基底可見黃黑色壞死組織及膿性分泌物，量多、有惡臭，周圍皮膚紅腫、皮溫升高，足背動脈及脛后動脈未觸及搏動；02

實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查結(jié)果1.實(shí)驗(yàn)室檢查：-血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)15.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.6%，血紅蛋白92g/L；-炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）156mg/L，降鈣素原（PCT）12.6ng/ml；-血糖與代謝：空腹血糖13.8mmol/L，糖化血紅蛋白9.8%，白蛋白28g/L，前白蛋白100mg/L；-細(xì)菌培養(yǎng)：創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌（ESBLs陽性）、金黃色葡萄球菌（MRSA陽性）。

實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查結(jié)果2.影像學(xué)檢查：-下肢血管彩色多普勒超聲：右脛前動脈、脛后動脈全程閉塞，腓動脈可見節(jié)段性狹窄（狹窄率70%）；-下肢CT血管造影（CTA）：右股淺動脈中段重度狹窄（狹窄率90%），膝下動脈“虛腿”征（膝下三支動脈完全閉塞），側(cè)支循環(huán)形成不良；-足部X線片：右足第2趾末節(jié)骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹伴氣體影。

初步診斷與病情嚴(yán)重程度分級1.診斷：-2型糖尿?。═2DM）血糖控制不佳；-糖尿病足（Wagner4級，Texas2級）；-糖尿病周圍動脈病變（Rutherford5級）；-糖尿病周圍神經(jīng)病變；-混合感染（銅綠假單胞菌+MRSA）；-2型糖尿病腎病（3期）、高血壓病（3級，很高危）。2.病情評估：根據(jù)國際糖尿病足工作組（IWGDF）標(biāo)準(zhǔn)，患者屬于“極高危”人群，保肢難度極大，但若積極干預(yù)，仍有保肢可能。04ONE診療難點(diǎn)：該病例面臨的核心挑戰(zhàn)

嚴(yán)重下肢動脈硬化閉塞與組織缺血患者膝下動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)形成不良，TcPO?僅25mmHg，提示組織灌注嚴(yán)重不足。常規(guī)藥物（如前列腺素、西洛他唑）難以改善缺血，需通過血運(yùn)重建恢復(fù)血流，但膝下動脈纖細(xì)、鈣化嚴(yán)重，介入或手術(shù)再通難度高，且術(shù)后再閉塞風(fēng)險大。

混合性感染與全身炎癥反應(yīng)創(chuàng)面培養(yǎng)出多重耐藥菌（ESBLs+銅綠假單胞菌、MRSA），且存在骨質(zhì)破壞（骨髓炎可能），全身炎癥指標(biāo)顯著升高（CRP>150mg/L，PCT>10ng/ml）。若感染控制不及時，可能引發(fā)膿毒血癥，危及生命，但廣譜抗菌藥物需兼顧腎功能（eGFR45ml/min/1.73m2），藥物選擇受限。

代謝紊亂與創(chuàng)面愈合微環(huán)境異常患者長期高血糖（糖化血紅蛋白9.8%），合并低蛋白血癥（白蛋白28g/L）、貧血（血紅蛋白92g/L），導(dǎo)致創(chuàng)面愈合所需的生長因子缺乏、成纖維細(xì)胞增殖障礙；同時神經(jīng)病變導(dǎo)致皮膚干燥、易破潰，足部生物力學(xué)異常（如高足底壓力），增加創(chuàng)面復(fù)發(fā)風(fēng)險。

多重合并癥對治療方案的限制A患者合并冠心病、腎病、高血壓等多系統(tǒng)疾病，需多學(xué)科協(xié)作評估治療風(fēng)險：B-冠心病：心肌梗死病史，圍手術(shù)期需避免血流動力學(xué)劇烈波動；C-腎?。篹GFR45ml/min/1.73m2，需調(diào)整抗菌藥物劑量（如萬古霉素需監(jiān)測血藥濃度）；D-高血壓：術(shù)前需將血壓控制在160/100mmHg以下，避免術(shù)中出血。05ONE治療策略：多學(xué)科協(xié)作下的綜合干預(yù)方案

多學(xué)科協(xié)作評估與分期治療決策M(jìn)DT團(tuán)隊(duì)組建與評估流程由內(nèi)分泌科、血管外科、創(chuàng)面修復(fù)科、感染科、影像科、營養(yǎng)科、心內(nèi)科組成MDT團(tuán)隊(duì)，首次討論達(dá)成共識：01-分期治療：先控制感染、改善全身狀況，再進(jìn)行血運(yùn)重建，最后處理創(chuàng)面；02-保肢目標(biāo)：避免高位截肢，保留足部部分功能（如能夠輔助行走）；03--風(fēng)險預(yù)案：若血運(yùn)重建失敗，改行膝上截肢；若感染難以控制，及時行壞死組織清除術(shù)。04

多學(xué)科協(xié)作評估與分期治療決策分期治療原則與目標(biāo)設(shè)定-第一階段（1-2周）：抗感染、代謝調(diào)控、全身支持治療，目標(biāo)：體溫正常、炎癥指標(biāo)下降50%、血糖控制平穩(wěn)（空腹<8mmol/L，糖化血紅蛋白<8%）；-第二階段（3-4周）：血運(yùn)重建，目標(biāo)：恢復(fù)膝下動脈血流，TcPO?提升至35mmHg以上；-第三階段（5-12周）：創(chuàng)面修復(fù)，目標(biāo)：壞死組織清除、肉芽組織生長、創(chuàng)面縮小80%以上。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)術(shù)前血管再通評估-CTA提示膝下動脈完全閉塞，但腓動脈可見節(jié)段性狹窄，結(jié)合超聲提示“腓動脈為流出道血管”，考慮經(jīng)皮經(jīng)腔血管成形術(shù)（PTA）可行性較高；-踝肱指數(shù)（ABI）0.3，TcPO?25mmHg，提示有再指征，優(yōu)先選擇介入治療（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)介入手術(shù)過程與關(guān)鍵技術(shù)-入路選擇：采用對側(cè)股動脈逆行入路（避免同側(cè)入路損傷已狹窄的股淺動脈）；-導(dǎo)絲通過：使用0.018英寸親水涂層導(dǎo)絲（TerumoRadifocus）配合4F單彎導(dǎo)管，嘗試通過脛后動脈閉塞段，反復(fù)調(diào)整角度后成功通過，造影確認(rèn)“膝下動脈顯影”；-球囊擴(kuò)張：選用2.0mm×120mm藥物涂層球囊（DCB）對脛后動脈狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張（壓力8atm，持續(xù)2分鐘），復(fù)查造影顯示血流TIMI2級（部分灌注）；-術(shù)后處理：給予低分子肝素（4000IUq12h抗凝3天）、阿司匹林（100mgqd抗栓）、西洛他唑（50mgbid改善側(cè)支循環(huán)）。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防-術(shù)中監(jiān)測造影劑用量（<100ml），避免造影劑腎??；-術(shù)后密切觀察足部皮溫、顏色變化，警惕急性血栓形成（必要時急診取栓）。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)抗菌藥物方案的制定與調(diào)整-初始經(jīng)驗(yàn)治療：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果（ESBLs+銅綠假單胞菌、MRSA），選用美羅培南（1.0gq8h，腎功能減量）+萬古霉素（1.0gq12h，監(jiān)測谷濃度15-20μg/ml）；01-序貫治療：2周后感染指標(biāo)基本正常，改為口服左氧氟沙星（0.5gqd）+利福布汀（0.3gqd），總療程8周。03-降階梯治療：用藥5天后患者體溫正常，CRP降至78mg/L，調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦（4.5gq6h）+利奈唑胺（600mgq12d）；02

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)感染源控制與清創(chuàng)原則-分期清創(chuàng)：首次清創(chuàng)僅切除無活性皮膚（避免過度損傷正常組織），待感染控制后再行徹底清創(chuàng)；01-“蠶食法”清創(chuàng)：每次換藥時少量清除壞死組織，結(jié)合銳性刮除（避免撕扯），減少創(chuàng)面出血；02-局部抗菌藥物應(yīng)用：清創(chuàng)后使用含銀離子敷料（Acticoat）覆蓋，抑制局部細(xì)菌生物膜形成。03

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)生物膜處理與局部抗菌技術(shù)應(yīng)用-創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)提示生物膜形成（銅綠假單胞菌生物膜陽性），采用“機(jī)械清創(chuàng)+等離子體殺菌”聯(lián)合策略：使用超聲清創(chuàng)機(jī)清除碎屑，再應(yīng)用低溫等離子體治療儀（30秒/次，2次/日），破壞生物膜結(jié)構(gòu)。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)血糖的精細(xì)化管理-停用口服降糖藥，改用胰島素泵持續(xù)皮下輸注（CSII），基礎(chǔ)率設(shè)定為0.6U/h，餐前大劑量根據(jù)血糖調(diào)整；-目標(biāo)血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后2小時<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白控制在7.0%-7.5%（避免低血糖）。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)營養(yǎng)支持與代謝調(diào)節(jié)1-營養(yǎng)評估：患者存在中度營養(yǎng)不良（MNA評分17分），每日能量需求25kcal/kg（標(biāo)準(zhǔn)體重），蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白占60%）；2-營養(yǎng)支持方案：口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS，瑞能，400mltid）+腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（百普力，500ml夜間泵入），監(jiān)測白蛋白變化（2周后升至32g/L）；3-糾正貧血：重組人促紅素（3000IU皮下注射，每周3次）+琥珀酸亞葉酸片（40mgqd），2周后血紅蛋白升至105g/L。

缺血-感染-代謝綜合干預(yù)內(nèi)分泌并發(fā)癥的協(xié)同處理-糖尿病腎?。和Ｓ枚纂p胍，加用SGLT-2抑制劑（達(dá)格列凈10mgqd，監(jiān)測尿常規(guī)）；-糖尿病視網(wǎng)膜病變：請眼科會診，排除活動性出血后，激光治療預(yù)防進(jìn)展。

創(chuàng)面修復(fù)與組織再生技術(shù)應(yīng)用分階段清創(chuàng)與創(chuàng)面床準(zhǔn)備-第一階段（術(shù)后1-2周）：感染控制后，徹底清除壞死組織（包括第2趾末節(jié)骨質(zhì)），創(chuàng)面大小縮小至3cm×2cm，基底可見少量肉芽組織；-第二階段（術(shù)后3-4周）：使用自溶性清創(chuàng)膠（清創(chuàng)膠+泡沫敷料）促進(jìn)殘留壞死組織液化，每周換藥2次；-第三階段（術(shù)后5周）：創(chuàng)面床準(zhǔn)備達(dá)“紅色期”（肉組織新鮮，無壞死組織，少量滲出），進(jìn)入修復(fù)期。

創(chuàng)面修復(fù)與組織再生技術(shù)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流的個體化應(yīng)用-適應(yīng)癥：創(chuàng)面滲出較多（約5ml/日），肉芽組織生長緩慢，采用負(fù)壓封閉引流（VSD）技術(shù)；01-參數(shù)設(shè)置：負(fù)壓-125mmHg，持續(xù)吸引，7天更換1次；02-療效觀察：VSD使用后，創(chuàng)面滲出減少至1ml/日，肉芽組織覆蓋率達(dá)60%，周圍皮膚紅腫消退。03

創(chuàng)面修復(fù)與組織再生技術(shù)應(yīng)用組織工程材料與生長因子的合理選擇231-材料選擇：創(chuàng)面面積較大（3cm×2cm），聯(lián)合使用脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（ADM）與重組人表皮生長因子（rhEGF）；-操作方法：ADM修剪至創(chuàng)面大小，生理鹽水浸泡后覆蓋創(chuàng)面，外用rhEGF凝膠（150IU/cm2，2次/日），紗布包扎；-機(jī)制闡述：ADM提供細(xì)胞外基質(zhì)支架，促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖；rhEGF刺激表皮細(xì)胞遷移，加速上皮化。

創(chuàng)面修復(fù)與組織再生技術(shù)應(yīng)用皮膚移植與皮瓣修復(fù)的時機(jī)把握STEP3STEP2STEP1-術(shù)前評估：術(shù)后8周，創(chuàng)面肉組織基本覆蓋（>90%），面積縮小至1.5cm×1cm，無感染跡象；-術(shù)式選擇：創(chuàng)面位于足趾，皮膚張力小，采用刃厚皮片移植（厚度0.2mm，取自大腿內(nèi)側(cè)）；-術(shù)后管理：皮片打包固定，2周拆線，避免早期負(fù)重（穿戴減壓鞋3個月）。

圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防與長期管理心腦血管事件預(yù)防-術(shù)后監(jiān)測心肌酶、肌鈣蛋白（排除圍手術(shù)期心肌缺血）；-控制心率（<70次/分，口服美托洛爾12.5mgbid），降低心肌耗氧量。

圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防與長期管理創(chuàng)面再出血與裂開風(fēng)險防控-避免患肢過度活動（制動2周）；-換藥時動作輕柔，避免牽拉移植皮片。

圍手術(shù)期并發(fā)癥預(yù)防與長期管理下肢深靜脈血栓的預(yù)防措施-早期床上活動（術(shù)后24小時行踝泵運(yùn)動）；-穿戴分級壓力彈力襪（20-30mmHg），預(yù)防下肢水腫。06ONE治療過程與轉(zhuǎn)歸：從瀕臨截肢到功能恢復(fù)

急性期干預(yù)：血管重建與感染控制（術(shù)后1-4周）-術(shù)后1周：患者右足皮溫較前升高，靜息痛緩解（VAS評分從8分降至3分），TcPO?提升至32mmHg，炎癥指標(biāo)明顯下降（CRP42mg/L，PCT2.1ng/ml）；01-術(shù)后2周：創(chuàng)面壞死組織清除干凈，肉組織生長良好，細(xì)菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，體溫正常，順利停用靜脈抗菌藥物；02-術(shù)后4周：足背動脈搏動可觸及（弱），ABI提升至0.45，患者可借助助行器短距離行走（5-10分鐘/次）。03

修復(fù)期治療：創(chuàng)面愈合與組織再生（術(shù)后5-8周）01-術(shù)后5周：VSD拆除后，創(chuàng)面肉組織新鮮，使用ADM聯(lián)合rhEGF治療，1周后肉組織覆蓋率>80%；-術(shù)后7周：創(chuàng)面縮小至1.5cm×1cm，無明顯滲出，準(zhǔn)備行皮片移植；-術(shù)后8周：刃厚皮片成活良好（成活率>95%），創(chuàng)面完全閉合。0203

康復(fù)期管理：功能鍛煉與長期隨訪（術(shù)后9周-6個月）-術(shù)后9-12周：指導(dǎo)患者進(jìn)行足部功能鍛煉（如抓毛巾訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)屈伸），穿戴diabeticshoes（糖尿病專用鞋），避免足部高壓；-術(shù)后3個月：患者可獨(dú)立行走30分鐘/次，足部無破潰，糖化血紅蛋白降至7.2%，生活質(zhì)量評分（SF-36）較入院時提升40%；-術(shù)后6個月：復(fù)查CTA顯示脛后動脈通暢，無再狹窄，創(chuàng)面無復(fù)發(fā)，患者回歸日常生活自理。32107ONE經(jīng)驗(yàn)總結(jié)與臨床啟示

多學(xué)科協(xié)作是保肢治療的核心保障本例成功的關(guān)鍵在于MDT團(tuán)隊(duì)的全程參與：血管外科解決缺血問題，感染科精準(zhǔn)抗感染，創(chuàng)面修復(fù)科促進(jìn)愈合，內(nèi)分泌科調(diào)控代謝，營養(yǎng)科改善營養(yǎng)狀態(tài)。各學(xué)科無縫銜接，避免了“各自為戰(zhàn)”的治療碎片化，為復(fù)雜病例提供了系統(tǒng)化解決方案。

血管重建是挽救肢體的關(guān)鍵環(huán)節(jié)糖尿病足壞疽患者常合并嚴(yán)重動脈閉塞，血運(yùn)重建是保肢的基礎(chǔ)。本例通過PTA技術(shù)成功開通膝下動脈，恢復(fù)了組織灌注。臨床中需根據(jù)血管條件（如流出道、側(cè)支循環(huán)）選擇個體化術(shù)式（介入、手術(shù)雜交或搭橋），同時重視術(shù)后抗栓與側(cè)支循環(huán)改善治療。

精準(zhǔn)的感染控制是創(chuàng)面愈合的前提混合感染（尤其是多重耐藥菌、生物膜）是糖尿病足壞疽治療難點(diǎn)。本例通過“細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)”指導(dǎo)抗菌藥物選擇，結(jié)合“分期清