2026CSCO甲狀腺癌診療指南一、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌（DTC）（一）診斷1.病史采集詳細(xì)詢問患者的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)間、大小變化、有無頸部壓迫癥狀（如呼吸困難、吞咽困難等）、聲音嘶啞情況等。了解患者既往有無頭頸部放射史，因?yàn)檫@是甲狀腺癌的重要危險(xiǎn)因素之一。詢問家族中是否有甲狀腺癌或其他內(nèi)分泌腫瘤病史，某些遺傳性甲狀腺癌綜合征（如家族性髓樣癌）具有明顯的家族聚集性。2.體格檢查全面的頸部檢查至關(guān)重要。觸診甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、質(zhì)地、活動度、有無壓痛、與周圍組織的關(guān)系等。同時(shí)，檢查頸部淋巴結(jié)有無腫大，注意腫大淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動度等，這對于判斷甲狀腺癌是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要意義。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血清甲狀腺功能指標(biāo)（TSH、FT3、FT4）的檢測有助于判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。TSH降低提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能具有自主功能性，而TSH升高可能與甲狀腺自身免疫性疾病相關(guān)。甲狀腺自身抗體（TPOAb、TgAb）的檢測對于診斷橋本甲狀腺炎等自身免疫性甲狀腺疾病有幫助，自身免疫性甲狀腺疾病患者發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。血清降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）主要用于篩查甲狀腺髓樣癌，在髓樣癌患者中這兩項(xiàng)指標(biāo)通常會升高。4.影像學(xué)檢查超聲檢查：是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)方法?？梢郧逦@示甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、鈣化情況、血流信號等特征。根據(jù)超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行TIRADS分類，有助于判斷結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)。例如，低回聲、微小鈣化、邊界不清、縱橫比大于1等特征提示結(jié)節(jié)惡性可能性較大。頸部CT或MRI：對于評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系、判斷有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況有重要價(jià)值。增強(qiáng)掃描可以更清晰地顯示病變的血供情況，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。PETCT：主要用于評估甲狀腺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，對于發(fā)現(xiàn)潛在的轉(zhuǎn)移病灶有一定優(yōu)勢。但對于甲狀腺微小癌的診斷價(jià)值相對有限，且費(fèi)用較高，一般不作為常規(guī)檢查。5.細(xì)針穿刺活檢（FNA）FNA是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的“金標(biāo)準(zhǔn)”。在超聲引導(dǎo)下對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，獲取細(xì)胞或組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。根據(jù)穿刺結(jié)果可以分為良性、惡性、可疑惡性和不確定等類別。對于高度可疑惡性的結(jié)節(jié)，F(xiàn)NA結(jié)果可以為手術(shù)治療提供重要依據(jù)；對于不確定的結(jié)果，可能需要進(jìn)一步檢查或定期復(fù)查。（二）治療1.手術(shù)治療手術(shù)方式選擇：根據(jù)患者的具體情況選擇合適的手術(shù)方式。對于甲狀腺微小癌（直徑≤1cm），如果沒有高危因素，可以考慮腺葉+峽部切除術(shù)；對于多灶性甲狀腺癌、雙側(cè)甲狀腺癌或有高危因素的患者，通常建議行甲狀腺全切除術(shù)。頸部淋巴結(jié)清掃的范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前評估有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來決定，包括中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及處理：手術(shù)可能存在一些并發(fā)癥，如出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退等。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，盡量避免損傷重要結(jié)構(gòu)。對于術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)給予相應(yīng)的處理。例如，喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，部分患者可在數(shù)月內(nèi)恢復(fù)；甲狀旁腺功能減退患者需要補(bǔ)充鈣劑和維生素D以維持血鈣水平。2.放射性碘（131I）治療治療前準(zhǔn)備：患者在進(jìn)行131I治療前需要低碘飲食，停用甲狀腺激素藥物一段時(shí)間，使TSH升高，以提高甲狀腺組織和癌細(xì)胞對131I的攝取。同時(shí)，需要進(jìn)行全面的評估，包括甲狀腺功能、甲狀腺超聲、頸部CT等，以確定治療劑量。治療劑量及療效評估：131I治療劑量應(yīng)根據(jù)患者的病情、甲狀腺殘留組織量、有無轉(zhuǎn)移等因素個(gè)體化確定。治療后需要定期復(fù)查甲狀腺功能、甲狀腺球蛋白（Tg）、頸部超聲等指標(biāo)，評估治療效果。131I治療可以清除殘留的甲狀腺組織，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶也有一定的治療作用。3.內(nèi)分泌治療甲狀腺癌患者術(shù)后需要長期服用甲狀腺激素進(jìn)行內(nèi)分泌治療，主要目的是抑制TSH水平，減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者的年齡、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)等因素，將TSH控制在不同的目標(biāo)范圍。例如，對于低?；颊?，TSH可控制在0.52.0mU/L；對于高危患者，TSH應(yīng)控制在＜0.1mU/L。治療過程中需要定期監(jiān)測甲狀腺功能，調(diào)整藥物劑量。4.靶向治療對于無法手術(shù)切除、放射性碘治療無效的晚期DTC患者，靶向治療是一種重要的治療手段。常用的靶向藥物包括索拉非尼、樂伐替尼等，這些藥物可以抑制腫瘤血管生成和腫瘤細(xì)胞的增殖，延長患者的無進(jìn)展生存期。但靶向治療也可能會引起一些不良反應(yīng)，如手足皮膚反應(yīng)、高血壓、腹瀉等，需要密切監(jiān)測并及時(shí)處理。二、甲狀腺髓樣癌（MTC）（一）診斷1.臨床表現(xiàn)MTC患者可能出現(xiàn)頸部腫塊，部分患者可伴有腹瀉、面色潮紅等類癌綜合征表現(xiàn)。由于腫瘤分泌降鈣素等物質(zhì)，這些癥狀可能與腫瘤的生物學(xué)行為有關(guān)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查血清降鈣素（Ct）和癌胚抗原（CEA）是診斷MTC的重要標(biāo)志物。Ct水平升高對MTC的診斷具有高度特異性，且其水平與腫瘤的大小和病情進(jìn)展密切相關(guān)。CEA水平也常升高，可作為監(jiān)測病情和判斷預(yù)后的指標(biāo)。3.影像學(xué)檢查超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查對于評估甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置、有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況有重要作用。PETCT對于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶有一定優(yōu)勢，但同樣不作為常規(guī)檢查。4.基因檢測對于MTC患者，建議進(jìn)行RET基因突變檢測。RET基因突變與MTC的發(fā)生密切相關(guān)，檢測結(jié)果有助于判斷患者是否為遺傳性MTC，對于家族成員的篩查和遺傳咨詢也有重要意義。（二）治療1.手術(shù)治療手術(shù)是治療MTC的主要方法。甲狀腺全切除術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式，同時(shí)應(yīng)進(jìn)行中央?yún)^(qū)和頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)的徹底性對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要，盡量切除所有可見的腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。2.靶向治療對于無法手術(shù)切除或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的MTC患者，靶向治療可作為重要的治療選擇。凡德他尼和卡博替尼是常用的靶向藥物，它們可以抑制RET等靶點(diǎn)，阻斷腫瘤細(xì)胞的生長和轉(zhuǎn)移信號通路，從而控制腫瘤的進(jìn)展。但這些藥物也有一定的不良反應(yīng)，如皮疹、腹瀉、高血壓等，需要在治療過程中密切觀察和處理。3.放射治療放射治療一般不作為MTC的首選治療方法，但對于無法完全切除的局部殘留病灶或骨轉(zhuǎn)移等情況，放療可以起到緩解癥狀、控制腫瘤生長的作用。三、未分化甲狀腺癌（ATC）（一）診斷ATC通常表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大的頸部腫塊，可伴有頸部壓迫癥狀、聲音嘶啞、吞咽困難等。由于腫瘤生長迅速，惡性程度高，患者的病情往往進(jìn)展較快。實(shí)驗(yàn)室檢查可能發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，但缺乏特異性的腫瘤標(biāo)志物。影像學(xué)檢查（超聲、CT、MRI等）可以顯示甲狀腺的巨大腫塊及與周圍組織的侵犯情況，PETCT有助于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶。確診主要依靠手術(shù)切除標(biāo)本或穿刺活檢的病理學(xué)檢查。（二）治療ATC的治療非常困難，預(yù)后極差。目前多采用綜合治療的方法。1.手術(shù)治療對于少數(shù)早期、能夠完全切除的ATC患者，手術(shù)切除腫瘤可能是一種選擇，但由于腫瘤往往侵犯周圍重要結(jié)構(gòu)，完全切除的難度較大。大多數(shù)患者就診時(shí)已無法進(jìn)行手術(shù)切除。2.放射治療放療是ATC綜合治療的重要組成部分，可以緩解局部癥狀，控制腫瘤的生長。對于無法手術(shù)切除的患者，放療可以作為主要的局部治療手段。3.化療常用的化療藥物包括多柔比星、順鉑等。化療可以與放療聯(lián)合應(yīng)用，提高治療效果。但ATC對化療的敏感性相對較低，化療的療效有限。4.靶向治療近年來，靶向治療在ATC治療中也有一定的探索。一些針對特定靶點(diǎn)（如BRAF、MEK等）的靶向藥物正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)，有望為ATC患者帶來新的治療選擇。四、隨訪（一）隨訪內(nèi)容1.臨床檢查定期進(jìn)行頸部體格檢查，觸診甲狀腺及頸部淋巴結(jié)有無異常變化，觀察患者有無頸部壓迫癥狀、聲音嘶啞等情況。2.實(shí)驗(yàn)室檢查包括甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4）、甲狀腺球蛋白（Tg）、降鈣素（Ct）、癌胚抗原（CEA）等指標(biāo)的檢測。對于DTC患者，Tg是監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)；對于MTC患者，Ct和CEA水平的變化可以反映病情的進(jìn)展。3.影像學(xué)檢查定期進(jìn)行頸部超聲檢查，觀察甲狀腺床及頸部淋巴結(jié)的情況。根據(jù)患者的病情，必要時(shí)進(jìn)行頸部CT、MRI或PETCT等檢查，以發(fā)現(xiàn)潛在的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶。（二）隨訪時(shí)間術(shù)后第1年，