妊娠劇吐的診斷及規(guī)范治療流程妊娠劇吐的臨床識別與定義妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum，HG）是孕期特有的嚴(yán)重惡心嘔吐綜合征，顯著區(qū)別于普通早孕反應(yīng)。其核心特征為持續(xù)性嘔吐伴隨脫水、電解質(zhì)紊亂甚至酮癥，且無法通過飲食或生活方式調(diào)整緩解。通常起病于孕6~10周，部分患者癥狀可持續(xù)至中晚孕，少數(shù)甚至延續(xù)至分娩后。臨床需關(guān)注：患者是否因嘔吐無法進(jìn)食進(jìn)水、體重較孕前下降超5%、出現(xiàn)頭暈乏力等脫水表現(xiàn)——這些是區(qū)分“生理性孕吐”與“病理性劇吐”的關(guān)鍵。診斷要點(diǎn)與鑒別方向臨床診斷依據(jù)1.癥狀評估：重點(diǎn)詢問嘔吐頻率（每日＞3次）、進(jìn)食進(jìn)水能力、體重變化（需排除孕期正常波動）、是否伴隨頭痛/腹痛/黃疸等警示癥狀。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)：低血鉀（＜3.5mmol/L）、低血鈉（＜135mmol/L）常見，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)代謝性堿中毒（HCO??升高）或酮癥合并代謝性酸中毒。腎功能：肌酐、尿素氮升高提示腎前性脫水；肝功能輕度異常（ALT/AST＜200U/L）多為妊娠相關(guān)，若顯著升高需警惕其他疾病。尿酮體：陽性提示脂肪動員增加，反映能量攝入不足。3.影像學(xué)與特殊檢查：超聲排查葡萄胎（子宮大于孕周、無胎心或“落雪征”）；懷疑膽道疾病時(shí)，腹部超聲可輔助鑒別膽囊炎、膽石癥；若嘔吐伴隨劇烈頭痛、視力模糊，需結(jié)合血壓排查子癇前期或腦部病變。鑒別診斷（需排除的常見疾病）胃腸道疾?。杭毙晕改c炎（多有不潔飲食史，伴隨腹瀉、發(fā)熱）、胃食管反流?。母懈怀觯瑖I吐多為餐后）、幽門梗阻（嘔吐含宿食，胃鏡可確診）。妊娠期并發(fā)癥：子癇前期（高血壓、蛋白尿）、HELLP綜合征（溶血、肝酶升高、血小板減少）。其他系統(tǒng)疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)（TSH降低、FT4升高，但部分HG患者因hCG刺激也會出現(xiàn)短暫甲功異常，需動態(tài)觀察）、胰腺炎（淀粉酶顯著升高，伴隨上腹痛向背部放射）。規(guī)范治療的實(shí)施路徑初始評估與分層管理治療前需明確脫水程度：輕度：口渴、尿少但無頭暈，體重下降＜5%；中度：口干、眼窩凹陷、尿比重升高，體重下降5%~10%；重度：精神萎靡、血壓下降、少尿或無尿，體重下降＞10%。同時(shí)評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：若持續(xù)嘔吐＞3日、無法經(jīng)口攝入能量，需啟動營養(yǎng)支持計(jì)劃。補(bǔ)液與電解質(zhì)糾正液體選擇：優(yōu)先使用復(fù)方電解質(zhì)溶液（如林格液、醋酸林格液），避免單純生理鹽水（易加重代謝性堿中毒）。補(bǔ)液量根據(jù)脫水程度調(diào)整：輕度：每日補(bǔ)液2000~2500ml；中度：2500~3000ml；重度：3000~3500ml，前2小時(shí)可快速輸注1000ml以改善循環(huán)。電解質(zhì)補(bǔ)充：補(bǔ)鉀：每日補(bǔ)鉀3~6g（需監(jiān)測尿量，尿量＞30ml/h方可補(bǔ)鉀），可通過氯化鉀或醋酸鉀（糾正堿中毒時(shí)優(yōu)先）補(bǔ)充。補(bǔ)鎂：低鎂常伴隨頑固性嘔吐，可予硫酸鎂1~2g/d靜脈滴注，改善嘔吐反射并輔助補(bǔ)鉀。止吐治療（階梯式方案）1.一線藥物：維生素B?聯(lián)合多西拉敏：維生素B?（10~25mg，每日3次）+多西拉敏（10~25mg，每晚1次或每日3次），妊娠早期安全性高，可作為初始治療。昂丹司瓊：5-HT?受體拮抗劑，止吐效果顯著，推薦劑量4~8mg，每8~12小時(shí)一次（靜脈或口服）。需注意：大劑量（＞16mg/d）可能增加QT間期延長風(fēng)險(xiǎn)，需監(jiān)測心電圖。2.二線藥物：若一線藥物無效，可考慮甲氧氯普胺（胃復(fù)安），10mg每6~8小時(shí)一次（靜脈/肌內(nèi)/口服），但需警惕錐體外系反應(yīng)（短期使用風(fēng)險(xiǎn)低）；或氯丙嗪（25mg肌內(nèi)注射，每日不超過3次），但可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、低血壓，需謹(jǐn)慎。3.糖皮質(zhì)激素：僅用于經(jīng)補(bǔ)液、止吐治療后仍持續(xù)脫水、酮癥的難治性HG。推薦甲基潑尼松龍40mg/d靜脈滴注，連續(xù)3日，后改為口服逐漸減量（總療程不超過1周）。使用前需排除感染、葡萄胎等禁忌證。營養(yǎng)支持策略腸內(nèi)營養(yǎng)：優(yōu)先選擇口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（如富含碳水化合物的流食），少量多餐。若無法經(jīng)口，可放置鼻胃管/鼻空腸管，予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素、能全素），初始速度20~30ml/h，逐步增加至目標(biāo)量（25~35kcal/kg/d）。腸外營養(yǎng)：僅用于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受（如持續(xù)嘔吐、腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)）或預(yù)計(jì)無法經(jīng)腸內(nèi)攝入＞5日的患者。需由營養(yǎng)科會診，制定個(gè)體化配方（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑），同時(shí)補(bǔ)充維生素（尤其是維生素B?，預(yù)防Wernicke腦病）。并發(fā)癥監(jiān)測與處理Wernicke腦病：因維生素B?缺乏導(dǎo)致，表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、意識障礙。若患者嘔吐＞2周且未補(bǔ)充維生素B?，需立即予維生素B?100mg/d肌內(nèi)注射，持續(xù)3~5日，后改為口服。食管撕裂（Mallory-Weiss綜合征）：劇烈嘔吐后出現(xiàn)嘔血，需暫禁食、予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑），多數(shù)可自行愈合；嚴(yán)重出血需內(nèi)鏡干預(yù)。甲狀腺功能異常：HG患者常伴隨hCG相關(guān)性“妊娠期甲亢”，TSH輕度降低、FT4輕度升高，多為自限性，無需抗甲亢治療，動態(tài)監(jiān)測甲功即可。隨訪與長期管理癥狀監(jiān)測：出院后每周評估嘔吐頻率、進(jìn)食量、體重變化，記錄“嘔吐日記”。實(shí)驗(yàn)室復(fù)查：每1~2周復(fù)查電解質(zhì)、肝腎功能、尿酮體，直至指標(biāo)穩(wěn)定。胎兒評估：孕早期關(guān)注超聲胎芽、胎心；孕中期后監(jiān)測胎兒生長發(fā)育（宮高、腹圍、超聲估重），HG本身不增加胎兒畸形風(fēng)險(xiǎn)，但嚴(yán)重營養(yǎng)不良可能影響胎兒生長。臨床實(shí)踐中的注意事項(xiàng)醫(yī)患溝通：需向患者及家屬充分說明HG的慢性、復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，緩解焦慮情緒；強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療（尤其是止吐藥、激素）的安全性，避免因“擔(dān)心藥物致畸”而拒絕治療。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科、消化科、內(nèi)分泌科，對難治性HG或合并其他疾病的患者制定個(gè)性化方案。預(yù)防復(fù)發(fā)：癥狀緩解后，建議少食多餐、避免觸發(fā)嘔吐的食物（如油膩、辛辣），可繼續(xù)口服維生素B