糖尿病腎病

與

酮酸飲食治療BeiJingFreseniuskabi段志萍內(nèi)容提要糖尿病流行病學(xué)糖尿病腎病概況糖尿病腎病的治療低蛋白飲食治療酮酸飲食治療1。糖尿病流行病學(xué)全球20002030154m370m55m84m發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)展中國(guó)家99m286m16.733.832.918.252.430.728.39.180.922.842.318.60.91.620002030*Inmillionsubjects102%81%71%211%255%127%78%WHO,March2003糖尿病的全球負(fù)荷（2000－2030）世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因?yàn)?/p>

高熱卡攝入活動(dòng)減少社會(huì)的老齡化

?2。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一。此病涉及腎臟小血管和腎小球病變，造成蛋白尿排泄和濾過的異常。30%的1型糖尿病、15-60%的2型糖尿病病人發(fā)展為糖尿病腎病糖尿病腎病已經(jīng)成為終末期腎病的主要原因任何一個(gè)國(guó)家通過透析、腎移植也只能解決一小部分患者的問題AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常

高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病

持續(xù)蛋白尿

GFR下降

RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分

高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

MogensenGFR與蛋白尿在2型糖尿病中微量白蛋白尿預(yù)示了腎臟病變的危險(xiǎn)性病人組和研究觀察時(shí)間(年)蛋白尿的累積發(fā)生率（%）常規(guī)定義的MA Tanakaetal.,1998 Ravidetal.,1993 Ahmadetal.,1997單次尿標(biāo)本 GallandParving(personalcomm.)

其他MA定義 Mogensen,1984 Yajimaetal.,1988 Kawazuetal.,1994 Hanedaetal.,199265551098553.136.520.734.822.435.64033.3

Caramorietal.,Diabetes,2000DeZeeuwetal;KidneyInt,2004PrimaryCompositeEndpoint010155Hazardratio<0.52.02.954.435.253333333BaselineAlbuminuria(g/d)BaselineAlbuminuria(g/d)0<0.52.02.954.45.25ESRD1020303Hazardratio蛋白尿的基線水平和腎臟病事件相關(guān)DeZeeuwetal;Circulation,inpressCVEndpointHeartFailure012243648Month0204060%withCVendpoint>3.0g/d<1.5g/d012243648Month0204060%withheartfailure33g/d<1.5g/d2型糖尿病蛋白尿的基線水平

和心血管事件相關(guān)

蛋白尿：2型糖尿病中引起死亡率的危險(xiǎn)因素1.00.90.80.70.60.50123456年生存率（所有原因所致的死亡率）正常白蛋白尿(n=191)微量白蛋白尿(n=86)大量白蛋白尿(n=51)Galletal.,Diabetes,1995p<0.01正常相對(duì)于微量或大量白蛋白尿p<0.05微量相對(duì)于大量白蛋白尿3。糖尿病腎病的治療

綜合治療（略）控制血糖控制血壓控制血脂低蛋白+酮酸飲食治療

糖尿病飲食指南的歷史時(shí)間碳水化合物(%kcal)蛋白質(zhì)(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35從臨床DN期開始低蛋白飲食治療腎功能正常DN病人飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

腎小球?yàn)V過率下降后飲食蛋白入量為0.6g/kg/d2003年ADA

對(duì)DN病人低蛋白飲食治療的建議1.每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑2.保證每日熱量達(dá)30~35Kcal/Kg以避免發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病腎病

低蛋白營(yíng)養(yǎng)治療方案2004年中國(guó)糖尿病防治指南2004/2005年中國(guó)《慢性腎臟病蛋白營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)》蛋白入量從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降開始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a

-酮酸制劑0.12g/kg·d糖尿病腎病營(yíng)養(yǎng)治療實(shí)施方案熱量攝入實(shí)施低蛋白飲食治療時(shí)，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時(shí)應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用其它營(yíng)養(yǎng)素

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)低蛋白飲食的種類LPD+復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑

低蛋白飲食:0.6g/kg/d VLPD+復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑極低蛋白飲食:0.3g/kg/d復(fù)方a－酮酸/氨基酸制劑（商品名:開同?）開同?的獨(dú)特成分

開同?的組成—Aimmermann配方a－酮酸獨(dú)特的藥理作用開同?—延緩慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)特藥物慢性腎臟病營(yíng)養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩慢性腎臟病進(jìn)展開同單純低蛋白高蛋白飲食LPD+開同?

面對(duì)的主要問題腎功能進(jìn)行性的喪失（GFR）大量蛋白尿

伴發(fā)的高血壓血糖控制/胰島素抵抗血脂紊亂由無法排泄的代謝產(chǎn)物的積聚所引起的尿毒癥癥狀對(duì)糖尿病腎病病人低蛋白飲食的顧慮增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。EffectsofLow-Phosphorus,Low-ProteinDietSupplementedwithEssentialAminoAcidsandKetoAnalogues

on“Overt”DiabeticNephropathy

低磷、低蛋白+開同?飲食對(duì)“顯性”糖尿病腎病的影響B(tài)arsottiInfusionstherapie14:suppl5.pp.12-16(1987)研究背景糖尿病腎病患者進(jìn)入顯性蛋白尿階段，2年左右進(jìn)入ESRD，這與高血壓、蛋白尿有一定關(guān)系接受血透或腹膜透析的1型糖尿病患者，1年內(nèi)50%死亡，比非糖尿病患者高3倍腎移植只是在一定程度提高患者存活時(shí)間研究目的評(píng)價(jià)低蛋白飲食+開同?治療對(duì)有輕度至中度腎功能不全、有顯性蛋白尿的1型糖尿病腎病患者的作用研究方法8例“顯性”糖尿病腎病的1型糖尿病患者10年以上糖尿病病史間歇性或持續(xù)性大量蛋白尿GFR進(jìn)展性下降高血壓視網(wǎng)膜病變第一階段：蛋白入量>1.2g/kg/d9-24個(gè)月第二階段：蛋白入量0.3g/kg/d

開同?126mg/kg/d(1片/5kg/d)11.5±7.3個(gè)月病人入選資料

性別年齡病程血肌苷肌苷清除率尿蛋白觀察時(shí)間病人

YrYrmg/dlml/ming/dm1男4762.244.23.792男3364.59.17.5153男57145.610.94.6164男5298.27.94205女54108.57.46.3246男54164.316.26.7107男56203.1145.2138女32142.8153.318研究結(jié)果肌苷清除率下降(mi/min/month)1.48±0.2ml/min/month0.13±0.3

ml/min/monthp<0.001尿蛋白及血清蛋白的變化5.2±1.42.8±1.1P<0.0056.4±0.67.1±0.4P<0.01血糖與胰島素用量166.2±33.2130.7±25.6P<0.0247.1±17.038.5±10.5血脂代謝220.1±54.5197.4±24.2254.6±38.0165.1±21.7P<0.00537.9±2。738.5±2.8研究結(jié)論及討論腎功能的下降速度得以有效延緩GFR下降速度顯著性延緩這種保護(hù)作用與控制血壓無關(guān)，是獨(dú)立的尿蛋白丟失顯著性減少，總蛋白顯著性提高是保護(hù)腎功能的主要機(jī)制之一血糖顯著性下降減輕腎小球的高關(guān)注、高濾過，防止腎小球硬化盡管主要用碳水化合物提供熱量，胰島素用量并未增加，相反，4例患者的胰島素用量下降外周組織對(duì)胰島素的利用改善，蛋白分解的毒性產(chǎn)物減少，PTH、胰高血糖素下降血脂代謝得到改善DietaryTreatmentofDiabeticNephropathywithChronicRenalFailure.

糖尿病腎病腎功能不全的飲食治療Barsottietal.NephrolDialTransplant（1998).,13,49-52研究背景已經(jīng)明確的前提顯性蛋白尿一旦出現(xiàn)，腎功能迅速下降，治療手段有限GFR下降的速度通常為1ml/min/month3-4年后，GFR通常<50ml/min,50%患者迅速發(fā)展為ESRD血糖控制阻止不了GFR的下降速度血壓控制<140/90mmHg可以延緩GFR的下降速度ACEI及ARB有獨(dú)立的腎保護(hù)作用探討LPD+開同?

的意義研究方案患者：N=32(22IDDM,10NIDDM/21M,11F)慢性腎功能不全為觀察起點(diǎn)觀察時(shí)間5.2+3.8年（3-10年）第一階段：所有患者：自由飲食/無限制的低蛋白飲食，隨訪時(shí)間：1.8±1.6年第二階段：第一組：19例患者（GFR:8.9±5.6ml/min)，

給予飲食方案A，隨訪期：3.7±3.1年第二組：13例患者（GFR:44.6±12.8ml/min)，

給飲食方案B，隨訪期：3.7±3.1年同時(shí)服用開同?:1片/6kg/d

A飲食B飲食蛋白（g/kg/day)0.30.7熱量（kcal/kg/day)30-3533-35%碳水化合物6366%脂類33.626%蛋白3.48磷（mg/kg/day）5.5-6.58.5-10測(cè)定每日尿液尿素氮的排除量，監(jiān)測(cè)低蛋白飲食的順應(yīng)性順應(yīng)性A飲食B飲食好（uU<5g/day）45%69%一般（uU6-7g/day）30%24%差（uU〉8g/day）25%7%實(shí)驗(yàn)結(jié)果自由飲食飲食A/飲食B統(tǒng)計(jì)結(jié)果營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)體重（公斤）68.7±10.167.8±8.1n.s.肱三頭肌皮褶厚度（厘米）1.53±0.341.68±0.24n.s.上臂中部肌肉周長(zhǎng)（厘米）22.6±2.923.5±4.8n.s.血清白蛋白（g/dl)3.7±0.43.8±0.3n.s.轉(zhuǎn)鐵蛋白（mg/dl)166±72162±75n.s.腎功能crCl降低（ml/min/m）0.9±0.620.22±0.21P＜0.001蛋白尿（g/d）4.2±2.62.5±1.8P＜0.01葡萄糖代謝血請(qǐng)葡萄糖快速測(cè)定（mg/dl)174±58121±20P＜0.05胰島素需要量（IU/day)49±2128±10P＜0.01肌苷清除率的下降速度

尿蛋白丟失

血清白蛋白0.9±0.620.22±0.21p<0.0014.2±2.62.5±1.8P<0.01血糖與胰島素用量174±58121±20P<0.0549±2128±10P<0.01研究結(jié)論及討論LPD+開同?可以有效延緩糖尿病腎病進(jìn)展GFR下降速度顯著延緩蛋白尿顯著減少LPD+開同?可以被推薦在糖尿病腎病的早期（GFR開始下降）使用當(dāng)肌酐清除率＜20ml/min時(shí)，最好使用更為嚴(yán)格的蛋白控制LPD+開同?不會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良LPD+開同?可以顯著減少胰島素用量LPD+開同?可以有利于控制血糖LowProteinandLowPhosphorusDietinPatientswithChronicRenalFailure：InfluenceonGlucoseToleranceandTissueInsulinSensitivity

低磷、低蛋白飲食對(duì)慢性腎功能衰竭患者

糖耐受及組織胰島素敏感性的影響H.GinMetabolism,Vol36,No.11,1987;pp1080-1085患者資料患者數(shù)量：10（6男、4女）年齡：30-65歲診斷：慢性腎功能不全（GFR<25ml/min),無糖尿病病史、未接受透析治療,未接受影響血糖的藥物治療肌苷：