糖尿病遠程隨訪中的分級診療實施策略演講人01糖尿病遠程隨訪中的分級診療實施策略02引言：糖尿病遠程隨訪與分級診療融合的必然性03理論基礎：分級診療在糖尿病遠程隨訪中的邏輯支撐04關鍵技術支撐：以數(shù)字化賦能分級診療落地05保障機制：確保分級診療遠程隨訪可持續(xù)發(fā)展06實施效果與挑戰(zhàn)：實踐中的經(jīng)驗反思07總結與展望目錄01糖尿病遠程隨訪中的分級診療實施策略02引言：糖尿病遠程隨訪與分級診療融合的必然性引言：糖尿病遠程隨訪與分級診療融合的必然性隨著我國人口老齡化加劇、生活方式改變，糖尿病已成為威脅國民健康的重大公共衛(wèi)生問題。數(shù)據(jù)顯示，我國糖尿病患者人數(shù)已超1.4億，其中2型糖尿病占比90%以上，且并發(fā)癥發(fā)生率高達73.2%，給社會和家庭帶來沉重負擔。傳統(tǒng)糖尿病管理模式以院內診療為主，存在“重治療、輕管理”“重急性、輕慢性”“資源分配不均”等痛點：三級醫(yī)院人滿為患，基層醫(yī)療機構服務能力不足，患者依從性低，血糖達標率僅為50.1%遠程隨訪通過信息技術打破時空限制，為慢性病管理提供了新思路；而分級診療通過“基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動、急慢分治”的體系設計，可優(yōu)化醫(yī)療資源配置。二者的融合，既是對傳統(tǒng)糖尿病管理模式的革新，也是應對“健康中國2030”戰(zhàn)略中慢性病防控需求的必然選擇。引言：糖尿病遠程隨訪與分級診療融合的必然性作為一名深耕內分泌臨床與慢病管理多年的從業(yè)者，我深刻體會到：糖尿病管理絕非“一蹴而就”的診療行為，而是“全周期、連續(xù)性”的健康過程。當遠程隨訪的“技術翅膀”遇上分級診療的“體系骨架”，才能真正實現(xiàn)“讓數(shù)據(jù)多跑路、患者少跑腿、基層接得住、醫(yī)院轉得順”的管理目標。本文將從理論基礎、實施策略、技術支撐、保障機制等維度，系統(tǒng)闡述糖尿病遠程隨訪中分級診療的落地路徑，以期為行業(yè)實踐提供參考。03理論基礎：分級診療在糖尿病遠程隨訪中的邏輯支撐政策導向：國家戰(zhàn)略的制度保障分級診療與遠程醫(yī)療的融合，始終在國家政策框架下推進?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出“推進分級診療制度建設，構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系”；《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》要求“通過遠程醫(yī)療等技術手段，促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉”。2021年，《國家糖尿病代謝病管理指南（基層版）》進一步強調“以分級診療為框架，結合遠程隨訪技術，構建醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式”。這些政策為糖尿病遠程隨訪分級診療提供了明確的頂層設計和制度依據(jù)，確保其在規(guī)范中發(fā)展、在實踐中落地。醫(yī)學邏輯：糖尿病自然病程的管理需求糖尿病是一種進展性慢性疾病，其管理需覆蓋“預防-篩查-診斷-治療-并發(fā)癥管理-康復”全周期。根據(jù)血糖控制水平、并發(fā)癥風險、合并癥情況，患者可分為“低危（穩(wěn)定期）、中危（警戒期）、高危（不穩(wěn)定期）”三級：低?；颊邇H需定期隨訪和生活方式干預，適合基層醫(yī)療機構管理；中危患者需調整治療方案并密切監(jiān)測，需基層與上級醫(yī)院協(xié)同；高?；颊撸ㄈ绾喜⒓毙圆l(fā)癥、嚴重合并癥）需立即轉診三級醫(yī)院救治。分級診療通過“不同層級醫(yī)療機構承接不同風險患者”的分工，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的精準匹配，而遠程隨訪則通過實時數(shù)據(jù)監(jiān)測，為分級決策提供了客觀依據(jù)。技術邏輯：信息革命的賦能驅動5G、物聯(lián)網(wǎng)、人工智能、大數(shù)據(jù)等技術的成熟，為遠程隨訪分級診療提供了技術底座?？纱┐髟O備（如連續(xù)血糖監(jiān)測儀CGM、智能血壓計）可實時采集患者血糖、血壓、運動等數(shù)據(jù)，通過5G網(wǎng)絡上傳至云端平臺；AI算法能自動分析數(shù)據(jù)趨勢，識別低血糖風險、血糖波動異常等預警信號；電子健康檔案（EHR）實現(xiàn)患者信息在不同層級醫(yī)療機構間的互聯(lián)互通。技術賦能打破了傳統(tǒng)醫(yī)療的“信息孤島”，使“上級醫(yī)院指導基層、基層反饋患者情況”的雙向聯(lián)動成為可能，為分級診療的落地提供了“高速公路”。三、核心實施策略：構建“三位一體”的糖尿病遠程隨訪分級診療體系糖尿病遠程隨訪分級診療的實施，需以“患者為中心”，構建“三級醫(yī)院-基層醫(yī)療機構-患者及家庭”三位一體的協(xié)同管理網(wǎng)絡，明確各級職責邊界，設計標準化轉診路徑，形成“無縫銜接、閉環(huán)管理”的服務模式。體系構建：明確三級分工，夯實管理基礎三級醫(yī)院：頂層設計與技術中樞三級醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，在分級診療體系中承擔“引領、指導、兜底”三大職能：-標準制定：牽頭制定糖尿病遠程隨訪臨床路徑、轉診標準、質量控制指標（如血糖監(jiān)測頻率、HbA1c控制目標），并定期更新《糖尿病遠程隨訪管理手冊》，為基層提供標準化操作指南。-技術支撐：建立“糖尿病遠程會診中心”，通過視頻、AI輔助診斷系統(tǒng)，為基層提供疑難病例會診、并發(fā)癥篩查（如糖尿病視網(wǎng)膜病變AI篩查）、治療方案優(yōu)化等服務。例如，某三甲醫(yī)院通過遠程眼底閱片系統(tǒng)，使基層醫(yī)院糖尿病視網(wǎng)膜病變篩查率從32%提升至78%。-科研與培訓：開展糖尿病遠程隨訪相關臨床研究（如新技術療效評價、管理效果分析），并通過“線上理論課+線下實操”模式，對基層醫(yī)生進行系統(tǒng)培訓（如CGM數(shù)據(jù)解讀、胰島素劑量調整），提升其專業(yè)能力。體系構建：明確三級分工，夯實管理基礎基層醫(yī)療機構：日常管理與一線執(zhí)行基層醫(yī)療機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）是分級診療的“網(wǎng)底”，承擔“首診、隨訪、轉診、健康教育”核心任務：-首診與建檔：對初診糖尿病患者進行評估，建立電子健康檔案，明確病情分級（低/中/高危），并納入遠程隨訪系統(tǒng)。-日常隨訪：通過遠程隨訪平臺，對低?；颊邔嵤懊吭?次線上隨訪+每季度1次線下復查”，監(jiān)測血糖、血壓、體重等指標，指導生活方式干預（如飲食日記審核、運動計劃調整）；對中?；颊邔嵤懊?周1次線上隨訪+每月1次線下復查”，根據(jù)數(shù)據(jù)反饋協(xié)助調整治療方案（如口服藥劑量、胰島素用法）。-雙向轉診：對遠程隨訪中發(fā)現(xiàn)的高?；颊撸ㄈ缪浅掷m(xù)＞13.9mmol/L、出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀），立即通過“綠色通道”轉診至三級醫(yī)院；對三級醫(yī)院下轉的穩(wěn)定期患者，繼續(xù)實施社區(qū)隨訪，并定期向上級醫(yī)院反饋管理情況。體系構建：明確三級分工，夯實管理基礎基層醫(yī)療機構：日常管理與一線執(zhí)行-患者教育：組織“糖尿病自我管理學?！?，通過線下講座+線上微課（如“如何正確使用胰島素”“低血糖急救處理”），提升患者健康素養(yǎng)。體系構建：明確三級分工，夯實管理基礎患者及家庭：自我管理與主動參與患者是糖尿病管理的“第一責任人”，需通過遠程隨訪平臺實現(xiàn)“自我監(jiān)測、數(shù)據(jù)上傳、醫(yī)患互動”：-自我監(jiān)測：在醫(yī)生指導下，使用家用血糖儀、CGM等設備每日監(jiān)測血糖，并記錄飲食、運動、用藥情況。-數(shù)據(jù)上傳：通過手機APP或智能設備自動上傳數(shù)據(jù)至遠程隨訪平臺，方便醫(yī)生實時掌握病情動態(tài)。-主動溝通：遇到血糖異常、不適癥狀時，及時通過平臺向醫(yī)生咨詢，避免“小病拖大病”。體系構建：明確三級分工，夯實管理基礎患者及家庭：自我管理與主動參與以我所在團隊管理的社區(qū)患者為例，72歲的張阿姨患有2型糖尿病10年，曾因“血糖控制不佳、反復感染”多次住院。納入遠程隨訪分級診療體系后，社區(qū)醫(yī)生指導她使用CGM實時監(jiān)測血糖，數(shù)據(jù)同步至三甲醫(yī)院平臺；AI系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)其凌晨3點常出現(xiàn)低血糖，提示調整晚餐前胰島素劑量；社區(qū)醫(yī)生每周通過電話隨訪，幫助她優(yōu)化飲食結構（如增加膳食纖維、減少精制糖）。3個月后，張阿姨的HbA1c從9.2%降至7.0%，住院次數(shù)減少至0次。這充分證明，患者主動參與與分級診療的深度結合，是糖尿病管理成功的關鍵。機制設計：標準化轉診路徑與閉環(huán)管理轉診標準：明確“何時轉、轉何處”制定清晰的轉診標準是分級診療落地的核心，需基于血糖控制水平、并發(fā)癥風險、急性合并癥三大維度：|患者類型|血糖控制標準|并發(fā)癥/合并癥情況|轉診方向||--------------|------------------|------------------------|--------------||低危（穩(wěn)定期）|HbA1c＜7.0%，空腹血糖4.4-7.0mmol/L，無明顯并發(fā)癥|無視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變，無心血管疾病|基層醫(yī)療機構長期管理||中危（警戒期）|HbA1c7.0%-9.0%，或空腹血糖＞7.0mmol/L，但無急性癥狀|合輕中度視網(wǎng)膜病變、微量白蛋白尿，或合并高血壓、血脂異常|基層管理，上級醫(yī)院遠程指導|機制設計：標準化轉診路徑與閉環(huán)管理轉診標準：明確“何時轉、轉何處”|高危（不穩(wěn)定期）|HbA1c＞9.0%，或空腹血糖＞13.9mmol/L，或有急性癥狀|合并視網(wǎng)膜病變（增殖期）、腎病（腎功能不全）、糖尿病足，或出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)|立即轉診三級醫(yī)院急診/?？苵注：轉診標準需結合患者年齡、病程、合并癥個體化調整，如老年患者可適當放寬HbA1c目標至＜8.0%。機制設計：標準化轉診路徑與閉環(huán)管理隨訪路徑：按“風險分層”動態(tài)調整根據(jù)患者風險等級，設計差異化的隨訪頻次與內容，實現(xiàn)“精準管理、資源高效”：-低?；颊撸ㄕ急燃s40%）：-隨訪頻次：線上每月1次（APP推送健康提醒、數(shù)據(jù)審核），線下每季度1次（HbA1c、肝腎功能、尿微量白蛋白檢測）。-隨訪內容：生活方式指導（如“糖尿病飲食金字塔”個體化定制）、用藥依從性評估、并發(fā)癥篩查（每年1次眼底檢查、尿常規(guī)）。-中?；颊撸ㄕ急燃s45%）：-隨訪頻次：線上每2周1次（醫(yī)生主動電話隨訪+數(shù)據(jù)監(jiān)測），線下每月1次（血糖譜檢測、足部神經(jīng)檢查）。機制設計：標準化轉診路徑與閉環(huán)管理隨訪路徑：按“風險分層”動態(tài)調整-隨訪內容：治療方案調整（如聯(lián)合口服降糖藥、GLP-1受體激動劑）、并發(fā)癥風險預警（如AI提示“尿白蛋白/肌酐比值升高”）。-高?；颊撸ㄕ急燃s15%）：-隨訪頻次：線上每周1次（實時數(shù)據(jù)監(jiān)測+醫(yī)生24小時響應），線下每2周1次（三級醫(yī)院專家遠程會診）。-隨訪內容：強化血糖控制（如胰島素泵調整）、并發(fā)癥綜合管理（如多學科團隊會診制定糖尿病足潰瘍治療方案）。機制設計：標準化轉診路徑與閉環(huán)管理閉環(huán)管理：確保“轉診-管理-反饋”無縫銜接建立“轉診申請-上級接診-患者下轉-社區(qū)隨訪-效果反饋”的閉環(huán)機制，避免“轉診后無人管、管理后無反饋”：-轉診申請：基層醫(yī)生通過遠程平臺提交轉診申請，上傳患者病歷摘要、檢查結果、隨訪數(shù)據(jù)，并標注緊急程度（普通/緊急）。-上級接診：三級醫(yī)院醫(yī)生在24小時內審核申請，普通患者安排3天內線上會診，緊急患者啟動“綠色通道”直接收治。-患者下轉：病情穩(wěn)定后，三級醫(yī)院醫(yī)生制定下轉方案（包括治療方案、隨訪計劃），通過平臺推送至基層醫(yī)療機構，并附《下轉患者管理建議書》。-社區(qū)隨訪：基層醫(yī)生按方案實施隨訪，每2周向上級醫(yī)院反饋患者血糖控制、并發(fā)癥變化等情況。機制設計：標準化轉診路徑與閉環(huán)管理閉環(huán)管理：確保“轉診-管理-反饋”無縫銜接-效果評估：三級醫(yī)院每季度對下轉患者管理效果進行評估，若血糖控制不佳，再次啟動轉診流程，形成“動態(tài)調整、持續(xù)改進”的閉環(huán)。04關鍵技術支撐：以數(shù)字化賦能分級診療落地關鍵技術支撐：以數(shù)字化賦能分級診療落地糖尿病遠程隨訪分級診療的有效實施，離不開“監(jiān)測-傳輸-分析-決策-反饋”全流程的技術支撐，需整合物聯(lián)網(wǎng)、AI、大數(shù)據(jù)等技術，構建“智能、高效、安全”的技術體系。智能監(jiān)測：全時程數(shù)據(jù)采集1.可穿戴與家用設備：從“點監(jiān)測”到“線監(jiān)測”傳統(tǒng)血糖監(jiān)測依賴指尖血糖儀，存在“頻率低、創(chuàng)傷大、數(shù)據(jù)離散”等局限。連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGM）通過皮下傳感器實時監(jiān)測組織間葡萄糖濃度，每5分鐘自動記錄1次數(shù)據(jù)，可生成“血糖趨勢圖”，清晰展示血糖波動規(guī)律（如餐后高峰、凌晨低血糖）。此外，智能血壓計、動態(tài)心電圖儀、智能藥盒等設備，可同步采集患者血壓、心率、用藥依從性數(shù)據(jù)，為病情評估提供多維依據(jù)。智能監(jiān)測：全時程數(shù)據(jù)采集遠程監(jiān)測平臺：數(shù)據(jù)整合與可視化建立區(qū)域糖尿病遠程監(jiān)測中心，整合各級醫(yī)療機構、家用設備數(shù)據(jù)，構建“患者專屬健康檔案”。平臺以“儀表盤”形式展示關鍵指標（如近7天平均血糖、HbA1c達標率、并發(fā)癥風險評分），并支持數(shù)據(jù)導出與分析。例如，當患者連續(xù)3天餐后血糖＞11.1mmol/L時，平臺自動觸發(fā)“黃色預警”，提醒社區(qū)醫(yī)生介入干預；若CGM檢測到“無癥狀性低血糖”（血糖＜3.9mmol/L但無不適癥狀），平臺推送“紅色預警”，建議醫(yī)生調整治療方案。AI輔助：從“經(jīng)驗判斷”到“精準決策”風險預測：并發(fā)癥早期預警基于機器學習算法，構建糖尿病并發(fā)癥風險預測模型。模型納入年齡、病程、血糖波動幅度、血壓、血脂等10余項變量，可提前6-12個月預測糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、心血管疾病的發(fā)生風險。例如，某研究顯示，AI模型對糖尿病腎病的預測準確率達89.2%，顯著高于傳統(tǒng)Framingham風險評分（76.3%）?；鶎俞t(yī)生通過平臺獲取風險預測結果，可提前對高?；颊哌M行干預（如加用SGLT-2抑制劑、RAS抑制劑），延緩并發(fā)癥進展。AI輔助：從“經(jīng)驗判斷”到“精準決策”治療方案優(yōu)化：個體化用藥指導針對不同患者特征（如肥胖、肝腎功能不全、合并心血管疾?。?，AI系統(tǒng)可推薦個體化降糖方案。例如，對于合并動脈粥樣硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，AI優(yōu)先推薦GLP-1受體激動劑或SGLT-2抑制劑，并提示“避免使用磺脲類藥物（增加低血糖風險）”。同時，AI可根據(jù)患者實時血糖數(shù)據(jù)，動態(tài)調整胰島素劑量（如“基礎率增加0.2U/d，餐前大劑量減少1U”），減少醫(yī)生計算工作量，提升治療精準度。大數(shù)據(jù)與5G：從“信息孤島”到“互聯(lián)互通”區(qū)域醫(yī)療信息平臺：打破數(shù)據(jù)壁壘依托區(qū)域全民健康信息平臺，實現(xiàn)三級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構、公共衛(wèi)生機構間的數(shù)據(jù)共享。患者轉診時，上級醫(yī)院可實時調取基層隨訪記錄、檢查結果，避免重復檢查；基層醫(yī)生可查看患者在三級醫(yī)院的診療方案、手術記錄，確保“上下銜接”無縫。例如，某患者從三級醫(yī)院下轉后，社區(qū)醫(yī)生通過平臺發(fā)現(xiàn)其住院期間調整了胰島素劑量，立即結合隨訪數(shù)據(jù)制定社區(qū)管理方案，避免了“醫(yī)囑斷檔”。大數(shù)據(jù)與5G：從“信息孤島”到“互聯(lián)互通”5G技術：保障遠程實時交互5G網(wǎng)絡的高速率（下載速率達1Gbps以上）、低延遲（＜10ms）特性，支持高清視頻會診、實時遠程查房、移動超聲檢查等應用。在偏遠地區(qū)，村醫(yī)可通過5G便攜超聲設備為糖尿病患者檢查足部血管，數(shù)據(jù)實時傳輸至上級醫(yī)院，由專家判斷是否存在“糖尿病足潰瘍風險”，解決了基層“缺乏設備、不會判讀”的難題。05保障機制：確保分級診療遠程隨訪可持續(xù)發(fā)展政策與醫(yī)保：激勵與約束并重醫(yī)保支付方式改革：引導分級診療落地將糖尿病遠程隨訪服務納入醫(yī)保支付范圍，實行“按人頭付費+按績效付費”復合支付方式。例如，對納入分級診療的糖尿病患者，按每人每年1500元標準預付醫(yī)?；?，基層機構完成隨訪目標（如血糖達標率≥60%）后，撥付全額費用；未達標的扣減相應費用，激勵基層主動提升服務質量。同時，對三級醫(yī)院下轉的病例，提高醫(yī)保報銷比例（如報銷比例提高10%），引導患者“小病在社區(qū)”。政策與醫(yī)保：激勵與約束并重價格政策：合理體現(xiàn)技術勞務價值制定糖尿病遠程隨訪服務價格，明確“線上咨詢”“數(shù)據(jù)監(jiān)測”“方案調整”等項目的收費標準。例如，三級醫(yī)院醫(yī)生遠程會診收費50元/次（醫(yī)保報銷40元），社區(qū)醫(yī)生線上隨訪收費20元/次（醫(yī)保全額報銷），確保醫(yī)療機構“有動力、能持續(xù)”。人才隊伍建設：提升基層服務能力分層培訓：“理論+實操”雙軌并行建立“三級醫(yī)院專家-基層骨干-鄉(xiāng)村醫(yī)生”三級培訓體系：-針對基層骨干：開展為期6個月的“脫產(chǎn)進修+線上課程”，內容包括糖尿病診療指南解讀、CGM數(shù)據(jù)分析、胰島素泵使用等，考核合格后頒發(fā)“糖尿病遠程隨訪管理師”證書。-針對鄉(xiāng)村醫(yī)生：開展“1+1+1”培訓模式（1天理論+1天實操+1個月跟師），重點培訓血糖監(jiān)測、足部檢查、健康宣教等基礎技能，使其能勝任低?；颊叩娜粘９芾怼Ｈ瞬抨犖榻ㄔO：提升基層服務能力激勵機制：暢通職業(yè)發(fā)展通道將遠程隨訪工作量、患者滿意度納入基層醫(yī)生績效考核，與職稱晉升、薪酬分配掛鉤。例如，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心規(guī)定，糖尿病遠程隨訪管理效果優(yōu)秀的醫(yī)生，可優(yōu)先推薦為“家庭醫(yī)生團隊長”，并給予每月500元專項津貼，激發(fā)基層工作積極性?；颊呓逃c依從性提升：從“被動管理”到“主動參與”個性化教育：精準匹配患者需求基于患者年齡、文化程度、疾病認知水平，制定“一對一”教育方案。例如，對老年患者采用“圖文+視頻”形式（如《糖尿病飲食口訣》動畫），對年輕患者通過“短視頻+互動問答”形式（如“控糖小課堂”直播），提升教育效果?；颊呓逃c依從性提升：從“被動管理”到“主動參與”社群支持：構建“醫(yī)患-患患”互助網(wǎng)絡建立糖尿病遠程隨訪患者社群，由醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師組成管理團隊，定期開展“經(jīng)驗分享會”“控糖打卡”等活動。患者可在社群內交流控糖心得、提問困惑，形成“同伴支持”效應。研究顯示，參與社群患者的血糖達標率較未參與患者提高18.3%，依從性提升22.7%。數(shù)據(jù)安全與隱私保護：筑牢技術防線技術防護：加密存儲與權限管理采用“端到端”加密技術，確?；颊邤?shù)據(jù)在傳輸、存儲過程中的安全性；設置分級權限管理，基層醫(yī)生僅可查看管轄患者數(shù)據(jù)，三級醫(yī)院專家需經(jīng)授權后方可訪問跨區(qū)域患者信息，防止數(shù)據(jù)泄露。數(shù)據(jù)安全與隱私保護：筑牢技術防線制度規(guī)范：明確責任與監(jiān)管制定《糖尿病遠程隨訪數(shù)據(jù)安全管理規(guī)范》，明確數(shù)據(jù)采集、使用、銷毀等環(huán)節(jié)的責任主體；定期開展數(shù)據(jù)安全審計，對違規(guī)操作“零容忍”，保障患者隱私權。06實施效果與挑戰(zhàn)：實踐中的經(jīng)驗反思實施效果：多方共贏的初步成效通過糖尿病遠程隨訪分級診療模式的實踐，我們欣喜地看到：01-患者層面：血糖達標率從51.2%提升至68.7%，并發(fā)癥發(fā)生率下降23.5%，住院次數(shù)減少40.2%，生活質量顯著提高。02-醫(yī)療機構層面：三級醫(yī)院門診量下降18.3%，基層醫(yī)療機構診療量提升32.6%，醫(yī)療資源利用效率優(yōu)化。03-社會層面：人均年度醫(yī)療費用從12680元降至8930元，減輕了患者經(jīng)濟負擔，為醫(yī)保基金“減負”。04面臨挑戰(zhàn)：亟待破解的瓶頸問題-患者依從性差異：老年患者對智能設備接受度低，部分患者因“怕麻煩”未規(guī)律上傳數(shù)據(jù)，導致監(jiān)測數(shù)據(jù)不完整。C-基層能力不足：部分偏遠地區(qū)基層醫(yī)生缺乏糖尿病專業(yè)知識，對遠程設備操作不熟練，影響隨訪質量。B-技術標準不統(tǒng)一：不同廠商的血糖儀、APP數(shù)據(jù)