糖尿病連續(xù)性照護(hù)的支付方式改革演講人CONTENTS糖尿病連續(xù)性照護(hù)的支付方式改革引言：糖尿病連續(xù)性照護(hù)的時(shí)代呼喚與支付改革的必然性現(xiàn)有支付方式對(duì)糖尿病連續(xù)性照護(hù)的制約機(jī)制糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心需求與支付方式的適配邏輯國(guó)內(nèi)外糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付方式的經(jīng)驗(yàn)借鑒我國(guó)糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付方式改革的路徑設(shè)計(jì)目錄01糖尿病連續(xù)性照護(hù)的支付方式改革02引言：糖尿病連續(xù)性照護(hù)的時(shí)代呼喚與支付改革的必然性引言：糖尿病連續(xù)性照護(hù)的時(shí)代呼喚與支付改革的必然性作為深耕內(nèi)分泌與健康管理領(lǐng)域十余年的臨床工作者，我親歷了我國(guó)糖尿病患病率的“井噴式”增長(zhǎng)——從2000年的不足3%到2023年的約12.8%，患病人數(shù)已突破1.4億，且呈現(xiàn)年輕化、并發(fā)癥高發(fā)態(tài)勢(shì)。更令人揪心的是，臨床數(shù)據(jù)顯示，僅約32.2%的患者血糖控制達(dá)標(biāo)，而因糖尿病足、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥導(dǎo)致的截肢、失明風(fēng)險(xiǎn)，是普通人群的10-25倍。這些數(shù)據(jù)背后，折射出傳統(tǒng)糖尿病管理模式“重急性治療、輕全程管理，重單次服務(wù)、輕連續(xù)照護(hù)”的深層矛盾。糖尿病作為需要終身管理的慢性病，其核心在于“連續(xù)性照護(hù)”——即從預(yù)防篩查、診斷治療、并發(fā)癥管理到康復(fù)教育、生活方式干預(yù)的全程閉環(huán)，涉及內(nèi)分泌科、家庭醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師等多學(xué)科協(xié)作，以及醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多場(chǎng)景聯(lián)動(dòng)。然而，當(dāng)前以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主導(dǎo)的支付方式，引言：糖尿病連續(xù)性照護(hù)的時(shí)代呼喚與支付改革的必然性卻與這一需求形成尖銳沖突：醫(yī)生傾向于開具易量化的檢查藥品（如胰島素、血糖儀），卻難以因耗時(shí)費(fèi)力的健康教育、隨訪管理獲得合理支付；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因支付標(biāo)準(zhǔn)低，缺乏動(dòng)力承接慢性病管理；患者則在“碎片化就醫(yī)”中頻繁切換醫(yī)療機(jī)構(gòu)，導(dǎo)致治療方案斷裂、病情監(jiān)測(cè)脫節(jié)。正是基于這一現(xiàn)實(shí)困境，支付方式改革成為破解糖尿病連續(xù)性照護(hù)“梗阻”的關(guān)鍵抓手。正如國(guó)家醫(yī)保局在《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》中強(qiáng)調(diào)的，要“建立以健康為導(dǎo)向的支付機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)從‘以治病為中心’向‘以健康為中心’轉(zhuǎn)變”。本文將從行業(yè)實(shí)踐者的視角，系統(tǒng)分析現(xiàn)有支付方式的制約，探討連續(xù)性照護(hù)的支付適配路徑，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)提出改革建議，為構(gòu)建“防、治、康、管”一體化的糖尿病支付體系提供參考。03現(xiàn)有支付方式對(duì)糖尿病連續(xù)性照護(hù)的制約機(jī)制按項(xiàng)目付費(fèi)：碎片化醫(yī)療的“指揮棒”效應(yīng)按項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for-Service,FFS）作為我國(guó)主流支付方式，其核心邏輯是“服務(wù)項(xiàng)目越多、收費(fèi)越高”，這與糖尿病連續(xù)性照護(hù)所需的“整合性、長(zhǎng)期性、預(yù)防性”服務(wù)存在天然悖論。在臨床實(shí)踐中，這一制約表現(xiàn)為三重“割裂”：1.醫(yī)療服務(wù)供給的割裂：內(nèi)分泌醫(yī)生在門診接診時(shí)，每增加一項(xiàng)血糖檢測(cè)、一張?zhí)幏郊纯色@得相應(yīng)支付，但若花30分鐘為患者制定飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃（如碳水計(jì)算、運(yùn)動(dòng)處方），卻無(wú)對(duì)應(yīng)收費(fèi)項(xiàng)目。這種“重技術(shù)操作、輕人文關(guān)懷”的支付導(dǎo)向，導(dǎo)致醫(yī)生將時(shí)間壓縮在“開藥-開檢查”的流水線作業(yè)中，患者教育、心理支持等連續(xù)性服務(wù)嚴(yán)重缺位。我曾遇到一位2型糖尿病患者，因醫(yī)生無(wú)暇解釋胰島素注射技巧，回家后錯(cuò)誤操作導(dǎo)致低血糖暈厥，這類因“服務(wù)碎片化”引發(fā)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，在FFS模式下屢見(jiàn)不鮮。按項(xiàng)目付費(fèi)：碎片化醫(yī)療的“指揮棒”效應(yīng)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同的割裂：糖尿病管理需要“三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)家庭-居家場(chǎng)景”的無(wú)縫銜接，但FFS模式下，各機(jī)構(gòu)按“項(xiàng)目”獨(dú)立收費(fèi)，缺乏對(duì)“連續(xù)服務(wù)包”的整合支付。例如，三甲醫(yī)院為患者完成糖尿病視網(wǎng)膜病變激光治療后，社區(qū)醫(yī)生若需承接后續(xù)血糖監(jiān)測(cè)與眼底隨訪，卻因FFS未覆蓋“跨機(jī)構(gòu)協(xié)作費(fèi)”而難以開展。結(jié)果患者被迫在三甲醫(yī)院“排長(zhǎng)隊(duì)”復(fù)查眼底，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源優(yōu)勢(shì)被閑置，形成“大醫(yī)院人滿為患、社區(qū)門可羅雀”的畸形格局。3.預(yù)防與治療環(huán)節(jié)的割裂：糖尿病前期（空腹血糖受損、糖耐量減低）是逆轉(zhuǎn)為糖尿病的“黃金干預(yù)期”，但FFS對(duì)預(yù)防服務(wù)的支付覆蓋嚴(yán)重不足。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為高危人群開展的“糖尿病預(yù)防課程”“體脂成分分析”等項(xiàng)目，因不屬于醫(yī)保“診療項(xiàng)目目錄”，患者需自費(fèi)承擔(dān)，導(dǎo)致參與率不足15%。而當(dāng)預(yù)防缺位，患者進(jìn)展為糖尿病后，并發(fā)癥治療的醫(yī)保支出（如透析、截肢手術(shù)）反而激增——據(jù)測(cè)算，糖尿病并發(fā)癥費(fèi)用占醫(yī)保總支出的70%以上，形成“預(yù)防不支付、治療負(fù)擔(dān)重”的惡性循環(huán)。DRG/DIP付費(fèi)：對(duì)慢性病長(zhǎng)期管理的“適配不足”為控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，我國(guó)自2018年起推行DRG（疾病診斷相關(guān)分組）、DIP（按病種分值付費(fèi)）改革，對(duì)住院費(fèi)用實(shí)現(xiàn)了“打包支付”。然而，糖尿病作為需要長(zhǎng)期管理的慢性病，其臨床路徑具有“高變異度、長(zhǎng)周期、多并發(fā)癥”特征，DRG/DIP的“標(biāo)準(zhǔn)化打包”邏輯反而帶來(lái)新的管理難題：1.“高套編碼”與“服務(wù)降級(jí)”的風(fēng)險(xiǎn)：DRG支付標(biāo)準(zhǔn)基于“平均住院日、次均費(fèi)用”等歷史數(shù)據(jù)制定，但糖尿病患者的住院時(shí)長(zhǎng)因并發(fā)癥嚴(yán)重程度差異極大（如單純性糖尿病住院5-7天，合并感染或酮癥酸中毒需14-21天）。部分醫(yī)院為避免虧損，可能通過(guò)“高編診斷組”（如將“2型糖尿病”編碼為“糖尿病伴多個(gè)并發(fā)癥”）獲取更高支付，或縮短必要住院時(shí)間（如未待血糖穩(wěn)定即讓患者出院），導(dǎo)致病情反復(fù)、再入院率上升。DRG/DIP付費(fèi)：對(duì)慢性病長(zhǎng)期管理的“適配不足”2.門診與住院服務(wù)的“支付孤島”：糖尿病管理70%以上依賴于門診服務(wù)（如胰島素調(diào)整、并發(fā)癥篩查），但DRG/DIP主要覆蓋住院費(fèi)用，門診仍以FFS為主。這種“住院打包、項(xiàng)目付費(fèi)”的雙軌制，導(dǎo)致“門診該管的不管（因無(wú)支付激勵(lì)）、住院不該收的收（為獲取DRG支付）”現(xiàn)象。例如，部分患者為獲得免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)而“掛床住院”，不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源，還增加了交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。3.長(zhǎng)期健康結(jié)局的“支付盲區(qū)”：DRG/DIP的考核核心是“費(fèi)用控制”，而非“健康改善”。糖尿病患者的血糖控制率、糖化血紅蛋白（HbA1c）達(dá)標(biāo)率、生活質(zhì)量等長(zhǎng)期結(jié)局，在DRG/DIP支付體系中未被量化為支付依據(jù)。醫(yī)生為控制費(fèi)用，可能傾向于使用廉價(jià)但療效一般的降糖藥（如二甲雙胍單藥治療），卻忽視患者個(gè)體化需求（如老年患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)），導(dǎo)致“費(fèi)用降了、質(zhì)量也降了”的尷尬局面。DRG/DIP付費(fèi)：對(duì)慢性病長(zhǎng)期管理的“適配不足”（三）現(xiàn)有支付體系的結(jié)構(gòu)性缺陷：從“項(xiàng)目思維”到“價(jià)值思維”的轉(zhuǎn)型滯后無(wú)論是FFS還是DRG/DIP，其本質(zhì)仍是“項(xiàng)目思維”或“疾病思維”——以“服務(wù)數(shù)量”或“疾病診療”為支付標(biāo)的，而糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心是“價(jià)值思維”，即以“健康改善結(jié)果”為導(dǎo)向，整合全周期服務(wù)資源。當(dāng)前支付體系在價(jià)值導(dǎo)向上的滯后，集中體現(xiàn)為三大結(jié)構(gòu)性缺陷：1.支付范圍未覆蓋“非醫(yī)療服務(wù)”：糖尿病管理中，健康教育、心理疏導(dǎo)、家庭訪視等服務(wù)雖對(duì)病情控制至關(guān)重要，但因不屬于“醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目”，未被納入醫(yī)保支付范圍。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)調(diào)查，僅18.6%的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能免費(fèi)提供糖尿病教育，而患者自費(fèi)參加教育課程的費(fèi)用（約200-500元/月）成為沉重負(fù)擔(dān)，直接導(dǎo)致治療依從性下降。DRG/DIP付費(fèi)：對(duì)慢性病長(zhǎng)期管理的“適配不足”2.支付標(biāo)準(zhǔn)未體現(xiàn)“連續(xù)服務(wù)成本”：糖尿病連續(xù)性照護(hù)需建立“電子健康檔案-定期隨訪-動(dòng)態(tài)調(diào)整方案”的閉環(huán)管理，其成本包括信息化系統(tǒng)建設(shè)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人力投入、患者隨訪管理等。但現(xiàn)有支付標(biāo)準(zhǔn)僅覆蓋“單次診療成本”，未對(duì)“連續(xù)服務(wù)包”進(jìn)行成本核算。例如，家庭醫(yī)生為糖尿病患者提供“季度隨訪+年度并發(fā)癥篩查”的服務(wù)包，成本約300元/人/年，但醫(yī)保實(shí)際支付僅150元/人/年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期“貼錢服務(wù)”，自然缺乏動(dòng)力。3.支付主體未形成“責(zé)任共擔(dān)”機(jī)制：糖尿病管理涉及醫(yī)保基金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、政府四方，但當(dāng)前支付責(zé)任過(guò)度集中于醫(yī)?；穑t(yī)療機(jī)構(gòu)與患者的“健康管理責(zé)任”未被綁定。例如，患者若不遵醫(yī)囑控制飲食、規(guī)律用藥，導(dǎo)致血糖失控、并發(fā)癥發(fā)生，醫(yī)保仍需全額承擔(dān)治療費(fèi)用；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若未開展規(guī)范隨訪，也無(wú)須承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。這種“責(zé)任失衡”導(dǎo)致“防病”與“治病”脫節(jié)，難以形成“患者主動(dòng)參與、醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極管理”的良性循環(huán)。04糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心需求與支付方式的適配邏輯糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心需求與支付方式的適配邏輯（一）糖尿病連續(xù)性照護(hù)的內(nèi)涵特征：從“碎片化”到“整合性”的范式轉(zhuǎn)變要設(shè)計(jì)適配的支付方式，首先需明確糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心內(nèi)涵。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF）定義，糖尿病連續(xù)性照護(hù)是“以患者為中心，通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，整合預(yù)防、診療、康復(fù)、教育等服務(wù)，實(shí)現(xiàn)疾病全程管理，最終改善健康結(jié)局、提高生活質(zhì)量的系統(tǒng)性服務(wù)”。其核心特征可概括為“四性”：1.全周期性：覆蓋“糖尿病前期-糖尿病-并發(fā)癥”全階段，重點(diǎn)在于前期預(yù)防（延緩發(fā)?。┖椭衅诠芾恚ㄑ泳彶l(fā)癥），而非僅晚期治療。例如，對(duì)糖尿病前期人群開展生活方式干預(yù)，可使58%的患者逆轉(zhuǎn)為正常血糖，5年內(nèi)進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低49%，其成本效益遠(yuǎn)高于晚期并發(fā)癥治療。糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心需求與支付方式的適配邏輯2.整合性：打破“?？?全科-社區(qū)-家庭”的壁壘，實(shí)現(xiàn)“醫(yī)療-護(hù)理-康復(fù)-心理”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）協(xié)作。例如，內(nèi)分泌醫(yī)生制定降糖方案，營(yíng)養(yǎng)師設(shè)計(jì)個(gè)體化飲食，運(yùn)動(dòng)康復(fù)師指導(dǎo)居家鍛煉，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)隨訪監(jiān)測(cè)，共同形成“1+1+1+1>4”的管理合力。3.患本性：強(qiáng)調(diào)患者在疾病管理中的“主角地位”，通過(guò)賦能教育提升自我管理能力。研究顯示，接受系統(tǒng)性糖尿病教育的患者，血糖達(dá)標(biāo)率可提高25%，低血糖事件減少40%，醫(yī)療費(fèi)用降低30%。這種“授人以漁”的服務(wù)模式，是連續(xù)性照護(hù)區(qū)別于傳統(tǒng)“被動(dòng)治療”的核心標(biāo)志。糖尿病連續(xù)性照護(hù)的核心需求與支付方式的適配邏輯4.結(jié)果導(dǎo)向性：以“健康結(jié)局”而非“服務(wù)數(shù)量”為核心評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，包括血糖控制（HbA1c<7%）、血壓血脂控制、并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、患者滿意度等多維指標(biāo)。例如，若某醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)連續(xù)性管理使患者HbA1c達(dá)標(biāo)率從50%提升至70%，即使服務(wù)項(xiàng)目未增加，也應(yīng)獲得更高支付激勵(lì)。支付方式適配連續(xù)性照護(hù)的核心邏輯：構(gòu)建“價(jià)值購(gòu)買”體系基于糖尿病連續(xù)性照護(hù)的“四性”特征，支付方式改革需從“購(gòu)買服務(wù)”轉(zhuǎn)向“購(gòu)買價(jià)值”，即醫(yī)?；馂椤案纳平】档慕Y(jié)果”而非“提供的服務(wù)數(shù)量”付費(fèi)。這一邏輯轉(zhuǎn)型需遵循三大原則：1.支付范圍從“醫(yī)療項(xiàng)目”向“健康服務(wù)包”拓展：將健康教育、隨訪管理、并發(fā)癥篩查等非醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，打包形成“糖尿病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)包”。例如，上海醫(yī)保已試點(diǎn)將“糖尿病年度管理服務(wù)包”（含4次隨訪、1次并發(fā)癥篩查、1次教育）納入支付，標(biāo)準(zhǔn)為360元/人/年，顯著提升了基層管理覆蓋率。2.支付標(biāo)準(zhǔn)從“成本核算”向“價(jià)值定價(jià)”優(yōu)化：服務(wù)包的支付標(biāo)準(zhǔn)需綜合考慮“成本投入+健康價(jià)值”雙重因素。對(duì)預(yù)防類服務(wù)（如糖尿病前期干預(yù)），因其具有“高社會(huì)效益、低個(gè)人成本”特征，可適當(dāng)提高支付標(biāo)準(zhǔn)（如按人頭付費(fèi)的20%-30%作為激勵(lì)）；對(duì)并發(fā)癥管理類服務(wù)，可通過(guò)“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”支付（如合并腎功能不全的患者支付標(biāo)準(zhǔn)上浮15%），體現(xiàn)個(gè)體化成本差異。支付方式適配連續(xù)性照護(hù)的核心邏輯：構(gòu)建“價(jià)值購(gòu)買”體系3.支付主體從“單一基金”向“多元共擔(dān)”協(xié)同：建立“醫(yī)保基金+醫(yī)療機(jī)構(gòu)+患者”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。例如，醫(yī)?；鸪袚?dān)70%的服務(wù)包費(fèi)用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)健康管理效果考核獲得20%的績(jī)效支付，患者自付10%并享受“健康管理積分”（積分可兌換藥品或檢查），形成“基金?；尽C(jī)構(gòu)提質(zhì)量、患者強(qiáng)參與”的多元治理格局。05國(guó)內(nèi)外糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付方式的經(jīng)驗(yàn)借鑒國(guó)內(nèi)實(shí)踐：地方試點(diǎn)的“破冰”與探索近年來(lái)，我國(guó)部分省市已開展糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付改革試點(diǎn)，形成可復(fù)制經(jīng)驗(yàn)：1.上?！凹彝メt(yī)生簽約服務(wù)+按人頭付費(fèi)”模式：上海將糖尿病納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)病種，醫(yī)保按“人頭預(yù)付+年終考核”方式支付。簽約居民每年繳納120元（醫(yī)保支付80元，個(gè)人支付40元），即可享受“1+1+1”組合服務(wù)（1名全科醫(yī)生+1名社區(qū)護(hù)士+1名公衛(wèi)醫(yī)生），包括每月1次血糖監(jiān)測(cè)、每季度1次隨訪、每年1次并發(fā)癥篩查。2022年數(shù)據(jù)顯示，上海簽約糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率達(dá)68.7%，較非簽約患者高22.3個(gè)百分點(diǎn)，次均門診費(fèi)用下降18.6%。2.深圳“三師共管+打包付費(fèi)”模式：深圳創(chuàng)新推出“?？漆t(yī)生+全科醫(yī)生+健康管理師”的“三師共管”模式，醫(yī)保對(duì)糖尿病管理服務(wù)包實(shí)行“打包付費(fèi)”，標(biāo)準(zhǔn)為480元/人/年（含12次隨訪、4次教育、1次并發(fā)癥篩查）。國(guó)內(nèi)實(shí)踐：地方試點(diǎn)的“破冰”與探索考核指標(biāo)包括HbA1c達(dá)標(biāo)率（40%）、患者滿意度（30%）、再入院率（30%），考核結(jié)果與支付掛鉤（達(dá)標(biāo)全額支付，每降1%扣減2%，每升1%獎(jiǎng)勵(lì)2%）。試點(diǎn)社區(qū)糖尿病患者并發(fā)癥發(fā)生率下降15%，住院天數(shù)減少2.3天/人/年。3.浙江“慢病一體化門診+DRG-APG混合支付”模式：浙江在二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)立“糖尿病慢病一體化門診”，采用“DRG-APG（按病種分值-按病種付費(fèi)）混合支付”：對(duì)住院患者實(shí)行DRG支付，對(duì)門診并發(fā)癥篩查（如眼底照相、神經(jīng)病變檢查）實(shí)行APG支付，對(duì)連續(xù)性管理服務(wù)（如胰島素泵調(diào)整）實(shí)行“按次付費(fèi)+效果獎(jiǎng)勵(lì)”。2023年試點(diǎn)醫(yī)院糖尿病門診次均費(fèi)用下降12.4%，患者隨訪率從58%提升至82%。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：以“價(jià)值醫(yī)療”為核心的支付創(chuàng)新發(fā)達(dá)國(guó)家在糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付方面起步較早，形成多種成熟模式，對(duì)我國(guó)具有重要借鑒意義：1.美國(guó)“ACO（責(zé)任醫(yī)療組織）+共享儲(chǔ)蓄”模式：ACO是由醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合體，負(fù)責(zé)特定人群的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保按“人頭預(yù)付”方式向ACO支付費(fèi)用，若ACO通過(guò)加強(qiáng)連續(xù)性管理（如糖尿病教育、早期并發(fā)癥篩查）使實(shí)際支出低于預(yù)算，則節(jié)省的資金由ACO與醫(yī)?！肮蚕怼保ㄍǔCO留存50%-70%）；若超支，則ACO需承擔(dān)部分損失。KaiserPermanente作為美國(guó)最大ACO之一，通過(guò)該模式使糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率達(dá)75%，并發(fā)癥發(fā)生率下降30%，醫(yī)保支出年均增長(zhǎng)控制在3%以內(nèi)（遠(yuǎn)低于全國(guó)平均5.6%）。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)：以“價(jià)值醫(yī)療”為核心的支付創(chuàng)新2.英國(guó)“總額預(yù)算+質(zhì)量incentivization（激勵(lì)）”模式：英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系（NHS）對(duì)糖尿病管理實(shí)行“總額預(yù)算控制”，即每年為每個(gè)區(qū)域設(shè)定糖尿病管理總預(yù)算，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主分配預(yù)算用于預(yù)防、治療、康復(fù)等服務(wù)。同時(shí)，NHS設(shè)立“質(zhì)量激勵(lì)基金”，根據(jù)糖尿病患者的血糖控制率、戒煙率、足部檢查率等指標(biāo)，對(duì)達(dá)標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予額外獎(jiǎng)勵(lì)（最高可達(dá)總額預(yù)算的10%）。這一模式使英國(guó)糖尿病患者的截肢率下降40%，住院費(fèi)用減少2.1億英鎊/年。3.日本“特定健診+特定保健指導(dǎo)”模式：日本將40-74歲人群納入“代謝綜合征健檢”范圍，醫(yī)保對(duì)“特定健診”（包括血糖、血壓、腰圍等檢查）全額報(bào)銷，對(duì)“特定保健指導(dǎo)”（針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群的生活方式干預(yù)）實(shí)行分級(jí)支付：對(duì)“需要改進(jìn)”者，醫(yī)保支付70%指導(dǎo)費(fèi)用；對(duì)“需要積極支援”者，醫(yī)保支付90%并強(qiáng)化干預(yù)（如營(yíng)養(yǎng)師一對(duì)一指導(dǎo)）。2022年數(shù)據(jù)顯示，日本糖尿病前期人群的逆轉(zhuǎn)率達(dá)42%，新發(fā)糖尿病病例增長(zhǎng)率下降1.8個(gè)百分點(diǎn)。經(jīng)驗(yàn)啟示：構(gòu)建“本土化”支付改革框架國(guó)內(nèi)外實(shí)踐表明，糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付改革需立足本國(guó)醫(yī)療體系特點(diǎn)，核心啟示有三點(diǎn)：一是支付方式需與連續(xù)性服務(wù)流程“強(qiáng)綁定”，如上海的家庭醫(yī)生簽約、深圳的三師共管，均通過(guò)支付機(jī)制將分散的服務(wù)主體整合為管理共同體；二是考核指標(biāo)需“結(jié)果+過(guò)程”并重，既要關(guān)注血糖達(dá)標(biāo)率等結(jié)果指標(biāo)，也要納入隨訪次數(shù)、患者教育覆蓋率等過(guò)程指標(biāo)，避免“重結(jié)果輕過(guò)程”的短期行為；三是需建立“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整+動(dòng)態(tài)調(diào)優(yōu)”機(jī)制，對(duì)高齡、多并發(fā)癥等復(fù)雜患者給予更高支付標(biāo)準(zhǔn)，確保改革的公平性與可持續(xù)性。06我國(guó)糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付方式改革的路徑設(shè)計(jì)我國(guó)糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付方式改革的路徑設(shè)計(jì)（一）改革目標(biāo)：構(gòu)建“價(jià)值導(dǎo)向、多元整合、權(quán)責(zé)清晰”的支付體系基于國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)與我國(guó)實(shí)際，糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付改革應(yīng)實(shí)現(xiàn)三大目標(biāo)：短期目標(biāo)（1-3年）：建立覆蓋“預(yù)防-治療-康復(fù)”全周期的服務(wù)包支付制度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理覆蓋率提升至60%以上；中期目標(biāo)（3-5年）：形成“按人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)、DRG/DIP為補(bǔ)充、結(jié)果付費(fèi)為激勵(lì)”的多元支付體系，糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)率提升至55%以上；長(zhǎng)期目標(biāo)（5-10年）：建立“以健康結(jié)果為核心”的價(jià)值醫(yī)療支付模式，糖尿病并發(fā)癥增長(zhǎng)率下降20%，醫(yī)保基金支出增速放緩至4%以內(nèi)。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新1.第一階段（1-3年）：以“服務(wù)包打包付費(fèi)”為核心，夯實(shí)基層管理基礎(chǔ)具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新制定“糖尿病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)包”目錄與標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家衛(wèi)健委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)，制定全國(guó)統(tǒng)一的《糖尿病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)包（試行）》，明確三類服務(wù)包及支付標(biāo)準(zhǔn)：-預(yù)防服務(wù)包：針對(duì)糖尿病前期人群（空腹血糖6.1-6.9mmol/L、糖耐量減低），包含“年度篩查（血糖、OGTT）+8次生活方式干預(yù)課程+個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方”，支付標(biāo)準(zhǔn)建議為200元/人/年（醫(yī)保支付70%，個(gè)人承擔(dān)30%）；-基礎(chǔ)管理包：針對(duì)2型糖尿病穩(wěn)定期患者（無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥輕微），包含“季度隨訪（血糖、血壓、體重監(jiān)測(cè)）+年度并發(fā)癥篩查（眼底、足部、腎功能）+4次健康教育”，支付標(biāo)準(zhǔn)建議為400元/人/年（醫(yī)保支付80%，個(gè)人承擔(dān)20%）；-強(qiáng)化管理包：針對(duì)2型糖尿病不穩(wěn)定期或伴并發(fā)癥患者，包含“月度隨訪（胰島素調(diào)整、藥物副作用監(jiān)測(cè)）+半年度并發(fā)癥深度篩查（如血管造影、神經(jīng)傳導(dǎo)速度）+多學(xué)科會(huì)診”，支付標(biāo)準(zhǔn)建議為800元/人/年（醫(yī)保支付90%，個(gè)人承擔(dān)10%）。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，推行“簽約服務(wù)+按人頭付費(fèi)”將服務(wù)包與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)深度綁定，參保人可自主選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，醫(yī)保按人頭預(yù)付服務(wù)包費(fèi)用（如某地區(qū)人均醫(yī)保基金支出為1萬(wàn)元/年，則按年人均1%的比例預(yù)付100元/人/給簽約機(jī)構(gòu)）。簽約機(jī)構(gòu)需建立糖尿病患者電子健康檔案，通過(guò)信息化平臺(tái)上傳隨訪數(shù)據(jù)，作為醫(yī)保部門考核與結(jié)算的依據(jù)。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新建立“考核-結(jié)算-激勵(lì)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制制定《糖尿病連續(xù)性照護(hù)服務(wù)包考核細(xì)則》，考核指標(biāo)包括：過(guò)程指標(biāo)（隨訪完成率≥85%、教育覆蓋率≥90%）、結(jié)果指標(biāo)（HbA1c達(dá)標(biāo)率≥50%、再入院率≤15%）、滿意度指標(biāo)（患者滿意度≥85%）?？己藢?shí)行“百分制”，分值與支付掛鉤：≥90分全額支付，80-89分支付90%，70-79分支付80%，<70分不予支付。同時(shí)，對(duì)考核優(yōu)秀的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，額外給予服務(wù)包費(fèi)用10%的獎(jiǎng)勵(lì)基金，專項(xiàng)用于人員培訓(xùn)與信息化建設(shè)。2.第二階段（3-5年）：以“多元復(fù)合支付”為支撐，促進(jìn)資源整合與效率提升具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新住院服務(wù)：DRG/DIP與“按價(jià)值付費(fèi)”結(jié)合對(duì)糖尿病住院患者，繼續(xù)推行DRG/DIP付費(fèi)，但增設(shè)“糖尿病并發(fā)癥管理附加支付”：若患者在住院期間完成規(guī)范并發(fā)癥篩查（如糖尿病足患者行ABI檢查、視網(wǎng)膜病變患者行FFA檢查），且出院后30天內(nèi)完成社區(qū)隨訪銜接，DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)上浮5%-10%；若患者因同一并發(fā)癥30天內(nèi)再入院，扣減DRG/DIP支付額的8%。通過(guò)“獎(jiǎng)優(yōu)罰劣”引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視住院-門診連續(xù)性服務(wù)。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新門診服務(wù)：探索“按療效付費(fèi)”試點(diǎn)在部分三甲醫(yī)院試點(diǎn)糖尿病“按療效付費(fèi)”模式，針對(duì)使用胰島素泵、GLP-1受體激動(dòng)劑等高值藥品的患者，醫(yī)保與醫(yī)院簽訂“療效協(xié)議”——若患者治療3個(gè)月后HbA1c下降≥1.5%，醫(yī)保按藥品費(fèi)用的100%支付；若下降1.0%-1.4%，支付80%；若<1.0%，支付50%。同時(shí)，將“低血糖事件發(fā)生率”作為負(fù)面指標(biāo)，若患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖（血糖<3.0mmol/L并伴有意識(shí)障礙），扣減醫(yī)院支付額的10%。這一模式可激勵(lì)醫(yī)院優(yōu)化治療方案，平衡療效與費(fèi)用。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新跨機(jī)構(gòu)協(xié)作：推行“打包付費(fèi)+利益分成”針對(duì)“三級(jí)醫(yī)院-社區(qū)醫(yī)院”的轉(zhuǎn)診患者，醫(yī)保對(duì)“連續(xù)服務(wù)包”實(shí)行打包付費(fèi)（如三甲醫(yī)院完成并發(fā)癥治療后，社區(qū)醫(yī)院承接6個(gè)月管理，打包支付600元/人）。其中，三級(jí)醫(yī)院獲得300元，社區(qū)醫(yī)院獲得300元。若社區(qū)醫(yī)院在6個(gè)月內(nèi)使患者HbA1c達(dá)標(biāo)率提升20%，則從三級(jí)醫(yī)院的300元中再分配50元作為獎(jiǎng)勵(lì)；若患者再入院，則社區(qū)醫(yī)院需退還100元。通過(guò)“利益綁定”促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的無(wú)縫轉(zhuǎn)診。3.第三階段（5-10年）：以“價(jià)值醫(yī)療”為目標(biāo)，構(gòu)建“健康結(jié)果導(dǎo)向”的支付生態(tài)具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新建立“糖尿病健康結(jié)果基金”從醫(yī)?；鹬袆潛軐ｍ?xiàng)經(jīng)費(fèi)，設(shè)立“糖尿病健康結(jié)果基金”，用于獎(jiǎng)勵(lì)在健康改善方面表現(xiàn)突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)組織?；鸱峙洳捎谩案?jìng)標(biāo)制”——醫(yī)療機(jī)構(gòu)可申報(bào)“糖尿病管理創(chuàng)新項(xiàng)目”（如AI輔助隨訪、社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理），醫(yī)保部門組織專家評(píng)審“預(yù)期健康結(jié)果”（如HbA1c達(dá)標(biāo)率提升目標(biāo)、并發(fā)癥下降目標(biāo)），確定基金支持額度。項(xiàng)目實(shí)施后，經(jīng)第三方評(píng)估達(dá)標(biāo)，則撥付基金；未達(dá)標(biāo)則不予撥付，形成“預(yù)期-評(píng)估-兌現(xiàn)”的閉環(huán)。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新推行“患者健康管理積分”制度將糖尿病患者的自我管理行為（如按時(shí)測(cè)血糖、參加教育課程、控制飲食）轉(zhuǎn)化為“健康管理積分”，積分可兌換免費(fèi)血糖監(jiān)測(cè)、胰島素針頭等耗材，或兌換三甲醫(yī)院專家號(hào)、康復(fù)理療等服務(wù)。積分的獲取與醫(yī)保支付掛鉤——積分≥80分的患者，其簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得服務(wù)包費(fèi)用10%的額外獎(jiǎng)勵(lì)；積分<60分的患者，個(gè)人需承擔(dān)服務(wù)包費(fèi)用的20%。通過(guò)“正向激勵(lì)”提升患者參與度，從“被動(dòng)管理”轉(zhuǎn)向“主動(dòng)健康”。具體路徑：分階段、分場(chǎng)景推進(jìn)支付方式創(chuàng)新構(gòu)建“支付-醫(yī)療-醫(yī)藥”協(xié)同改革機(jī)制推動(dòng)支付方式與藥品、耗材采購(gòu)政策聯(lián)動(dòng)：對(duì)通過(guò)連續(xù)性管理實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)的患者，醫(yī)保目錄內(nèi)的降糖藥品（如GLP-1受體激動(dòng)劑）報(bào)銷比例提高10%；對(duì)納入“糖尿病健康結(jié)果基金”支持的創(chuàng)新項(xiàng)目，其所需的創(chuàng)新耗材（如持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)儀CGM）實(shí)行“零差率”采購(gòu)。同時(shí)，將藥企納入“價(jià)值醫(yī)療”體系，要求藥企不僅提供藥品，還需配套患者教育、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，服務(wù)效果與藥品掛網(wǎng)價(jià)格直接掛鉤——若藥企提供的服務(wù)使患者依從性提升30%，則該藥品可優(yōu)先納入醫(yī)保目錄。保障措施：為支付改革提供“制度-能力-監(jiān)管”支撐政策協(xié)同：完善頂層設(shè)計(jì)與部門聯(lián)動(dòng)成立由國(guó)家醫(yī)保局牽頭，衛(wèi)健委、財(cái)政部、中醫(yī)藥管理局等部門參與的“糖尿病連續(xù)性照護(hù)支付改革專項(xiàng)工作組”，制定改革時(shí)間表與路線圖，明確醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三方責(zé)任。同時(shí)，將糖尿病連續(xù)性照護(hù)納入地方政府績(jī)效考核，對(duì)服