2025年骨科病例題庫及答案病例1患者，女，72歲，主訴“左髖部疼痛伴活動受限6小時”。6小時前在家中如廁時滑倒，左髖部著地，當即感左髖部劇烈疼痛，無法站立及行走，無昏迷、嘔吐，無下肢麻木。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可；2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍，空腹血糖6-7mmol/L。查體：體溫36.5℃，脈搏82次/分，血壓135/85mmHg，呼吸16次/分。左下肢外旋45°畸形，左髖部腫脹不明顯，腹股溝中點壓痛（+），軸向叩擊痛（+），左髖關節(jié)活動受限，左下肢較右下肢短縮約2cm，足背動脈搏動可，足趾感覺、活動正常。輔助檢查：左髖關節(jié)正側位X線示左股骨頸可見橫行骨折線，骨折遠端向上移位，頸干角減小，股骨頭外旋。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷為左股骨頸骨折（GardenⅢ型）。診斷依據(jù)：①老年女性，有髖部外傷史；②左下肢外旋45°畸形、短縮，腹股溝中點壓痛及軸向叩擊痛陽性；③X線顯示股骨頸橫行骨折線，骨折遠端移位，頸干角減小，股骨頭外旋（GardenⅢ型為部分移位，骨折端有移位但未完全分離）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①股骨粗隆間骨折：多表現(xiàn)為下肢外旋90°畸形，局部腫脹、瘀斑更明顯，X線可見粗隆部骨折線；②髖關節(jié)脫位：多有強大暴力史，下肢呈屈曲、內收、內旋（后脫位）或外展外旋（前脫位）畸形，X線可明確股骨頭位置；③髖部軟組織損傷：無畸形及骨擦感，X線無骨折征象。問題3：該患者的治療原則是什么？答案：①評估全身情況：完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、心臟彩超等，排除手術禁忌；②手術治療為主：患者為GardenⅢ型股骨頸骨折，老年女性（＞65歲），股骨頭血供破壞嚴重，愈合率低，建議行人工股骨頭置換術或全髖關節(jié)置換術；③圍手術期管理：控制血糖（空腹＜8mmol/L）、血壓（＜160/100mmHg），預防深靜脈血栓（低分子肝素抗凝、間歇充氣加壓裝置）；④術后康復：術后24-48小時可坐起，逐步進行髖關節(jié)被動活動（避免內收、內旋、過度屈曲），4-6周后逐步負重。病例2患者，男，38歲，主訴“腰痛伴右下肢放射痛2周，加重3天”。2周前搬重物后出現(xiàn)腰痛，呈鈍痛，向右臀部、大腿后側、小腿外側放射，咳嗽時加重，休息后稍緩解；3天前彎腰取物后疼痛劇烈，無法行走，伴右足背麻木。既往體健，無外傷史。查體：腰椎生理曲度變直，L4-L5棘突間及右側椎旁壓痛（+），并向右下肢放射；右直腿抬高試驗30°陽性（加強試驗陽性），左直腿抬高試驗70°陰性；右踇背伸肌力4級，左下肢肌力5級；右小腿外側及足背皮膚感覺減退；膝腱反射、跟腱反射對稱引出，病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI示L4-L5椎間盤向右后突出約6mm，硬膜囊及右側神經根受壓，髓核信號減低。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷為L4-L5椎間盤突出癥（右側型）。診斷依據(jù)：①青年男性，有搬重物誘因，腰痛伴右下肢放射痛，咳嗽加重；②L4-L5棘突間壓痛及放射痛陽性，右直腿抬高試驗30°陽性（加強試驗陽性），右踇背伸肌力下降，右小腿外側及足背感覺減退（對應L5神經根受壓）；③MRI顯示L4-L5椎間盤右后突出，壓迫右側神經根。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①腰椎管狹窄癥：多表現(xiàn)為間歇性跛行，主訴癥狀重但體征輕，MRI可見椎管矢狀徑＜10mm；②梨狀肌綜合征：疼痛位于臀部，沿坐骨神經放射，梨狀肌走行區(qū)壓痛（+），直腿抬高試驗60°前陽性、60°后減輕（“疼痛弧”現(xiàn)象），MRI無椎間盤突出；③腰椎腫瘤：多為夜間痛，進行性加重，MRI可見椎體或附件破壞；④腰椎結核：有低熱、盜汗史，X線可見椎間隙狹窄、椎體破壞，結核菌素試驗陽性。問題3：該患者的治療方案如何制定？答案：①急性期治療：臥床休息（硬板床），口服非甾體抗炎藥（如塞來昔布）緩解疼痛，短期使用脫水劑（20%甘露醇125ml靜滴q12h×3天）減輕神經根水腫；②若保守治療（2周）無效或出現(xiàn)進行性肌力下降、馬尾綜合征（如大小便失禁），需手術治療；③手術方式選擇：首選微創(chuàng)椎間孔鏡下椎間盤切除術，或傳統(tǒng)椎板開窗髓核摘除術；④術后康復：早期（術后24小時）佩戴腰圍下地活動，逐步進行腰背肌功能鍛煉（如小燕飛），避免久坐、彎腰提重物。病例3患者，男，8歲，主訴“右肘部腫脹、疼痛伴活動受限2小時”。2小時前玩耍時摔倒，右手掌撐地，當即感右肘部疼痛，無法屈伸。查體：右肘部明顯腫脹，呈“靴狀”畸形，肘后三角關系正常；右側肱動脈搏動減弱，右手皮膚蒼白，皮溫低，手指麻木，被動伸直手指時疼痛加??；右前臂及手部感覺減退，拇、示、中指屈曲無力（肌力3級）。輔助檢查：右肘關節(jié)正側位X線示肱骨髁上可見斜形骨折線，骨折遠端向后上方移位，近端向前下方移位，無明顯旋轉。問題1：該患者的診斷及分型是什么？答案：診斷為右肱骨髁上骨折（伸直型），合并血管神經損傷（肱動脈、正中神經損傷）。分型依據(jù)：X線顯示骨折遠端向后上方移位（伸直型典型表現(xiàn)），肘后三角關系正常（區(qū)別于肘關節(jié)脫位）。問題2：血管神經損傷的具體表現(xiàn)及機制是什么？答案：①肱動脈損傷：表現(xiàn)為右手蒼白、皮溫低、肱動脈搏動減弱，因骨折近端向前下移位壓迫或刺破肱動脈；②正中神經損傷：拇、示、中指屈曲無力（指深屈肌、拇長屈肌支配障礙），前臂及手部感覺減退（掌側橈側3個半手指），因神經隨肱動脈走行，受骨折端壓迫或牽拉。問題3：該患者的治療原則是什么？答案：①緊急處理：首先評估血管神經損傷程度，若手部缺血進行性加重（如皮膚發(fā)紺、感覺喪失），需立即手術探查；②若血管神經損傷為壓迫所致，可嘗試閉合復位外固定：在臂叢麻醉下，牽引糾正短縮，屈肘位（100-120°）復位，石膏托固定；③復位后密切觀察手部血運及感覺：若復位后肱動脈搏動仍弱、皮膚蒼白無改善，需急診行切開復位內固定（克氏針交叉固定），同時探查修復血管神經；④術后處理：抬高患肢，應用抗生素預防感染，定期復查X線（術后1周、2周、1個月），4-6周后拆除外固定，逐步進行肘關節(jié)功能鍛煉（避免暴力牽拉）。病例4患者，女，55歲，主訴“雙膝關節(jié)疼痛8年，加重伴活動受限3個月”。8年來雙膝關節(jié)間斷性疼痛，上下樓梯時明顯，休息后緩解；近3個月疼痛持續(xù)，夜間痛醒，關節(jié)僵硬（晨起約30分鐘），下蹲困難。既往體健，否認外傷史。查體：雙膝關節(jié)輕度腫脹，內側關節(jié)間隙壓痛（+），浮髕試驗（-），膝關節(jié)活動度：左10°-110°，右15°-105°；研磨試驗（+），麥氏試驗（McMurray征）左膝陽性（屈膝90°內旋時疼痛）；雙下肢無明顯內翻或外翻畸形。輔助檢查：雙膝關節(jié)正側位X線示關節(jié)間隙內側變窄（左＞右），脛骨內側髁骨贅形成，軟骨下骨硬化；血常規(guī)、血沉、C反應蛋白正常，類風濕因子（-），抗CCP抗體（-）。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷為雙膝關節(jié)骨關節(jié)炎（內側間室為主）。診斷依據(jù)：①中老年女性，慢性膝關節(jié)疼痛，活動后加重，休息緩解，伴晨僵（＜1小時）；②內側關節(jié)間隙壓痛，研磨試驗陽性，麥氏試驗提示內側半月板損傷（繼發(fā)性）；③X線顯示關節(jié)間隙內側變窄、骨贅形成、軟骨下骨硬化；④實驗室檢查排除類風濕關節(jié)炎（RF、抗CCP陰性）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①類風濕關節(jié)炎：多為對稱性小關節(jié)受累（如近端指間關節(jié)），晨僵＞1小時，RF、抗CCP陽性，X線可見骨質疏松、關節(jié)間隙均勻狹窄；②痛風性關節(jié)炎：多急性發(fā)作，單關節(jié)為主（第一跖趾關節(jié)常見），血尿酸升高，關節(jié)液可見尿酸鹽結晶；③創(chuàng)傷性關節(jié)炎：有明確外傷史，多為單關節(jié)受累，X線可見關節(jié)面不平整；④膝關節(jié)結核：有低熱、盜汗史，血沉增快，X線可見骨質破壞、關節(jié)間隙狹窄。問題3：該患者的階梯治療方案是什么？答案：①基礎治療：控制體重（BMI＜24），避免爬樓梯、深蹲，股四頭肌功能鍛煉（直腿抬高）；②藥物治療：口服非甾體抗炎藥（如依托考昔）緩解疼痛，關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉（每周1次×5次）潤滑關節(jié)，必要時短期使用低劑量激素（如得寶松1ml關節(jié)腔注射）；③若保守治療無效（VAS評分＞7分，關節(jié)間隙明顯狹窄），可行手術治療：內側單髁置換術（保留外側間室及交叉韌帶，適合單間室病變）或全膝關節(jié)置換術（適用于多間室受累或嚴重畸形）；④術后康復：術后24小時開始股四頭肌等長收縮，逐步進行膝關節(jié)被動活動（CPM機輔助），2周后棄拐行走。病例5患者，男，28歲，主訴“下腰痛伴晨僵3年，加重1個月”。3年來反復下腰痛，夜間及晨起明顯（晨僵＞1小時），活動后緩解；近1個月疼痛累及雙側骶髂關節(jié)及髖關節(jié)，伴左髖關節(jié)活動受限，無發(fā)熱、皮疹。既往體健，無外傷史。查體：腰椎前屈（Schober試驗：腰椎中線上髂嵴連線處為0點，向上10cm、向下5cm做標記，前屈后兩點間距＜16cm），雙側骶髂關節(jié)壓痛（+），4字試驗（左陽性）；左髖關節(jié)活動度：屈曲70°（正常120°），外展20°（正常45°）；枕墻距3cm（正常0cm）。輔助檢查：HLA-B27陽性，血沉35mm/h，C反應蛋白18mg/L；骶髂關節(jié)CT示雙側骶髂關節(jié)面蟲蝕樣破壞，關節(jié)間隙變窄；骨盆X線示左髖關節(jié)間隙狹窄，股骨頭邊緣骨贅形成。問題1：該患者的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：診斷為強直性脊柱炎（中軸型）。診斷依據(jù)：①青年男性，慢性下腰痛（＞3個月），晨僵＞1小時，活動后緩解；②骶髂關節(jié)壓痛、4字試驗陽性，腰椎活動度下降（Schober試驗陽性），枕墻距增大（頸椎受累）；③HLA-B27陽性，血沉、CRP升高；④骶髂關節(jié)CT顯示關節(jié)面破壞、間隙變窄（符合紐約標準中骶髂關節(jié)炎≥Ⅱ級）。問題2：需與哪些疾病鑒別？答案：①致密性骨炎：多見于經產婦，表現(xiàn)為骶髂關節(jié)單側疼痛，X線示骶髂關節(jié)下2/3骨密度增高，關節(jié)間隙正常，HLA-B27陰性；②腰椎間盤突出癥：腰痛伴下肢放射痛，無晨僵及骶髂關節(jié)受累，MRI可見椎間盤突出；③銀屑病關節(jié)炎：有銀屑病皮疹，多為遠端指間關節(jié)受累，骶髂關節(jié)炎多為單側；④反應性關節(jié)炎：有前驅感染史（如腸道、泌尿生殖道感染），起病急，多伴關節(jié)外表現(xiàn)（結膜炎、尿道炎）。問題3：該患者的治療目標及具體措施是什么？答案：治療目標：控制炎癥，緩解癥狀，延緩關節(jié)結構破壞，保持功能。具體措施：①非藥物治療：睡硬板床，避免久坐，進行脊柱、髖關節(jié)功能鍛煉（如游泳、擴胸運動）；②