2025年醫(yī)療保障基金試題及答案一、單項選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及2025年最新政策，醫(yī)療保障基金的主要籌資渠道不包括以下哪項？A.用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費B.政府財政補助C.社會捐贈資金D.利息收入2.2025年某地推行DRG（按病種分組付費）與DIP（區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費）相結合的支付方式改革，某定點醫(yī)療機構為提高收益，將“普通肺炎”患者診斷升級為“重癥肺炎”并多收費用。該行為屬于以下哪類違規(guī)？A.分解住院B.虛高收費C.診斷升級（高套病種）D.串換藥品3.參保人員小王因骨折住院，出院時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在其不知情的情況下，將不屬于醫(yī)保支付范圍的“康復按摩服務”記為“常規(guī)理療”并納入醫(yī)保結算。小王應首先向哪個部門反映？A.醫(yī)院醫(yī)?？艬.當?shù)蒯t(yī)療保障行政部門C.衛(wèi)生健康主管部門D.市場監(jiān)督管理部門4.2025年《醫(yī)療保障基金智能審核規(guī)則》新增“門診特殊病種用藥量超常規(guī)判定標準”，其中規(guī)定“高血壓患者門診單次處方量不超過3個月”。某定點藥店為吸引患者，為一名高血壓患者開具6個月量的降壓藥并刷醫(yī)?？ńY算。該行為屬于？A.合理用藥，方便患者B.超量開藥，涉嫌套取基金C.患者自愿，無違規(guī)D.藥店優(yōu)化服務，不違規(guī)5.某省醫(yī)保局通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，某社區(qū)衛(wèi)生服務中心近3個月“中藥貼敷治療”醫(yī)保結算量增長300%，且患者年齡集中在60歲以上，經(jīng)現(xiàn)場核查，該機構實際未開展相關治療，而是虛構治療記錄。該行為的定性是？A.過度診療B.虛記費用C.重復收費D.誘導住院6.根據(jù)2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策，以下哪類人員不屬于醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員的主要招募對象？A.退休醫(yī)務人員B.參保群眾代表C.醫(yī)保行業(yè)專家D.定點醫(yī)藥機構負責人7.某參保人小李通過偽造“糖尿病門診病歷”和“檢查報告”，向醫(yī)保部門申請門診特殊病種待遇資格，成功騙取醫(yī)?；鹩糜谫徺I非治療性藥品。小李的行為構成？A.民事違約B.欺詐騙保C.不當?shù)美鸇.行政違法8.2025年某統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當期收不抵支，根據(jù)《基本醫(yī)療保險基金財務制度》，首先應動用的基金是？A.風險儲備金B(yǎng).財政補助資金C.歷年滾存結余D.省級調(diào)劑金9.定點零售藥店在醫(yī)?；鹗褂弥?，以下哪項行為符合規(guī)定？A.為參保人刷醫(yī)保卡購買保健品B.憑參保人提供的電子處方銷售處方藥C.將醫(yī)保目錄外藥品串換為目錄內(nèi)藥品結算D.允許參保人使用他人醫(yī)?？ㄙ徺I感冒藥10.某縣醫(yī)保局對某定點醫(yī)院開展現(xiàn)場檢查時，發(fā)現(xiàn)其存在“掛床住院”行為，涉及金額5萬元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，對該醫(yī)院的頂格處罰是？A.責令退回基金，處5萬元罰款B.責令退回基金，處15萬元罰款C.暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算3個月D.解除醫(yī)保服務協(xié)議二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.醫(yī)療保障基金的“四本賬”包括以下哪些？（）A.基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金B(yǎng).醫(yī)療救助基金C.職工大額醫(yī)療費用補助基金D.商業(yè)健康保險基金2.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管強化“行刑銜接”，以下哪些行為可能被移送司法機關追究刑事責任？（）A.定點醫(yī)院虛構20萬元住院記錄騙取基金B(yǎng).參保人王某通過偽造票據(jù)騙取基金3萬元C.藥店員工李某私自出售參保人醫(yī)保卡信息獲利5000元D.醫(yī)院醫(yī)生張某為親友虛開1萬元醫(yī)保藥品3.關于醫(yī)保個人賬戶使用管理，2025年政策明確禁止的行為有？（）A.用于支付配偶的健身卡費用B.購買符合規(guī)定的商業(yè)健康保險C.為父母繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費D.套現(xiàn)給非參保人使用4.某縣醫(yī)保局開展“清零行動”，重點檢查以下哪些行為？（）A.定點機構誘導無住院指征患者住院B.參保人將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人使用C.藥店按醫(yī)保目錄價格銷售非目錄藥品D.醫(yī)院對同一患者同一診療項目重復收費5.醫(yī)療保障行政部門在調(diào)查基金使用違規(guī)行為時，有權采取的措施包括？（）A.查閱、復制與被調(diào)查對象有關的財務賬目B.查封、扣押相關藥品、醫(yī)療器械C.詢問與被調(diào)查事件有關的人員D.凍結被調(diào)查對象的銀行賬戶6.2025年醫(yī)保支付方式改革強調(diào)“結余留用、合理超支分擔”，以下關于該機制的表述正確的有？（）A.結余留用需基于基金預算執(zhí)行情況和考核結果B.超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔C.引導醫(yī)療機構合理控制成本D.可能導致醫(yī)療機構推諉重癥患者7.參保人員在基金使用中的義務包括？（）A.妥善保管本人醫(yī)?？?，防止他人冒用B.不得利用醫(yī)保憑證套取藥品轉(zhuǎn)賣獲利C.有權要求定點機構如實出具費用票據(jù)D.不得重復享受基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等待遇8.某定點醫(yī)院因“過度檢查”被醫(yī)保部門處罰，以下屬于“過度檢查”認定依據(jù)的有？（）A.同一患者短期內(nèi)重復進行相同項目檢查且無必要性B.檢查項目與患者臨床診斷無關C.檢查結果未用于診療決策D.檢查費用超過醫(yī)保支付限額9.2025年醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)新增的功能模塊可能包括？（）A.異常就診頻次預警（如1月內(nèi)同一參保人就診10次）B.藥品耗材進銷存數(shù)據(jù)匹配（購進量與使用量比對）C.跨統(tǒng)籌區(qū)重復報銷識別D.醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資質(zhì)自動核驗10.關于醫(yī)療救助基金的使用，以下符合規(guī)定的有？（）A.對低保對象住院費用經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的個人自付部分給予補助B.用于支付參保人健康體檢費用C.資助特困人員參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險D.對大病患者經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險后仍有困難的給予二次救助三、判斷題（共10題，每題2分，共20分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.醫(yī)療保障基金是參保人員的“救命錢”，因此定點醫(yī)藥機構可以優(yōu)先使用基金支付緊急救治費用，事后再補辦審批手續(xù)。（）2.參保人陳某因突發(fā)疾病在非定點醫(yī)院急診就醫(yī)，產(chǎn)生的醫(yī)療費用不可納入醫(yī)保報銷。（）3.某藥店為提高醫(yī)保結算量，對參保人承諾“刷醫(yī)?？ㄙI藥送雞蛋”，屬于誘導消費，但不涉及基金違規(guī)。（）4.2025年起，醫(yī)?；痤A算編制需包含基本醫(yī)療保險基金、醫(yī)療救助基金等全部類型基金，實現(xiàn)全口徑預算管理。（）5.定點醫(yī)院為完成醫(yī)保年度預算，在12月限制參保人住院結算，要求“次年1月再辦理”，屬于“推諉病人”的違規(guī)行為。（）6.參保人李某將醫(yī)?？ń杞o鄰居王某使用，王某因感冒刷卡購藥，兩人均未獲利，因此不構成違規(guī)。（）7.醫(yī)保行政部門對定點機構的處罰決定應依法公開，但涉及國家秘密、商業(yè)秘密或個人隱私的除外。（）8.某醫(yī)院因設備故障導致部分醫(yī)保結算數(shù)據(jù)錯誤，主動向醫(yī)保部門報告并退回多收基金，可從輕或減輕處罰。（）9.職工醫(yī)保個人賬戶資金屬于參保人私有財產(chǎn)，參保人去世后，其賬戶余額不可由繼承人繼承。（）10.2025年某縣醫(yī)?；鹬С鲈龇^收入增幅15個百分點，醫(yī)保部門應啟動基金風險預警機制并調(diào)整支付政策。（）四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：定點藥店違規(guī)案2025年3月，某市醫(yī)保局通過智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，“康民大藥房”近2個月醫(yī)保結算量增長200%，且夜間（20:00-24:00）結算占比達40%（正常為5%）。經(jīng)現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）藥店貨架上擺放的“維生素C片”（醫(yī)保目錄內(nèi)）實際為某品牌保健品，藥盒內(nèi)裝的是保健品說明書；（2）部分參保人結算單顯示購買“降壓藥”，但藥店系統(tǒng)銷售記錄為“日用品”；（3）藥店收銀員張某承認，應參保人要求，將購買的化妝品、大米等非醫(yī)保物品以“中藥飲片”名義結算，涉及金額8萬元。問題：1.該藥店存在哪些違規(guī)行為？請結合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》具體條款說明。2.醫(yī)保部門應如何處理？案例2：參保人騙保案參保人趙某（58歲，無糖尿病史）通過網(wǎng)絡購買偽造的“空腹血糖檢測報告”（結果12.0mmol/L，正常值3.9-6.1）和“內(nèi)分泌科門診病歷”（診斷：2型糖尿病），向當?shù)蒯t(yī)保部門申請“門診特殊病種（糖尿?。贝鲑Y格。2025年1月，趙某成功獲批后，每月持處方在定點醫(yī)院開具“胰島素注射液”“二甲雙胍”等藥品，實際將藥品轉(zhuǎn)賣他人獲利，累計騙取醫(yī)保基金4.2萬元。2025年6月，醫(yī)院藥師發(fā)現(xiàn)趙某每次購藥均要求“不拆封”“直接帶走”，且處方簽字筆跡不一致，遂向醫(yī)保部門舉報。問題：1.趙某的行為是否構成欺詐騙保？請說明法律依據(jù)。2.若查實趙某騙保事實，醫(yī)保部門及相關機構應采取哪些措施？答案及解析一、單項選擇題1.C（醫(yī)療保障基金籌資渠道包括保費、財政補助、利息等，社會捐贈不納入主要渠道）2.C（診斷升級指將低分值病種升級為高分值病種，套取更多基金）3.A（應首先向定點機構醫(yī)?？品从?，若未解決再向醫(yī)保部門投訴）4.B（超常規(guī)用藥量屬于“超量開藥”，違反智能審核規(guī)則）5.B（虛構未開展的治療項目并記賬，屬于虛記費用）6.D（社會監(jiān)督員需獨立于定點機構，避免利益沖突）7.B（偽造證明材料騙取待遇，構成欺詐騙保）8.C（基金出現(xiàn)缺口時，首先動用歷年結余，其次是風險儲備金）9.B（憑電子處方銷售處方藥符合“線上+線下”購藥規(guī)定）10.B（《條例》規(guī)定，虛構服務套取基金的，處騙取金額2-5倍罰款，5萬元的5倍為25萬元？但原題可能簡化為3倍，需核實。此處按常見處罰倍數(shù)，5萬元×3=15萬元）二、多項選擇題1.ABC（商業(yè)健康保險基金不屬于基本醫(yī)?；鸱懂牐?.ABCD（騙保金額超過3000元、出售個人信息獲利等均可能涉刑）3.AD（個人賬戶禁止用于非醫(yī)療消費、套現(xiàn)）4.ABD（C項為正常銷售行為，未涉及基金違規(guī)）5.AC（查封扣押需經(jīng)批準，凍結賬戶無法律依據(jù)）6.AC（超支分擔需合理，推諉患者屬違規(guī)）7.ABD（C項是權利而非義務）8.ABC（檢查費用限額與是否過度無關）9.ABCD（智能監(jiān)控覆蓋行為、數(shù)據(jù)、資質(zhì)等多維度）10.ACD（醫(yī)療救助用于醫(yī)療費用補助，不包括體檢）三、判斷題1.×（基金使用需嚴格遵守規(guī)定，緊急救治可事后補辦但不可“優(yōu)先使用”）2.×（急診搶救費用可按規(guī)定報銷）3.×（誘導參保人使用基金購買非必要藥品，屬于違規(guī)）4.√（2025年推進全口徑醫(yī)?；痤A算管理）5.√（限制結算屬于推諉病人，違反基金使用規(guī)定）6.×（轉(zhuǎn)借醫(yī)保卡屬于違規(guī)，無論是否獲利）7.√（處罰信息公開是監(jiān)督要求，特殊信息除外）8.√（主動報告并糾正可從輕處罰）9.×（個人賬戶余額可由繼承人繼承）10.√（支出增幅過高需啟動風險預警）四、案例分析題案例1答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）串換藥品：將保健品偽裝成醫(yī)保目錄內(nèi)藥品（《條例》第三十八條“串換藥品”）；（2）偽造銷售記錄：醫(yī)保結算單與實際銷售物品不符（《條例》第三十八條“偽造、變造有關資料”）；（3）虛構醫(yī)藥服務項目：將非醫(yī)保物品以“中藥飲片”名義結算（《條例》第三十九條“虛構醫(yī)藥服務項目”）。2.處理措施：（1）責令退回騙取的8萬元基金；（2）處騙取金額2-5倍罰款（16萬-40萬元）；（3）暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算6個月至1年；（4）情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保服務協(xié)議；（5）對直接責任人張某依法給予處罰；（6）將案件移送公安機關（金額8萬元已達刑事立案標準）。案例2答案：1.構成欺詐騙保。法律依據(jù)：趙某通過偽造檢測報告、病歷等證明材料，虛構糖尿病病情獲取門診特殊病種資格，并將藥品轉(zhuǎn)賣