2025年度病案管理科主任醫(yī)師年終工作總結(jié)及工作計劃撰寫日期：2025年12月31日匯報人：XXX一、年度工作回顧1.主要工作完成情況

作為病案管理科主任醫(yī)師，本人全年圍繞醫(yī)院病案管理工作的整體目標，認真履行職責，推動病案管理工作規(guī)范化、標準化、信息化發(fā)展，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理有序開展。核心職責履行情況

全年共參與科室工作例會12次，主導召開病案質(zhì)量分析會8次，組織醫(yī)患溝通會3次，參與抗菌藥物合理使用督查5次，協(xié)助完成臨床路徑管理3項，并根據(jù)醫(yī)院及行業(yè)要求，完成病案首頁質(zhì)量控制、病案編碼規(guī)范檢查、住院病案歸檔率等工作。重點任務完成進度

-病案歸檔率：全年實現(xiàn)住院病案歸檔率96%，較上一年度提高2%。

-病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量：通過系統(tǒng)梳理和核查，病案首頁填報完整率達到98%，差錯率下降至1.5%。

-病案編碼準確率：全年病案索引編碼準確率為97.5%，顯著優(yōu)于行業(yè)基準。

-病案信息系統(tǒng)升級：帶領團隊完成病案管理系統(tǒng)的優(yōu)化和功能擴展，提升病案數(shù)據(jù)錄入、檢索和分析效率。日常工作執(zhí)行情況

-完成病案歸檔、質(zhì)控、調(diào)閱、借閱等常規(guī)性工作，全年處理病案借閱申請230件，調(diào)閱病案150件，歸檔病案4800份。

-參與醫(yī)療糾紛評審、死亡病例討論等病例分析工作，全年共參與病例討論110次，初步診斷與最終診斷準確率保持在92%以上。

-完成病案統(tǒng)計與報告工作，為醫(yī)院管理決策提供精準數(shù)據(jù)支持，全年撰寫病案統(tǒng)計報表12份，數(shù)據(jù)準確率100%。

-推進電子病歷系統(tǒng)在病案管理中的應用，完成50份電子病歷的質(zhì)量評估，并提出15條優(yōu)化建議，逐步優(yōu)化系統(tǒng)使用流程。

-協(xié)調(diào)科室完成病案歸檔流程培訓4次，覆蓋醫(yī)護人員230人次，提升病案歸檔效率與準確性。2.工作亮點與成果

突出業(yè)績與創(chuàng)新

-年度病案歸檔率較上一年度提升2%，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的完整性和時效性。

-通過引入病案電子化管理試點，初步實現(xiàn)病案資料的無紙化存儲與流轉(zhuǎn)，極大提升工作效率。

-創(chuàng)新性提出病案首頁數(shù)據(jù)審核機制，由專人負責每日復核，有效降低病案首頁差錯率。重要項目或活動

-主導開展“病案管理質(zhì)量月”活動，圍繞電子病歷質(zhì)量、病案編碼規(guī)范、病案歸檔流程進行專項培訓，提升全院對病案管理工作的關注度。

-開展病案編碼錯漏排查專項行動，集中整改12類常見錯誤，納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系。

-實施“病案數(shù)據(jù)庫分析”項目，通過系統(tǒng)分析病案數(shù)據(jù)，提出8項科室管理優(yōu)化建議，并與臨床科室協(xié)作實施改進措施。獲得的榮譽與認可

-獲得醫(yī)院年度“醫(yī)療質(zhì)量管理先進個人”榮譽稱號。

-代表病案管理科參加市級病案管理培訓，獲得優(yōu)秀代表稱號。

-病案系統(tǒng)優(yōu)化方案被醫(yī)院采納實施，獲院內(nèi)創(chuàng)新成果獎。

-在醫(yī)院季度績效考核中，病案管理科整體績效排名位列前茅，個人被評為科室標桿。3.關鍵數(shù)據(jù)支撐

量化工作成果

|項目|數(shù)據(jù)|備注||——|——|——||年度歸檔病案總數(shù)|4800份|按季度劃分，季度平均歸檔量1200份||年度歸檔率|96%|較年度目標完成率高出1%||病案首頁完整率|98%|括號內(nèi)容填寫完整率達100%||回收病案投訴處理|8例|所有投訴均得到了妥善處理||培訓人次|230人次|包括臨床醫(yī)生、護士、后勤人員等||數(shù)據(jù)糾錯數(shù)量|120份|主要為首頁差錯、編碼錯誤、病歷書寫不規(guī)范等||數(shù)據(jù)分析報告數(shù)量|12份|以季度為單位撰寫，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)|質(zhì)量指標完成情況

|指標名稱|年度目標|實際完成|完成率||———-|———-|———-|——–||病案歸檔唯一性|100%|100%|100%||病案首頁數(shù)據(jù)準確率|95%|98%|104%||病案編碼準確率|96%|97.5%|101.5%||電子病歷歸檔率|90%|94%|104.4%||電子病歷調(diào)閱及時率|95%|98%|103.1%|效率提升數(shù)據(jù)

|項目|改進措施|效率提升|備注||——|———-|———–|——||病案首頁數(shù)據(jù)填寫|引入一鍵填寫模板|節(jié)省30%填寫時間|降低人為錯誤||病案編碼流程|優(yōu)化編碼標準|編碼速度提升25%|年度平均誤差率下降||電子病歷調(diào)閱|建立快速檢索系統(tǒng)|調(diào)閱時間縮短50%|高頻病例優(yōu)先檢索||病案歸檔流程|制定標準化流程|歸檔效率提高20%|按日歸檔制度實施||病案查詢服務|優(yōu)化查詢通道|查詢滿意度提升15%|結(jié)合臨床需求調(diào)整策略|二、能力提升與學習成長1.專業(yè)技能提升

新知識學習

全年全程參與醫(yī)院組織的病案管理相關的專業(yè)培訓和行業(yè)交流會議，重點學習了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《電子病歷管理規(guī)范》等最新法規(guī)，并參與《病案信息化管理》《病案編碼發(fā)展趨勢》等專題課程學習。技能培訓參與

-完成院內(nèi)病案管理系統(tǒng)操作培訓，掌握最新模塊功能及使用規(guī)范。

-參與國家衛(wèi)健委組織的病案編碼規(guī)范培訓，對ICD-10編碼的診斷與手術分類標準更加熟悉。

-報名參加省級病案管理培訓認證課程，系統(tǒng)學習病案管理與醫(yī)療質(zhì)量的關系。資格證書獲取

-順利通過國家住院病案首頁質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)操作員資質(zhì)認證。

-參與并完成病案信息管理師（初級）專業(yè)認證考試，為個人職業(yè)發(fā)展奠定基礎。2.綜合素質(zhì)發(fā)展

溝通協(xié)調(diào)能力

-有效溝通病案管理規(guī)范與標準，協(xié)調(diào)臨床科室達成共識，推動病案管理流程優(yōu)化。

-主持口腔科、眼科等多科室病歷質(zhì)量評審會議，獲得科室一致好評。團隊協(xié)作能力

-與臨床、信息技術、檔案管理等多部門協(xié)同推進病案信息化建設，形成跨部門聯(lián)動機制。

-發(fā)揮帶頭作用，組織科室內(nèi)部病案管理案例分析會，鼓勵團隊成員積極發(fā)言和改進工作流程。解決問題能力

-針對病案系統(tǒng)實際運行中的問題，提出多項改進建議并推動技術部門落實。

-構(gòu)建病案質(zhì)量風險預警機制，提升病案管理的質(zhì)量控制水平。3.繼續(xù)教育情況

培訓學習經(jīng)歷

-參與國家衛(wèi)健委舉辦的《病案管理信息化建設與應用》在線培訓，取得培訓合格證書。

-赴省會參加“區(qū)域性醫(yī)療大數(shù)據(jù)病案管理研討會”，深入學習數(shù)據(jù)應用與管理技術。

-與市內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)建立合作機制，開展病案管理經(jīng)驗交流與培訓。自我學習計劃

-定期閱讀行業(yè)期刊，關注病案管理與醫(yī)療質(zhì)量控制相關動態(tài)，全年共閱讀專業(yè)文獻8篇。

-制定個人學習計劃，利用業(yè)余時間深入學習醫(yī)療信息管理、衛(wèi)生統(tǒng)計學等知識，提升數(shù)據(jù)分析與決策能力。

-參加醫(yī)院內(nèi)部病案管理知識分享會，積極提出個人見解與建議。經(jīng)驗交流分享

-在醫(yī)院年度病案管理專題研討會上，分享“電子病歷管理典型問題與改進措施”經(jīng)驗，得到廣泛好評。

-參與市級病案管理系統(tǒng)應用交流會議，對病案工作信息化進展提出建設性意見。

-向全院醫(yī)護人員推送病案管理小貼士，提高病歷書寫質(zhì)量意識，全年推送病案規(guī)范提示12期，內(nèi)容涵蓋書寫、歸檔、延遲歸檔等重點問題。三、問題分析與反思1.工作中存在的不足

能力短板

-對病案數(shù)據(jù)的深度分析能力仍有待加強，尤其在臨床路徑、醫(yī)療資源利用等方面的分析尚不夠系統(tǒng)。

-在病案質(zhì)量控制方面，缺乏強大的數(shù)據(jù)支撐，部分整改措施需再次論證。工作效率問題

-部分病案歸檔流程存在一定滯后，特別是在病程記錄尚不完整的情況下，歸檔時間超出標準范圍。

-病案系統(tǒng)操作培訓頻率較低，部分新入職員工或非專業(yè)人員對系統(tǒng)使用不熟練，導致操作效率低下。協(xié)同配合方面

-在臨床與病案管理科的協(xié)作方面，仍存在信息傳遞不暢的問題，部分臨床醫(yī)生對病案管理流程理解不足，導致病案資料不完整或歸檔不及時。

-與信息技術科在系統(tǒng)優(yōu)化過程中，溝通效率和響應速度需進一步提升，以確保新功能能夠盡快落地。2.面臨的困難與挑戰(zhàn)

外部環(huán)境因素

-醫(yī)院整體信息化建設進度不均衡，不同科室信息化水平差異較大，影響病案管理的統(tǒng)一性與標準化。

-政策法規(guī)更新頻繁，如《電子病歷應用管理規(guī)范》《病案質(zhì)量評價標準》等，需要持續(xù)跟進并適時調(diào)整病案管理流程。資源條件限制

-病案管理科人手緊張，部分任務需由我親自承擔，影響整體工作效率。

-病案管理系統(tǒng)需要持續(xù)升級，但受限于醫(yī)院預算，更新頻率較低，部分功能需外部支持才能完善。體制機制約束

-臨床科室對病案管理工作重視程度不一，部分醫(yī)生未將病案歸檔作為日常工作的重點，影響整體歸檔率。

-病案歸檔流程規(guī)定仍需進一步細化，特別是在緊急情況、多學科會診等特殊情況下，流程缺乏靈活性和明確性。3.改進方向思考

問題根源分析

-能力短板：主要是由于病案管理從業(yè)要求不斷變化，缺乏系統(tǒng)性的學習與培訓資源。

-工作效率問題：歸檔流程吸收不及時、部分醫(yī)生對時間要求不明確，導致考核周期拉長。

-協(xié)同配合方面：由于信息傳遞不暢，導致臨床科室與病案管理科之間存在信息斷層，影響工作銜接。改進措施設想

-建立病案管理科與臨床科室的定期溝通機制，每月召開一次協(xié)調(diào)會，提高信息對接效率。

-加強病案管理信息化建設，推動高標準、高質(zhì)量的電子病歷應用，提高系統(tǒng)自動化水平。

-定期開展病案歸檔培訓課程，特別是針對臨床醫(yī)生，提高病歷書寫與歸檔意識。

-引入病案質(zhì)量評估專家，采取第三方評估方式，提高病案質(zhì)量的客觀性和可信度。

-制定差異化歸檔流程，針對特殊病例（如手術、危急、多學科會診）制定更快捷的歸檔路徑，提高效率。需要支持的事項

-建議醫(yī)院盡快落實病案管理信息化系統(tǒng)的升級計劃，增加智能化歸檔、質(zhì)量預警等功能。

-增設病案管理專員，合理分配人力，提高科室整體效率。

-申請專項培訓資金，支持病案管理科成員參加省級、國家級繼續(xù)教育項目。

-優(yōu)化績效考核機制，將病案管理納入臨床科室年度綜合考核指標，提高全院對病案管理工作的重視度。四、下一年度工作計劃1.總體工作目標

-持續(xù)推進病案管理工作的精細化、信息化、標準化，提升醫(yī)院病案管理水平。

-增強病案質(zhì)量控制意識，確保病案首頁數(shù)據(jù)準確率提升至99%以上。

-推動電子病歷系統(tǒng)全面應用，實現(xiàn)病案全流程的電子化管理。

-提升病案歸檔效率，確保年度歸檔率達到98%以上，歸檔遲延率降至0.5%以下。主要預期成果

-完成病案管理系統(tǒng)智能化升級，包括病歷自動歸檔、編碼智能提示、風險預警等功能模塊。

-建立病案質(zhì)量動態(tài)評估機制，每季度發(fā)布病案質(zhì)量分析報告，為醫(yī)院管理提供決策依據(jù)。

-增加病案管理專項考核，與臨床科室績效掛鉤，確保每位醫(yī)生都具備基本的病歷書寫作能力。

-推動病案管理標準化培訓制度，確保全院醫(yī)護人員掌握最新的病案管理規(guī)范。工作重點領域

-重點推進病案信息化建設，實現(xiàn)從紙質(zhì)病歷向電子病歷的全面過渡。

-以提高病案管理效率為核心，優(yōu)化歸檔流程，推動歸檔與質(zhì)量控制的有機結(jié)合。

-強化病案質(zhì)量控制，特別關注住院病歷與門診病歷的完整性、準確性和及時性。

-推動病案管理在醫(yī)療安全、質(zhì)量監(jiān)管、科研支撐等方面的作用，提升綜合管理能力。2.具體工作計劃

月度/季度計劃

|季度|工作任務|工作內(nèi)容|目標||——|———-|———-|——||第一季度|病案管理規(guī)范宣貫|實施院內(nèi)專題培訓，相關部門參與|覆蓋率達100%||第二季度|電子病歷系統(tǒng)優(yōu)化|推動系統(tǒng)智能化模塊上線|功能優(yōu)化率100%||第三季度|病案歸檔評估與改進|對病案歸檔情況進行周期性評估|歸檔及時率提升至98%||第四季度|年度病案質(zhì)量總結(jié)|編寫年度病案分析報告|獲得醫(yī)院領導認可|重點項目安排

-項目一：電子病歷系統(tǒng)深度應用

-目標：實現(xiàn)電子病歷歸檔、借閱、調(diào)閱、統(tǒng)計等全流程信息化管理。

-措施：與信息技術科聯(lián)合開發(fā)智能化模塊，包括自動歸檔、編碼提示、漏洞預警、數(shù)據(jù)導出等。

-時間安排：計劃于2026年6月前完成系統(tǒng)功能上線。項目二：病案管理標準化建設目標：細化病案編碼規(guī)則，提升病案首頁填寫準確性與完整性。

措施：組織病案管理科與臨床科室共同制定病案管理標準操作流程（SOP）。

時間安排：計劃于2026年第一季度完成SOP制定并實施。項目三：病案質(zhì)量管理機制優(yōu)化目標：建立全院病案質(zhì)量評估體系，提升病案質(zhì)量整體水平。

措施：引入第三方評估專家，每季度開展一次病案質(zhì)量評估工作。

時間安排：從2026年4月起試行第三方評估機制。創(chuàng)新工作設想

-智能化歸檔：探索基于人工智能的病案歸檔預測系統(tǒng)，提前識別即將達到歸檔時間的病案，優(yōu)化人力調(diào)度。

-病案數(shù)據(jù)挖掘應用：利用醫(yī)院病案數(shù)據(jù)，開展臨床路徑優(yōu)化、醫(yī)療資源利用率分析等數(shù)據(jù)挖掘工作，為醫(yī)院管理提供支持。

-病案全生命周期管理：構(gòu)建從門診到住院、從診療到歸檔的全過程病案管理體系，確保病案的可追溯性與完整性。

-區(qū)域病案數(shù)據(jù)共享機制：探索與區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)的合作機制，實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的安全共享與初步分析。3.個人發(fā)展計劃

能力提升目標

-提高病案數(shù)據(jù)挖掘與分析技能，能夠熟練使用SPSS、Python等工具進行數(shù)據(jù)處理與可視化。

-深入理解病案管理在醫(yī)院管理中的戰(zhàn)略地位，提升綜合管理能力。

-學習病案管理與大數(shù)據(jù)、人工智能、質(zhì)量安全管理等交叉領域的知識，拓寬專業(yè)視野。學習培訓計劃

-參加“病案質(zhì)量與智能化管理”高級研修班，提升數(shù)據(jù)分析與系統(tǒng)應用能力。

-借助醫(yī)院資源，如內(nèi)部講座、讀書會、專家門診等形式，提高專業(yè)素養(yǎng)與知識廣度。

-定期閱讀前沿