糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨折不愈合的藥物調(diào)整方案演講人01糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨折不愈合的藥物調(diào)整方案02引言：糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用與骨折不愈合的挑戰(zhàn)03藥物調(diào)整的核心策略：多靶點(diǎn)干預(yù)與個體化平衡04個體化藥物調(diào)整方案與實(shí)踐案例：從理論到床旁的轉(zhuǎn)化05總結(jié)與展望：多學(xué)科協(xié)作下的精準(zhǔn)藥物調(diào)整目錄01糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨折不愈合的藥物調(diào)整方案02引言：糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用與骨折不愈合的挑戰(zhàn)引言：糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用與骨折不愈合的挑戰(zhàn)在臨床實(shí)踐中，糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids,GCs）因其強(qiáng)大的抗炎、免疫抑制和抗休克作用，廣泛應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺疾病、器官移植后等多種疾病的治療。然而，長期或大劑量使用GCs導(dǎo)致的骨骼系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其是骨折不愈合（nonunion），已成為骨科和臨床藥學(xué)領(lǐng)域亟待解決的難題。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，長期接受GCs治療的患者骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率較普通人群增加2-3倍，其中約5%-10%的骨折最終發(fā)展為不愈合，顯著增加患者致殘率、治療成本及生活質(zhì)量負(fù)擔(dān)。作為一名長期從事骨科臨床與藥物治療的醫(yī)生，我深刻記得一位52歲的系統(tǒng)性紅斑狼瘡女性患者：因長期口服潑尼松（15mg/d）治療，不慎跌倒導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折，初始切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3個月，骨折端仍無明顯骨痂形成，斷端間隙增寬，引言：糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用與骨折不愈合的挑戰(zhàn)伴有明顯疼痛活動受限。影像學(xué)檢查提示“骨密度T值-3.8SD”，骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物β-CTX升高120%，骨形成標(biāo)志物PINP降低45%。這一病例不僅揭示了GCs對骨愈合的多維度打擊，更凸顯了藥物調(diào)整在預(yù)防和管理骨折不愈合中的核心地位。本文將從GCs導(dǎo)致骨折不愈合的病理機(jī)制、風(fēng)險因素評估入手，系統(tǒng)闡述藥物調(diào)整的核心策略、個體化方案及多學(xué)科協(xié)作要點(diǎn)，旨在為臨床工作者提供兼具循證依據(jù)與實(shí)踐指導(dǎo)的參考框架。二、糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨折不愈合的病理機(jī)制：從分子到組織層面的多維破壞骨折愈合是一個涉及炎癥細(xì)胞浸潤、血管再生、軟骨內(nèi)骨化與膜內(nèi)骨化的復(fù)雜級聯(lián)反應(yīng)，而GCs通過干擾這一過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，形成“骨形成抑制-骨吸收亢進(jìn)-微環(huán)境破壞”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致不愈合。深入理解其機(jī)制，是制定針對性藥物調(diào)整方案的前提。骨形成抑制：成骨細(xì)胞分化與功能的全面阻滯成骨細(xì)胞是骨基質(zhì)形成的主要效應(yīng)細(xì)胞，其分化、增殖和功能活性直接決定骨痂的質(zhì)量與強(qiáng)度。GCs對成骨細(xì)胞的影響表現(xiàn)為“劑量-時間依賴性雙重打擊”：1.Wnt/β-catenin信號通路抑制：GCs通過激活糖皮質(zhì)激素受體（GR），上調(diào)Wnt拮抗劑DKK1和sFRP1的表達(dá)，阻斷Wnt配體與受體結(jié)合，抑制β-catenin核轉(zhuǎn)位。這一通路是成骨細(xì)胞分化的核心調(diào)控環(huán)節(jié)，其抑制導(dǎo)致間充質(zhì)干細(xì)胞（MSCs）向成骨細(xì)胞分化減少，而成脂分化增加（PPARγ表達(dá)上調(diào)），最終導(dǎo)致“骨髓脂肪化-骨形成減少”的表型轉(zhuǎn)變。2.Runx2/Osx轉(zhuǎn)錄因子失活：Runx2是成骨細(xì)胞分化的關(guān)鍵轉(zhuǎn)錄因子，GCs通過GR直接結(jié)合Runx2啟動子區(qū)，抑制其轉(zhuǎn)錄活性；同時下調(diào)下游成骨標(biāo)志物（如ALP、BMP-2、OCN）的表達(dá)。動物實(shí)驗(yàn)顯示，GCs處理的小鼠骨髓MSCs中Runx2mRNA表達(dá)降低60%，成骨能力下降75%。骨形成抑制：成骨細(xì)胞分化與功能的全面阻滯3.細(xì)胞凋亡與自噬紊亂：GCs通過激活Caspase-3/Bax通路誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡，同時抑制自噬相關(guān)蛋白（如Beclin-1、LC3-II）的表達(dá)，導(dǎo)致受損細(xì)胞清除障礙和細(xì)胞器功能障礙。臨床研究證實(shí)，長期GCs治療患者的成骨細(xì)胞凋亡率較對照組增加3-4倍。骨吸收亢進(jìn)：破骨細(xì)胞分化與活性的異常激活骨吸收與骨形成在正常生理狀態(tài)下保持動態(tài)平衡，而GCs通過“直接促進(jìn)破骨分化+間接抑制成骨抗吸收”的雙重機(jī)制打破這一平衡：1.RANKL/OPG系統(tǒng)失衡：GCs通過成骨細(xì)胞/基質(zhì)細(xì)胞表面的GR，上調(diào)RANKL表達(dá)（增加200%-300%），同時抑制OPG分泌（減少50%-70%），導(dǎo)致RANKL/OPG比值顯著升高。這一失衡是破骨細(xì)胞分化的核心驅(qū)動因素，促使MSCs向破骨細(xì)胞分化，增加骨吸收陷窩形成。2.破骨細(xì)胞存活與活化增強(qiáng)：GCs通過抑制破骨細(xì)胞凋亡（下調(diào)Fas/FasL通路）和增強(qiáng)其骨吸收活性（上調(diào)組織蛋白酶K、MMP-9表達(dá)），延長破骨細(xì)胞壽命并提高其吸收效率。體外實(shí)驗(yàn)顯示，GCs處理后的破骨細(xì)胞骨吸收面積增加2.5倍。骨微環(huán)境破壞：血管生成與炎癥反應(yīng)的異常調(diào)控骨折愈合依賴良好的局部血供和適度的炎癥反應(yīng)，而GCs對微環(huán)境的破壞進(jìn)一步加劇愈合障礙：1.血管生成抑制：GCs通過下調(diào)VEGF、Ang-1等促血管生成因子的表達(dá)（VEGFmRNA表達(dá)降低60%-80%），抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖與遷移；同時誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致骨痂內(nèi)微血管密度減少50%以上。臨床研究顯示，GCs相關(guān)骨折不愈合患者的骨痂血管計數(shù)顯著低于愈合組。2.炎癥反應(yīng)紊亂：骨折早期炎癥反應(yīng)是啟動愈合的關(guān)鍵，而GCs通過抑制NF-κB信號通路，過度抑制TNF-α、IL-1β等促炎因子的釋放，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞M1型向M2型極化延遲，炎癥清除與修復(fù)啟動障礙。動物實(shí)驗(yàn)中，GCs處理的小鼠骨折局部巨噬細(xì)胞浸潤減少40%，愈合延遲2-3周。骨微環(huán)境破壞：血管生成與炎癥反應(yīng)的異常調(diào)控三、糖皮質(zhì)激素相關(guān)骨折不愈合的風(fēng)險因素評估：個體化藥物調(diào)整的前提并非所有接受GCs治療的患者都會發(fā)生骨折不愈合，其風(fēng)險受藥物、患者及骨折特征等多因素影響。系統(tǒng)評估風(fēng)險因素，是制定個體化藥物調(diào)整方案的基礎(chǔ)。糖皮質(zhì)激素相關(guān)風(fēng)險因素1.劑量與療程：-劑量：等效潑尼松劑量≥7.5mg/d（或長期使用≥2.5mg/d）顯著增加骨折風(fēng)險；劑量每增加5mg/d，骨折風(fēng)險增加20%-30%。-療程：使用時間>3個月者骨折風(fēng)險增加2倍，>6個月增加4倍，>1年增加6倍。-給藥途徑：口服（生物利用度100%）>肌注>靜脈>吸入（局部給藥風(fēng)險較低，但高劑量吸入仍需警惕）。2.藥物類型：合成GCs（如地塞米松、倍他米松）的抗炎效力較強(qiáng)，但對骨代謝的抑制作用也更強(qiáng)（等效抗炎劑量下，地塞米松抑制骨形成的效力是氫化可的松的5-10倍）?；颊呦嚓P(guān)風(fēng)險因素1.基礎(chǔ)疾病：-慢性炎癥性疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎性腸?。┍旧砜赏ㄟ^炎癥因子（TNF-α、IL-6）抑制骨形成，與GCs產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。-器官移植后患者（如腎移植、肝移植）因免疫抑制方案聯(lián)合使用（他克莫司+GCs），骨折風(fēng)險增加10倍以上。2.年齡與性別：-絕經(jīng)后女性因雌激素缺乏疊加GCs作用，骨丟失速率增加3-5倍；老年患者（>65歲）肌肉減少、跌倒風(fēng)險增加，進(jìn)一步升高不愈合風(fēng)險。3.營養(yǎng)與代謝狀態(tài)：-維生素D缺乏（<20ng/mL）和鈣攝入不足（<800mg/d）會加劇GCs誘導(dǎo)的骨吸收；糖尿病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等代謝疾病可加重骨微環(huán)境紊亂。骨折相關(guān)風(fēng)險因素1.骨折部位與類型：-血供差的部位（如股骨頸、脛骨中下段、腕舟骨）不愈合風(fēng)險更高；開放性骨折、粉碎性骨折因局部軟組織損傷嚴(yán)重，愈合難度增加。2.治療方式：-內(nèi)固定物選擇不當(dāng)（如鎖定鋼板固定不穩(wěn)定）、術(shù)后過早負(fù)重等醫(yī)源性因素可疊加GCs的愈合障礙。風(fēng)險分層管理建議：-低風(fēng)險（GCs劑量<7.5mg/d+療程<3個月+骨密度T值>-2.5SD）：常規(guī)骨折治療+基礎(chǔ)骨健康補(bǔ)充；骨折相關(guān)風(fēng)險因素-中風(fēng)險（GCs劑量7.5-15mg/d+療程3-6個月+骨密度T值-2.5~-3.5SD）：強(qiáng)化骨健康干預(yù)+密切隨訪；-高風(fēng)險（GCs劑量>15mg/d+療程>6個月+骨密度T值<-3.5SD+合并多種危險因素）：多學(xué)科協(xié)作制定個體化藥物調(diào)整方案，早期介入骨形成促進(jìn)劑。03藥物調(diào)整的核心策略：多靶點(diǎn)干預(yù)與個體化平衡藥物調(diào)整的核心策略：多靶點(diǎn)干預(yù)與個體化平衡針對GCs相關(guān)骨折不愈合的復(fù)雜機(jī)制，藥物調(diào)整需遵循“控制GCs副作用+促進(jìn)骨形成+抑制骨吸收+改善微環(huán)境”的多靶點(diǎn)原則，同時兼顧基礎(chǔ)疾病的治療需求，實(shí)現(xiàn)“抗炎-骨健康-骨折愈合”的平衡。糖皮質(zhì)激素本身的優(yōu)化：最小有效劑量與替代策略在基礎(chǔ)疾病允許的前提下，減少GCs的暴露是預(yù)防骨折不愈合的根本措施。1.最小有效劑量原則：-對于慢性炎癥性疾病，嘗試將GCs劑量減至≤7.5mg/d（潑尼松等效），或采用“隔日療法”減少累積毒性。-聯(lián)合免疫抑制劑（如甲氨蝶呤、來氟米特）或生物制劑（如TNF-α抑制劑、IL-6抑制劑），實(shí)現(xiàn)GCs減量或停用。例如，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者使用阿達(dá)木單抗聯(lián)合小劑量GCs（≤5mg/d），可顯著降低骨折風(fēng)險且不增加疾病活動度。2.局部給藥替代：對于哮喘、過敏性鼻炎等疾病，優(yōu)先選擇吸入性GCs（如布地奈德，80%藥物滯留于肺部，全身生物利用度<10%），可顯著減少全身骨代謝影響。糖皮質(zhì)激素本身的優(yōu)化：最小有效劑量與替代策略3.停藥風(fēng)險評估：對于長期GCs治療（>3個月）需停藥者，需逐漸減量（每周減量2.5-5mg），避免腎上腺皮質(zhì)功能不全誘發(fā)疾病反跳。促進(jìn)骨形成的藥物：打破“骨形成抑制”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)針對GCs對成骨細(xì)胞的全面抑制，早期使用骨形成促進(jìn)劑是預(yù)防不愈合的核心策略。1.甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）類似物——特立帕肽（Teriparatide）：-作用機(jī)制：重組人PTH（1-34），通過激活PTH1R受體，促進(jìn)Runx2、BMP-2表達(dá)，刺激成骨細(xì)胞增殖與分化；同時抑制破骨細(xì)胞凋亡，短暫增加骨吸收后以骨形成為主。-臨床應(yīng)用：-適應(yīng)癥：GCs相關(guān)骨質(zhì)疏松性骨折（尤其是高風(fēng)險不愈合患者）；-用法：20μg/d，皮下注射，療程6-12個月（骨折愈合后可序貫抗骨吸收藥物）；促進(jìn)骨形成的藥物：打破“骨形成抑制”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-療效證據(jù)：研究顯示，GCs相關(guān)骨折不愈合患者使用特立帕肽后，6個月骨痂形成率提高65%，愈合時間縮短40%；-注意事項(xiàng)：高鈣血癥風(fēng)險（監(jiān)測血鈣）、骨肉瘤病史者禁用。2.硬化蛋白單抗——Romosozumab：-作用機(jī)制：靶向抑制硬化蛋白（Sclerostin，Wnt通路的天然拮抗劑），解除對成骨細(xì)胞的抑制，同時促進(jìn)骨形成、抑制骨吸收。-臨床應(yīng)用：-適應(yīng)癥：高骨折風(fēng)險骨質(zhì)疏松患者（包括GCs相關(guān)）；-用法：210mg/月，皮下注射，療程12個月（序貫抗骨吸收藥物）；促進(jìn)骨形成的藥物：打破“骨形成抑制”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)-療效證據(jù)：FRAME研究顯示，Romosozumab可使GCs相關(guān)患者椎體骨折風(fēng)險降低75%，非椎體骨折風(fēng)險降低40%；-注意事項(xiàng)：心血管事件風(fēng)險增加（有心血管病史者慎用），避免與特立帕肽聯(lián)用。3.經(jīng)典骨形成刺激劑——氟化物：-作用機(jī)制：刺激成骨細(xì)胞增殖，增加骨鹽沉積，但可能形成“編織骨”，骨質(zhì)量欠佳。-臨床應(yīng)用：因骨毒性風(fēng)險，目前已不作為首選，僅在特立帕肽/Romosozumab不可及時，小劑量（氟化鈉25mg/d）聯(lián)合鈣劑和維生素D使用。抑制骨吸收的藥物：平衡骨吸收與骨形成抗骨吸收藥物需在“抑制過度吸收”與“不影響骨形成”間尋找平衡，避免過度抑制導(dǎo)致骨痂重塑延遲。1.雙膦酸鹽類（Bisphosphonates,BPs）：-作用機(jī)制：抑制破骨細(xì)胞甲羥戊酸通路，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，減少骨吸收。-臨床應(yīng)用：-選擇：優(yōu)先選用第三代BPs（如唑來膦酸5mg/年，靜脈輸注），因其對骨吸收抑制更強(qiáng)且給藥間隔長；-用法：骨折后2-4周開始使用（避免早期干擾軟骨內(nèi)骨化），療程1-3年；-療效證據(jù)：研究顯示，唑來膦酸可使GCs相關(guān)骨折不愈合風(fēng)險降低50%，但需警惕“頜骨壞死”和“非典型股骨骨折”風(fēng)險（用藥前口腔檢查，用藥中監(jiān)測股骨疼痛）。抑制骨吸收的藥物：平衡骨吸收與骨形成2.RANKL單抗——Denosumab：-作用機(jī)制：靶向阻斷RANKL與RANK結(jié)合，抑制破骨細(xì)胞分化與活化，作用強(qiáng)于BPs。-臨床應(yīng)用：-用法：60mg/6個月，皮下注射；-優(yōu)勢：腎功能不全患者無需調(diào)整劑量；-注意事項(xiàng)：停藥后“反彈性骨吸收”風(fēng)險（需序貫BPs），低鈣血癥風(fēng)險（補(bǔ)充鈣劑和維生素D）。抑制骨吸收的藥物：平衡骨吸收與骨形成AB-適用人群：絕經(jīng)后女性患者（尤其合并雌激素缺乏）；A-代表藥物：雷洛昔芬（60mg/d），可降低椎體骨折風(fēng)險30%，但對非椎體骨折保護(hù)作用較弱，不推薦男性使用。B3.雌激素/選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）：骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑：藥物調(diào)整的“基石”無論何種高級別藥物干預(yù)，鈣劑和維生素D的補(bǔ)充都是基礎(chǔ)，其缺乏會顯著降低所有骨形成促進(jìn)劑的療效。1.鈣劑：-補(bǔ)充量：飲食攝入不足者，elemental鈣1000-1200mg/d（分次服用，避免一次性高劑量）；-選擇：碳酸鈣（需胃酸溶解，餐中服用）或檸檬酸鈣（適用于胃酸缺乏者）。2.維生素D：-目標(biāo)水平：血清25(OH)D≥30ng/mL（GCs患者需求增加，常規(guī)劑量800-1000IU/d，不足者可予50000IU/周補(bǔ)充至達(dá)標(biāo)）；-監(jiān)測：每3個月監(jiān)測血鈣、尿鈣及25(OH)D，避免高鈣血癥。骨健康基礎(chǔ)補(bǔ)充劑：藥物調(diào)整的“基石”3.其他微量元素：-蛋白質(zhì)：骨基質(zhì)合成的基礎(chǔ)，每日攝入1.0-1.2g/kg（合并營養(yǎng)不良者可增至1.5g/kg）；-維生素K2（MK-7）：促進(jìn)骨鈣素羧化，增強(qiáng)骨礦化，90μg/d口服；-鎂：參與骨鹽形成，300-400mg/d（尤其長期使用GCs者易缺乏）。改善骨微環(huán)境的輔助藥物：促進(jìn)血管生成與炎癥調(diào)控針對GCs導(dǎo)致的血管生成抑制和炎癥紊亂，輔助藥物可創(chuàng)造更有利于愈合的微環(huán)境。1.促血管生成藥物：-前列地爾（Alprostadil）：通過擴(kuò)張血管、增加VEGF表達(dá)，改善骨痂血供，10-20μg/d靜脈滴注，療程2-4周；-復(fù)方丹參制劑：活血化瘀，改善局部微循環(huán)，丹參注射液20mL/d靜脈滴注，療程2周。2.抗炎與免疫調(diào)節(jié)：-避免長期使用非甾體抗炎藥（NSAIDs），因其抑制COX-2影響前列腺素合成，抑制骨痂形成；若需鎮(zhèn)痛，短期（≤7天）使用選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔昔200mg/d），同時聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。改善骨微環(huán)境的輔助藥物：促進(jìn)血管生成與炎癥調(diào)控3.中藥制劑：-活血化瘀類（如接骨七厘片、仙靈骨葆膠囊）：可通過上調(diào)BMP-2、VEGF表達(dá)，促進(jìn)骨愈合，臨床輔助應(yīng)用顯示可縮短愈合時間20%-30%。04個體化藥物調(diào)整方案與實(shí)踐案例：從理論到床旁的轉(zhuǎn)化個體化藥物調(diào)整方案與實(shí)踐案例：從理論到床旁的轉(zhuǎn)化基于上述策略，結(jié)合患者的風(fēng)險分層、基礎(chǔ)疾病及骨折特征，制定個體化藥物調(diào)整方案，并通過動態(tài)監(jiān)測實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)優(yōu)化。個體化方案制定框架|風(fēng)險分層|GCs調(diào)整|骨形成促進(jìn)劑|抗骨吸收藥物|基礎(chǔ)補(bǔ)充|輔助治療||--------------|---------------------------|------------------------|------------------------|----------------------------|----------------------------||低風(fēng)險|維持最小劑量，嘗試減量|不常規(guī)使用|不常規(guī)使用|鈣劑+維生素D|常規(guī)鎮(zhèn)痛，避免NSAIDs長期用||中風(fēng)險|減量至≤7.5mg/d，聯(lián)合免疫抑制劑|特立帕肽20μg/d×6個月|唑來膦酸5mg/年（骨折后2周）|鈣劑+維生素D+蛋白質(zhì)|前列地爾改善微循環(huán)2周|個體化方案制定框架|高風(fēng)險|減量/停用（聯(lián)合生物制劑）|特立帕肽/Romosozumab×12個月|Denosumab60mg/6個月|鈣劑+維生素D+維生素K2+鎂|中藥輔助，密切監(jiān)測骨密度|典型案例分享案例1：中風(fēng)險患者（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎+橈骨骨折）-病史：58歲女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10年，長期口服潑尼松12.5mg/d，因橈骨遠(yuǎn)端骨折（AO型A3型）切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后3個月未愈合；-評估：GCs劑量>7.5mg/d+3個月，骨密度T值-3.0SD，β-CTX0.6ng/mL（↑），PINP18ng/mL（↓）；-藥物調(diào)整：1.GCs減量至7.5mg/d，聯(lián)合甲氨蝶呤10mg/周控制風(fēng)濕活動；2.特立帕肽20μg/d皮下注射，同時補(bǔ)充鈣劑1200mg/d+維生素D1000IU/d；典型案例分享案例1：中風(fēng)險患者（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎+橈骨骨折）3.術(shù)后2周予唑來膦酸5mg靜脈輸注；-療效：用藥2個月后，影像學(xué)可見骨痂形成，6個月后骨折完全愈合，PINP升至35ng/mL，β-CTX降至0.3ng/mL。案例2：高風(fēng)險患者（腎移植后+股骨頸骨折）-病史：62歲男性，腎移植術(shù)后1年，服用他克莫司+潑尼松10mg/d，跌倒導(dǎo)致股骨頸骨折（GardenIII型），行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年假體周圍骨溶解；-評估：GCs劑量>7.5mg/d+1年，骨密度T值-4.2SD，25(OH)D18ng/mL（↓）；-藥物調(diào)整：典型案例分享案例1：中風(fēng)險患者（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎+橈骨骨折）1.潑尼松減量至5mg/d，他克莫司血藥濃度維持在5-8ng/L；2.Romosozumab210mg/月皮下注射，聯(lián)合鈣劑1200mg/d+維生素D2000IU/d+維生素K290μg/d；3.避免使用雙膦酸鹽（腎功能不全），監(jiān)測血鈣、尿鈣；-療效：用藥6個月后假