表格式護理記錄單書寫范文|日期|時間|護理記錄|簽名|||||||2024年10月10日|08:00|患者張三，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為“急性心肌梗死”?；颊呱裰厩宄癫?，痛苦面容，訴胸痛劇烈，呈壓榨性，伴大汗淋漓。測體溫36.5℃，脈搏105次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。遵醫(yī)囑給予持續(xù)吸氧4L/min，心電圖監(jiān)測示ST段弓背向上抬高，立即建立兩條靜脈通路，一條予硝酸甘油注射液5mg加入5%葡萄糖注射液250ml中以5μg/min速度靜脈滴注，另一條予生理鹽水250ml加普通肝素鈉5000U靜脈滴注，以抗凝、改善心肌供血。協(xié)助患者絕對臥床休息，取舒適體位，安慰患者，緩解其緊張情緒。|李護士||2024年10月10日|10:00|患者胸痛癥狀較前稍有緩解，仍感胸悶不適。心電監(jiān)測示心率98次/分，律齊，血壓128/78mmHg。查看靜脈通路通暢，無紅腫、滲漏。遵醫(yī)囑抽血急查心肌酶譜、凝血功能等指標(biāo)。告知患者臥床期間避免用力排便，如有便意及時告知護士。|李護士||2024年10月10日|12:00|患者進食少量流食，未訴惡心、嘔吐等不適。繼續(xù)觀察患者生命體征及胸痛變化，心電監(jiān)測顯示各項指標(biāo)平穩(wěn)。協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出，預(yù)防肺部并發(fā)癥。|張護士||2024年10月10日|14:00|患者心肌酶譜回報：肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白I明顯升高，符合急性心肌梗死診斷。凝血功能正常。遵醫(yī)囑調(diào)整硝酸甘油滴速至10μg/min，繼續(xù)觀察患者反應(yīng)?；颊咔榫w較前穩(wěn)定，仍臥床休息。|張護士||2024年10月10日|16:00|患者訴胸痛基本緩解，偶有輕微胸悶。測體溫36.7℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓132/82mmHg。查看靜脈穿刺部位無異常，妥善固定。告知患者及家屬疾病相關(guān)注意事項，如飲食宜清淡、易消化，避免過飽等。|王護士||2024年10月10日|18:00|患者晚餐進食半流食，量可。協(xié)助患者洗漱，保持皮膚清潔。繼續(xù)觀察生命體征及病情變化，做好記錄。|王護士||2024年10月10日|20:00|患者睡眠尚可，未訴特殊不適。心電監(jiān)測示心率88次/分，血壓130/80mmHg。檢查靜脈通路，調(diào)整滴速至維持量。|趙護士||2024年10月11日|02:00|巡視病房，患者處于睡眠狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)。觀察心電監(jiān)測及靜脈通路情況，均正常。|趙護士||2024年10月11日|06:00|患者晨起精神狀態(tài)較好，未訴胸痛、胸悶。測體溫36.6℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓134/84mmHg。協(xié)助患者床上洗漱，詢問患者排便情況，患者表示未解大便。遵醫(yī)囑給予緩瀉劑，預(yù)防便秘。|孫護士||2024年10月11日|08:00|醫(yī)生