醫(yī)院病歷書寫規(guī)范及常見問題指導(dǎo)病歷作為醫(yī)療活動的核心記錄載體，既是臨床診療思維的具象化呈現(xiàn)，也是醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責任界定與醫(yī)學(xué)科研教學(xué)的重要依據(jù)。規(guī)范、精準的病歷書寫不僅能保障醫(yī)患雙方權(quán)益，更能在疑難病例討論、醫(yī)療糾紛處置中發(fā)揮關(guān)鍵作用。本文結(jié)合臨床實踐與質(zhì)控經(jīng)驗，系統(tǒng)梳理病歷書寫的核心規(guī)范，剖析常見失誤并提供改進路徑，助力提升醫(yī)療文書質(zhì)量。一、病歷書寫的核心規(guī)范要求（一）基本原則：客觀·真實·時序性病歷書寫需遵循“五性”原則：客觀性：如實記錄患者癥狀、體征、檢查結(jié)果及診療行為，杜絕主觀臆斷（如避免“患者肯定是胃炎”的表述，應(yīng)寫“考慮胃炎可能，待胃鏡明確”）。真實性：嚴禁偽造、篡改病歷，對修正內(nèi)容需注明時間、原因并簽名（如“2023-09-1010:00因查體遺漏，補充‘腸鳴音4次/分’，張××”）。時序性：診療行為需按時間順序記錄，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成，首次病程記錄需入院8小時內(nèi)完成。（二）不同類型病歷的書寫要點1.門診病歷：簡潔精準，聚焦關(guān)鍵主訴：需高度凝練，包含癥狀、部位、時間（如“咳嗽伴發(fā)熱2天”，忌“身體不舒服”等模糊表述）?，F(xiàn)病史：需交代癥狀演變（誘因、加重/緩解因素、伴隨癥狀），如“患者2天前受涼后出現(xiàn)干咳，昨日起體溫升至38.5℃，伴頭痛，無胸痛、氣促”。查體：記錄陽性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征（如“咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大，雙肺呼吸音清，未聞及啰音”）。處理：明確藥物名稱、劑量、用法（如“布洛芬0.3gpoprn（體溫≥38.5℃時）”），并標注復(fù)診建議。2.住院病歷：系統(tǒng)完整，體現(xiàn)思維入院記錄：主訴需與現(xiàn)病史邏輯呼應(yīng)，如主訴“間斷胸痛1月，加重2小時”，現(xiàn)病史需詳述1月來胸痛的頻率、誘因，2小時加重的具體表現(xiàn)。既往史需區(qū)分“患病”與“體檢異常”（如“2019年體檢發(fā)現(xiàn)血壓偏高（具體不詳），未服藥”），過敏史需明確藥物/物質(zhì)及反應(yīng)（如“青霉素皮試陽性，表現(xiàn)為皮疹伴瘙癢”）。專科查體需突出疾病特征，如心血管科病歷需記錄“心界向左下擴大，心率88次/分，律齊，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進”。病程記錄：首次病程記錄需包含“病例特點、擬診討論（鑒別診斷）、診療計劃”，如“病例特點：老年男性，胸痛呈壓榨性，伴左肩放射，血脂異常史5年……擬診討論：冠心病（心絞痛型）需與主動脈夾層（胸痛更劇烈、雙側(cè)血壓差大）鑒別……診療計劃：完善心肌酶、心電圖動態(tài)監(jiān)測，予阿司匹林抗栓”。日常病程記錄需體現(xiàn)病情變化與處置邏輯，如“今日患者仍訴胸痛，復(fù)查心電圖ST段較前回落，心肌酶CK-MB升高至25U/L，考慮心梗進展，予加用低分子肝素抗凝”。3.特殊病歷：搶救、手術(shù)、出院記錄搶救記錄：需記錄“搶救時間、措施、用藥、患者反應(yīng)”，如“2023-09-1514:30患者突發(fā)呼吸驟停，立即予氣管插管、胸外按壓，靜推腎上腺素1mg，3分鐘后自主心率恢復(fù)，血氧升至95%”。手術(shù)記錄：需明確“手術(shù)方式、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、標本情況”，如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)：術(shù)中見膽囊充血腫大，與周圍組織輕度粘連，完整切除膽囊，標本送病理”。出院記錄：需總結(jié)“入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑”，醫(yī)囑需具體（如“低鹽飲食，美托洛爾25mgbidpo，術(shù)后1月復(fù)查腹部超聲”）。二、臨床實踐中常見的病歷書寫失誤及案例解析（一）主訴表述模糊，關(guān)鍵信息缺失案例：主訴寫“肚子痛”，現(xiàn)病史僅記錄“患者肚子痛，來院就診”。問題：未體現(xiàn)疼痛部位（如“上腹痛”“右下腹”）、時間（如“3小時”“2天”）、性質(zhì)（如“絞痛”“隱痛”），無法支撐診斷方向。修正：主訴“右上腹絞痛3小時，伴惡心嘔吐”，現(xiàn)病史補充“患者3小時前進食油膩食物后突發(fā)右上腹絞痛，向肩背部放射，嘔吐胃內(nèi)容物1次”。（二）現(xiàn)病史邏輯斷裂，診療線索混亂案例：“患者發(fā)熱3天，體溫最高39℃，自行服藥（具體不詳），今日來院。查體：體溫37.5℃，余無異常。診斷：上呼吸道感染。”問題：未記錄發(fā)熱伴隨癥狀（如咳嗽、咽痛），查體遺漏“咽部充血”等陽性體征，診斷依據(jù)不足。修正：現(xiàn)病史補充“伴咽痛、流涕，無咳嗽、胸痛”，查體增加“咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大”，診斷依據(jù)更充分。（三）輔助檢查記錄不完整，診療證據(jù)缺失案例：“血常規(guī)：白細胞高。予抗生素治療。”問題：未記錄具體數(shù)值（如“白細胞12.3×10?/L，中性粒細胞85%”），無法體現(xiàn)感染程度；未說明抗生素選擇依據(jù)（如“結(jié)合CRP56mg/L，考慮細菌感染，予頭孢呋辛”）。修正：完善檢查結(jié)果，補充診療邏輯：“血常規(guī)示白細胞12.3×10?/L（↑），中性粒細胞85%（↑），CRP56mg/L（↑），考慮社區(qū)獲得性肺炎，予頭孢呋辛抗感染?！保ㄋ模┎〕逃涗浄笱埽狈υ\療思維案例：連續(xù)3天病程記錄均為“患者病情平穩(wěn)，繼續(xù)當前治療”。問題：未記錄生命體征、癥狀變化、檢查結(jié)果反饋（如“今日體溫降至36.8℃，咳嗽減輕，復(fù)查血常規(guī)白細胞降至9.2×10?/L，繼續(xù)原方案治療”），無法體現(xiàn)病情動態(tài)管理。（五）簽名、時限違規(guī)，法律風險隱患案例：搶救記錄24小時后補寫，且無搶救參與者簽名。問題：違反“搶救記錄6小時內(nèi)完成”的規(guī)范，簽名缺失導(dǎo)致病歷法律效力不足。修正：嚴格按時限完成記錄，所有參與搶救的醫(yī)護人員需親筆簽名。三、病歷質(zhì)量提升的實踐路徑（一）分層培訓(xùn)：從“規(guī)范認知”到“思維養(yǎng)成”新職工培訓(xùn)：通過“病歷書寫工作坊”，模擬書寫門診、住院病歷，重點糾正“主訴模糊”“現(xiàn)病史邏輯差”等基礎(chǔ)問題。高年資醫(yī)師培訓(xùn)：開展“疑難病歷復(fù)盤會”，分析復(fù)雜病例的病程記錄如何體現(xiàn)鑒別診斷、治療調(diào)整邏輯（如“心梗患者從急診到介入的病歷鏈如何完整記錄”）。（二）質(zhì)控閉環(huán)：自查·互查·信息化輔助科室自查：設(shè)置“病歷質(zhì)控員”，出院前核查病歷完整性（如“手術(shù)記錄是否缺標本描述”“出院醫(yī)囑是否具體”）。醫(yī)院抽查：每月抽取10%出院病歷，重點檢查“時限合規(guī)性”“簽名真實性”，結(jié)果與績效掛鉤。信息化工具：利用電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“智能提醒”（如“入院8小時未寫首次病程記錄則彈窗提示”），自動校驗“主訴與現(xiàn)病史邏輯”（如主訴含“胸痛”，現(xiàn)病史無胸痛描述則標紅）。（三）制度保障：明確責任，獎懲并舉推行“病歷終身負責制”，醫(yī)師對所寫病歷終身負責，晉升、評優(yōu)需關(guān)聯(lián)病歷質(zhì)量。設(shè)立“優(yōu)秀病歷獎”，表彰邏輯清晰、診療思維突出的病歷；對多次出現(xiàn)書寫失誤的醫(yī)師，暫停處方權(quán)并重新培訓(xùn)。（四）意識強化：從“任務(wù)完成”到“質(zhì)量自覺”引導(dǎo)醫(yī)師建立“病歷即診療思維”的認知，將病歷書寫視為“復(fù)盤診療過程、優(yōu)化臨床決策”的工具。例如，通過“病歷反思日記”，要求醫(yī)師每周選取1份病歷，分析“現(xiàn)病史是否遺漏關(guān)鍵癥狀”“病程記錄是否體現(xiàn)治療效果評估”，逐步養(yǎng)成嚴謹書寫習