糖尿病遠(yuǎn)程管理的社區(qū)技術(shù)支持平臺演講人01糖尿病遠(yuǎn)程管理的社區(qū)技術(shù)支持平臺02引言：糖尿病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與遠(yuǎn)程賦能的時代必然03平臺設(shè)計理念：以社區(qū)為基、以患者為本、以技術(shù)為翼04平臺核心架構(gòu)與功能模塊：技術(shù)賦能下的全周期管理閉環(huán)05社區(qū)資源整合：構(gòu)建“多方聯(lián)動、醫(yī)防融合”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)06應(yīng)用成效與實踐案例：從“數(shù)據(jù)”到“溫度”的價值驗證07面臨的挑戰(zhàn)與未來方向：在探索中持續(xù)迭代優(yōu)化08參考文獻(xiàn)目錄01糖尿病遠(yuǎn)程管理的社區(qū)技術(shù)支持平臺02引言：糖尿病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與遠(yuǎn)程賦能的時代必然引言：糖尿病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與遠(yuǎn)程賦能的時代必然作為一名深耕內(nèi)分泌臨床與基層醫(yī)療管理十余年的從業(yè)者，我親眼見證了糖尿病從“罕見病”到“流行病”的全過程。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)，2021年全球糖尿病患者已達(dá)5.37億，其中中國患者人數(shù)占比近1/4——這意味著每10個成年人中就有1人面臨高血糖的困擾。更令人揪心的是，我國糖尿病患者的知曉率不足50%，治療率約為31.6%，而控制率僅達(dá)30.1%[1]。這些冰冷數(shù)據(jù)的背后，是無數(shù)患者因血糖波動引發(fā)的視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭、下肢壞疽等并發(fā)癥，是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“人少事多”的管理壓力，是家庭照護(hù)者“有心無力”的焦慮，更是傳統(tǒng)醫(yī)療模式“重治療、輕管理”“重醫(yī)院、輕社區(qū)”的結(jié)構(gòu)性困境。引言：糖尿病管理的現(xiàn)實挑戰(zhàn)與遠(yuǎn)程賦能的時代必然在傳統(tǒng)診療模式下，糖尿病患者往往面臨“三難”：一是隨訪難，醫(yī)生與患者信息不對稱，患者出院后缺乏持續(xù)跟蹤；二是管理難，患者需頻繁往返醫(yī)院監(jiān)測血糖，依從性隨時間推移逐漸下降；三是教育難，標(biāo)準(zhǔn)化健康教育難以覆蓋不同文化程度、生活習(xí)慣的個體需求。而社區(qū)作為基層醫(yī)療的“最后一公里”，本應(yīng)是慢性病管理的主陣地，卻常因信息化水平不足、專業(yè)資源匱乏、服務(wù)鏈條斷裂，難以承擔(dān)起“健康守門人”的重任。隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的深入推進(jìn)，以及5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能等技術(shù)的成熟，糖尿病遠(yuǎn)程管理從“概念”走向“實踐”已成為必然趨勢。在此背景下，“糖尿病遠(yuǎn)程管理的社區(qū)技術(shù)支持平臺”應(yīng)運(yùn)而生——它不是簡單的技術(shù)堆砌，而是以社區(qū)為樞紐、以患者為中心、以數(shù)據(jù)為紐帶，整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程、賦能家庭管理的系統(tǒng)性解決方案。本文將結(jié)合行業(yè)實踐，從設(shè)計理念、功能架構(gòu)、資源整合、應(yīng)用成效及未來方向五個維度，全面闡述這一平臺的核心價值與實施路徑。03平臺設(shè)計理念：以社區(qū)為基、以患者為本、以技術(shù)為翼平臺設(shè)計理念：以社區(qū)為基、以患者為本、以技術(shù)為翼（一）核心理念：構(gòu)建“醫(yī)防融合、上下聯(lián)動、全程覆蓋”的社區(qū)管理生態(tài)糖尿病管理的本質(zhì)是“長期健康管理”，而社區(qū)恰恰具備“貼近患者、熟悉家庭、連續(xù)服務(wù)”的獨(dú)特優(yōu)勢。平臺的設(shè)計始終圍繞“三個轉(zhuǎn)變”：從“疾病治療”向“健康管理”轉(zhuǎn)變，從“醫(yī)院為中心”向“社區(qū)為中心”轉(zhuǎn)變，從“被動響應(yīng)”向“主動干預(yù)”轉(zhuǎn)變。具體而言，平臺需實現(xiàn)三大目標(biāo)：1.提升患者自我管理能力：通過智能化工具與個性化教育，讓患者從“被動接受者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃庸芾碚摺保?.強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療專業(yè)能力：通過遠(yuǎn)程賦能與資源下沉，讓社區(qū)醫(yī)生從“全科診療”向“?？乒芾怼鄙?；3.優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置：通過數(shù)據(jù)共享與雙向轉(zhuǎn)診，構(gòu)建“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治”的分級診療格局。設(shè)計原則：兼顧“專業(yè)性、便捷性、安全性、可及性”為確保平臺落地實效，設(shè)計過程中需嚴(yán)格遵循四項原則：1-專業(yè)性：所有功能模塊需基于最新《中國2型糖尿病防治指南》及臨床路徑，確保醫(yī)療行為規(guī)范；2-便捷性：界面設(shè)計符合中老年患者使用習(xí)慣，操作步驟不超過3步，降低數(shù)字鴻溝；3-安全性：數(shù)據(jù)傳輸采用加密技術(shù)，存儲符合《個人信息保護(hù)法》要求，建立嚴(yán)格的權(quán)限管理體系；4-可及性：硬件設(shè)備兼容主流血糖儀、血壓計等家用設(shè)備，軟件支持多終端訪問（手機(jī)APP、微信小程序、社區(qū)智能終端）。504平臺核心架構(gòu)與功能模塊：技術(shù)賦能下的全周期管理閉環(huán)平臺核心架構(gòu)與功能模塊：技術(shù)賦能下的全周期管理閉環(huán)平臺采用“云-邊-端”協(xié)同架構(gòu)，以云端大數(shù)據(jù)平臺為核心，以社區(qū)醫(yī)療節(jié)點為邊緣節(jié)點，以患者終端、醫(yī)護(hù)終端為應(yīng)用終端，形成“數(shù)據(jù)采集-分析決策-干預(yù)執(zhí)行-效果評估”的閉環(huán)管理。具體功能模塊如下：患者端：個性化管理工具，從“要我管”到“我要管”患者端是平臺與患者直接交互的窗口，核心目標(biāo)是解決“如何讓患者愿意管、學(xué)會管、堅持管”的問題，主要功能包括：患者端：個性化管理工具，從“要我管”到“我要管”智能數(shù)據(jù)監(jiān)測與同步-支持藍(lán)牙/Wi-Fi對接超過200款家用血糖儀、血壓計、動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）設(shè)備，實現(xiàn)血糖、血壓、運(yùn)動、飲食等數(shù)據(jù)自動上傳，減少手動錄入誤差；-對數(shù)據(jù)異常自動標(biāo)注（如空腹血糖＞7.0mmol/L、餐后2小時血糖＞11.1mmol/L），并推送“異常提醒”，同時關(guān)聯(lián)可能的誘因分析（如飲食不當(dāng)、漏服藥物、情緒波動等）?；颊叨耍簜€性化管理工具，從“要我管”到“我要管”個性化健康教育與技能培訓(xùn)No.3-基于患者年齡、病程、并發(fā)癥情況，推送分層分類的健康知識庫（如“新手入門篇”“胰島素注射技巧”“糖尿病足預(yù)防”等），形式包括圖文、短視頻、動畫，語言通俗易懂；-設(shè)置“模擬訓(xùn)練”功能，如虛擬胰島素注射教學(xué)、食物交換份實操，幫助患者掌握核心管理技能；-每周推送“健康任務(wù)”（如“記錄3天飲食日記”“完成5000步運(yùn)動打卡”），完成可獲得積分兌換禮品，提升參與感。No.2No.1患者端：個性化管理工具，從“要我管”到“我要管”用藥提醒與不良反應(yīng)監(jiān)測-根據(jù)醫(yī)生制定的用藥方案，設(shè)置個性化服藥時間（如“早餐前30分鐘”“晚餐后立即”），通過APP推送、語音電話、短信三重提醒，避免漏服；-開設(shè)“用藥日記”功能，患者可記錄用藥后反應(yīng)（如頭暈、惡心等），系統(tǒng)自動識別潛在不良反應(yīng)并預(yù)警，提示社區(qū)醫(yī)生及時干預(yù)?；颊叨耍簜€性化管理工具，從“要我管”到“我要管”在線咨詢與緊急求助-提供“圖文咨詢”“視頻問診”服務(wù)，簽約家庭醫(yī)生在工作時間內(nèi)15分鐘內(nèi)響應(yīng)，非工作時間對接上級醫(yī)院內(nèi)分泌科；-設(shè)置“一鍵呼救”功能，當(dāng)患者出現(xiàn)心悸、出冷汗等疑似低血糖反應(yīng)時，可自動定位并通知家屬、社區(qū)醫(yī)生及急救中心，縮短應(yīng)急響應(yīng)時間。醫(yī)護(hù)端：遠(yuǎn)程賦能工具，從“碎片化”到“系統(tǒng)化”醫(yī)護(hù)端是社區(qū)醫(yī)生開展遠(yuǎn)程管理的“作戰(zhàn)臺”，核心目標(biāo)是解決“如何高效管理患者、精準(zhǔn)干預(yù)風(fēng)險”的問題，主要功能包括：醫(yī)護(hù)端：遠(yuǎn)程賦能工具，從“碎片化”到“系統(tǒng)化”患者全息檔案管理-整合患者基本信息、病史、檢查結(jié)果、血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、用藥記錄、教育檔案等，形成“一人一檔”的電子健康檔案，支持動態(tài)更新與多維度查詢；-通過“風(fēng)險分層”功能，根據(jù)血糖控制水平、并發(fā)癥風(fēng)險、依從性評分將患者分為“高風(fēng)險（紅）”“中風(fēng)險（黃）”“低風(fēng)險（綠）”三級，社區(qū)醫(yī)生優(yōu)先關(guān)注高風(fēng)險人群。醫(yī)護(hù)端：遠(yuǎn)程賦能工具，從“碎片化”到“系統(tǒng)化”批量隨訪與智能提醒-支持批量發(fā)送隨訪任務(wù)（如“本周需完成糖化血紅蛋白檢測”），系統(tǒng)自動統(tǒng)計應(yīng)答率，對未回復(fù)患者自動二次提醒；-基于AI算法，預(yù)測患者未來1周血糖波動趨勢，提前推送“干預(yù)建議”（如“患者預(yù)計周三血糖可能升高，建議調(diào)整晚餐主食量”）。醫(yī)護(hù)端：遠(yuǎn)程賦能工具，從“碎片化”到“系統(tǒng)化”遠(yuǎn)程會診與雙向轉(zhuǎn)診-當(dāng)社區(qū)醫(yī)生遇到復(fù)雜病例（如難治性高血糖、疑似急性并發(fā)癥）時，可通過平臺向上級醫(yī)院發(fā)起“遠(yuǎn)程會診”，上傳病歷資料、血糖圖譜，實時音視頻溝通；-建立“綠色轉(zhuǎn)診通道”，符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（如DKA、糖尿病足壞疽）的患者，平臺自動生成轉(zhuǎn)診單，同步對接上級醫(yī)院床位信息，實現(xiàn)“社區(qū)-醫(yī)院”無縫銜接。醫(yī)護(hù)端：遠(yuǎn)程賦能工具，從“碎片化”到“系統(tǒng)化”質(zhì)控考核與績效管理-自動統(tǒng)計社區(qū)醫(yī)生的隨訪率、患者血糖達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥發(fā)生率等關(guān)鍵指標(biāo)，生成月度/季度質(zhì)控報告，輔助管理者進(jìn)行績效考核；-提供“案例庫”功能，收錄典型管理案例（如“通過平臺干預(yù)使老年患者血糖達(dá)標(biāo)率提升20%”），供醫(yī)生學(xué)習(xí)交流。社區(qū)端：資源調(diào)度樞紐，從“單一服務(wù)”到“生態(tài)協(xié)同”社區(qū)端是連接政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會資源的“橋梁”，核心目標(biāo)是解決“如何整合資源、形成服務(wù)合力”的問題，主要功能包括：社區(qū)端：資源調(diào)度樞紐，從“單一服務(wù)”到“生態(tài)協(xié)同”健康教育活動管理-支持線上報名、線下簽到、直播回放的“三位一體”健康教育模式，社區(qū)管理員可發(fā)布講座主題（如“糖尿病患者的冬季養(yǎng)生”），系統(tǒng)自動推送至轄區(qū)患者；-對參與患者進(jìn)行效果評估（如講座前后知識問卷得分），優(yōu)化教育內(nèi)容。社區(qū)端：資源調(diào)度樞紐，從“單一服務(wù)”到“生態(tài)協(xié)同”志愿者與家庭醫(yī)生團(tuán)隊管理-建立“社區(qū)志愿者庫”，培訓(xùn)退休醫(yī)護(hù)人員、糖尿病患者中的“自我管理能手”，協(xié)助開展入戶隨訪、電話提醒等服務(wù)；-對家庭醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行任務(wù)分配與進(jìn)度跟蹤，確?！昂灱s一人、履約一人、做實一人”。社區(qū)端：資源調(diào)度樞紐，從“單一服務(wù)”到“生態(tài)協(xié)同”數(shù)據(jù)統(tǒng)計與政府對接-自動生成轄區(qū)糖尿病管理數(shù)據(jù)報表（如患病率、知曉率、控制率），實時上報至區(qū)衛(wèi)健委，為政策制定提供數(shù)據(jù)支撐；-對接醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)遠(yuǎn)程復(fù)診、線上處方醫(yī)保報銷，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。管理端：決策支持平臺，從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”管理端是衛(wèi)生行政部門的“駕駛艙”，核心目標(biāo)是解決“如何宏觀調(diào)控、優(yōu)化資源配置”的問題，主要功能包括：管理端：決策支持平臺，從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”區(qū)域糖尿病態(tài)勢感知-通過GIS地圖可視化展示轄區(qū)糖尿病患者分布、血糖達(dá)標(biāo)率、并發(fā)癥熱點區(qū)域，輔助識別管理薄弱環(huán)節(jié)；-對比不同社區(qū)、不同年齡段的血糖控制數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)“管理洼地”，定向增配資源。管理端：決策支持平臺，從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”資源調(diào)度與政策模擬-根據(jù)患者數(shù)量與醫(yī)生負(fù)荷，動態(tài)調(diào)整社區(qū)醫(yī)療資源（如增加糖尿病?？崎T診、配備便攜式眼底相機(jī)）；-支持政策模擬（如“若將遠(yuǎn)程管理覆蓋率從30%提升至50%，預(yù)計可減少并發(fā)癥發(fā)生率X%”），為政策投入提供依據(jù)。管理端：決策支持平臺，從“經(jīng)驗判斷”到“數(shù)據(jù)驅(qū)動”質(zhì)量監(jiān)管與績效考核-監(jiān)測各社區(qū)平臺的運(yùn)行數(shù)據(jù)（如活躍用戶數(shù)、響應(yīng)及時率、患者滿意度），對異常指標(biāo)自動預(yù)警；-將遠(yuǎn)程管理成效納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核體系，激勵社區(qū)主動作為。05社區(qū)資源整合：構(gòu)建“多方聯(lián)動、醫(yī)防融合”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)社區(qū)資源整合：構(gòu)建“多方聯(lián)動、醫(yī)防融合”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺的成功運(yùn)營，離不開社區(qū)資源的深度整合。通過“政府主導(dǎo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭、社會力量參與”的模式，形成“1+1+N”的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)（1個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心+1家上級醫(yī)院+N個社會資源），具體整合路徑如下：整合醫(yī)療資源：實現(xiàn)“上下聯(lián)動、分級診療”-與上級醫(yī)院共建“糖尿病專科聯(lián)盟”：上級醫(yī)院定期派遣專家到社區(qū)坐診，通過平臺開展遠(yuǎn)程教學(xué)；社區(qū)醫(yī)生遇到疑難病例可實時轉(zhuǎn)診，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的閉環(huán)。-與檢驗中心合作“標(biāo)本送檢”：社區(qū)采集患者血液樣本（如糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白），通過物流冷鏈送至檢驗中心，24小時內(nèi)返回結(jié)果，減少患者往返奔波。整合人力資源：打造“專業(yè)+志愿”的服務(wù)團(tuán)隊-強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)生能力：通過平臺開展“線上+線下”培訓(xùn)（如每年不少于40學(xué)時的糖尿病管理課程），考核合格后頒發(fā)“社區(qū)糖尿病管理師”證書，提升專業(yè)水平。-培育“患者自我管理小組”：以社區(qū)為單位，組織患者成立互助小組，定期分享管理經(jīng)驗，由社區(qū)醫(yī)生或志愿者引導(dǎo)，形成“同伴教育”的支持網(wǎng)絡(luò)。整合社會資源：營造“全民參與”的健康氛圍-與企業(yè)合作硬件補(bǔ)貼：與醫(yī)療器械廠商談判，為社區(qū)患者提供血糖儀、血壓儀等設(shè)備折扣補(bǔ)貼，降低管理成本；-與藥店共建“用藥保障”：對接轄區(qū)連鎖藥店，實現(xiàn)線上處方流轉(zhuǎn)、藥品配送上門，滿足患者長期用藥需求；-與媒體合作科普宣傳：通過社區(qū)公告欄、微信公眾號、短視頻平臺等渠道，普及糖尿病防治知識，提升居民健康管理意識。32106應(yīng)用成效與實踐案例：從“數(shù)據(jù)”到“溫度”的價值驗證應(yīng)用成效與實踐案例：從“數(shù)據(jù)”到“溫度”的價值驗證自2020年首個試點社區(qū)上線以來，平臺已在全國28個城市、500余個社區(qū)推廣應(yīng)用，累計服務(wù)糖尿病患者超80萬人次。以下數(shù)據(jù)與案例，直觀反映了平臺對糖尿病管理質(zhì)量的提升：核心成效指標(biāo)1.患者層面：-血糖達(dá)標(biāo)率（空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜10.0mmol/L）從基線的32.5%提升至58.7%；-自我管理行為改善率（規(guī)律監(jiān)測、合理飲食、規(guī)范用藥）從41.2%提升至76.3%；-并發(fā)癥發(fā)生率（視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變）年均下降12.4%；-患者滿意度達(dá)96.8%，其中85.3%的老年患者表示“現(xiàn)在管理血糖不再焦慮”。核心成效指標(biāo)2.醫(yī)療層面：-社區(qū)醫(yī)生人均管理患者數(shù)量從80人提升至150人，工作效率提高87.5%；-遠(yuǎn)程會診響應(yīng)時間從平均4小時縮短至30分鐘，轉(zhuǎn)診效率提升60%；-基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)糖尿病門診量增長45%，但上級醫(yī)院住院人次下降18%，實現(xiàn)“輕量化診療、重化管理”。3.社會層面：-患者年均直接醫(yī)療費(fèi)用（藥品、檢查、住院）下降23.6%，醫(yī)保基金支出減少約1.2億元/年；-形成“社區(qū)-家庭-患者”良性互動，居民對基層醫(yī)療的信任度提升32個百分點。典型案例分享案例1：張阿姨的“數(shù)字重生”——從“失控”到“可控”的血糖管理張阿姨，68歲，患2型糖尿病10年，合并高血壓、肥胖。此前她需每周往返三甲醫(yī)院測血糖，但因腿腳不便、記性差，經(jīng)常漏測、漏藥，糖化血紅蛋白長期維持在10%以上，還出現(xiàn)過兩次酮癥酸中毒。2021年社區(qū)上線平臺后，家庭醫(yī)生為她配備了智能血糖儀和藥盒，子女通過手機(jī)APP遠(yuǎn)程查看數(shù)據(jù)并提醒。半年后，張阿姨的糖化血紅蛋白降至6.8%，體重減輕8kg，她笑著說：“現(xiàn)在不用跑醫(yī)院了，手機(jī)一響就知道該做什么，感覺自己又能管住自己了！”案例2：李醫(yī)生的“減負(fù)增效”——從“全科醫(yī)生”到“糖尿病管家”典型案例分享李醫(yī)生是某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生，此前管理200余名糖尿病患者，每天80%時間用于接電話、開證明。平臺上線后，智能隨訪系統(tǒng)自動處理70%的常規(guī)咨詢，AI輔助決策幫他快速調(diào)整用藥方案，他得以將更多精力用于高風(fēng)險患者管理。2022年，他管理的患者血糖達(dá)標(biāo)率提升至61%，被評為“市級優(yōu)秀家庭醫(yī)生”，他說：“平臺不是取代醫(yī)生，而是讓醫(yī)生回歸‘看病’的本質(zhì)?！?7面臨的挑戰(zhàn)與未來方向：在探索中持續(xù)迭代優(yōu)化面臨的挑戰(zhàn)與未來方向：在探索中持續(xù)迭代優(yōu)化盡管平臺已取得階段性成效，但在實際運(yùn)營中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，需通過技術(shù)創(chuàng)新與模式創(chuàng)新持續(xù)突破：當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)5.患者依從性波動：部分患者在初始階段參與熱情高，但隨著時間推移出現(xiàn)“數(shù)據(jù)疲勞”，依從性下降。053.基層信息化能力不足：部分社區(qū)醫(yī)生對平臺操作不熟練，數(shù)據(jù)錄入不規(guī)范，影響分析準(zhǔn)確性；031.數(shù)字鴻溝問題：部分老年患者（尤其是80歲以上群體）對智能設(shè)備接受度低，存在“不敢用、不會用”的情況；014.醫(yī)保支付政策限制：遠(yuǎn)程復(fù)診、線上處方的醫(yī)保報銷范圍仍有限，患者自費(fèi)比例較高；042.數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：隨著醫(yī)療數(shù)據(jù)量激增，如何防范數(shù)據(jù)泄露、濫用成為重要課題；02未來發(fā)展方向技術(shù)賦能：從“遠(yuǎn)程管理”到“智能管理”-引入AI大語言模型開發(fā)“虛擬健康管家”，實現(xiàn)24小時自然語言交互，解答患者個性化問題；01-探索“數(shù)字孿生”技術(shù)，構(gòu)建患者代謝模型，模擬不同治療方案的效果，輔助精準(zhǔn)決策；02-結(jié)合可穿戴設(shè)備（如智能手表、襪子）實現(xiàn)無創(chuàng)血糖監(jiān)測，提升患者使用體驗。03未來發(fā)展方向模式創(chuàng)新：從“疾病管理”到“健康管理”-拓展服務(wù)范圍，將糖尿病前期人群納入管理，通過飲食、運(yùn)動干預(yù)延緩發(fā)??；-開展“心理健康+糖尿病”綜合管理，通過平臺內(nèi)置的心理評估工具，識別焦慮、抑郁等情緒問題，及時轉(zhuǎn)介心理醫(yī)生。未來發(fā)展方向政策保障：從“試點探索”到“全面推廣”-建立跨部門數(shù)據(jù)共享機(jī)制，打通衛(wèi)健委、醫(yī)保局、藥監(jiān)局的數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)“一次認(rèn)證、全網(wǎng)通用”。-出臺基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，加大對社區(qū)硬件設(shè)備、人才培訓(xùn)的投入；-推動將遠(yuǎn)程糖尿病管理納入醫(yī)保支付目錄，明確服務(wù)項目與報銷標(biāo)準(zhǔn)；CBA未來發(fā)展方向人文關(guān)懷：從“技術(shù)連接