2025年口服降糖藥物藥物劑量調(diào)整試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，2型糖尿病病史8年，近期因慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ級(jí)）住院治療，當(dāng)前口服藥物包括二甲雙胍（0.5gtid）、達(dá)格列凈（10mgqd）、美托洛爾（25mgbid）、呋塞米（20mgqd）。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，HbA1c7.5%，血肌酐135μmol/L（eGFR45ml/min/1.73m2）。需優(yōu)先調(diào)整的降糖藥物是？A.二甲雙胍B.達(dá)格列凈C.維持原劑量D.加用瑞格列奈2.患者女性，42歲，BMI32kg/m2，初診2型糖尿病，HbA1c8.2%，無(wú)肝腎功能異常，無(wú)心血管疾病史。初始治療選擇二甲雙胍0.5gbid，2周后空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.8mmol/L。下一步合理的劑量調(diào)整是？A.二甲雙胍增至0.5gtidB.加用阿卡波糖50mgtid隨餐C.換用格列齊特80mgbidD.加用恩格列凈10mgqd3.患者男性，72歲，2型糖尿病15年，合并慢性腎臟病3b期（eGFR30ml/min/1.73m2），目前使用西格列?。?00mgqd）聯(lián)合二甲雙胍（0.5gbid）。近期監(jiān)測(cè)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.1mmol/L，HbA1c8.0%。血肌酐180μmol/L，血乳酸1.8mmol/L（正常范圍0.5-1.6mmol/L）。此時(shí)應(yīng)優(yōu)先調(diào)整的方案是？A.停用二甲雙胍，西格列汀減至50mgqdB.二甲雙胍增至0.5gtid，加用胰島素C.西格列汀增至200mgqd，維持二甲雙胍D.停用西格列汀，換用利格列?。?mgqd）4.患者女性，58歲，糖尿病腎?。虬椎鞍?肌酐比350mg/g），eGFR55ml/min/1.73m2，當(dāng)前使用沙格列?。?mgqd）聯(lián)合二甲雙胍（0.85gbid），HbA1c7.8%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10.5mmol/L。以下調(diào)整方案中錯(cuò)誤的是？A.二甲雙胍劑量不變，加用達(dá)格列凈5mgqdB.沙格列汀減至2.5mgqdC.維持原方案，監(jiān)測(cè)血乳酸D.換用維格列汀50mgbid5.患者男性，60歲，2型糖尿病10年，因急性膽囊炎需手術(shù)治療，術(shù)前空腹血糖11.2mmol/L，當(dāng)前口服藥物為格列本脲（5mgbid）、二甲雙胍（0.5gtid）。為降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，最合理的調(diào)整是？A.停用格列本脲，換用瑞格列奈（0.5mgtid）B.停用二甲雙胍，格列本脲減至2.5mgbidC.停用所有口服藥，改為胰島素皮下注射D.二甲雙胍增至0.85gtid，格列本脲維持6.患者女性，35歲，妊娠期糖尿病（孕28周），飲食控制后空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.9mmol/L（目標(biāo)值：空腹＜5.3mmol/L，餐后2小時(shí)＜6.7mmol/L）。目前未使用降糖藥物，下一步應(yīng)優(yōu)先選擇？A.加用二甲雙胍（0.5gbid）B.加用格列本脲（2.5mgqd）C.啟動(dòng)胰島素治療D.加用阿卡波糖（50mgtid）7.患者男性，55歲，酗酒史10年，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）120U/L（正常＜40），天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）90U/L，診斷為酒精性肝炎，合并2型糖尿?。℉bA1c7.0%），當(dāng)前使用吡格列酮（15mgqd）。最合理的劑量調(diào)整是？A.吡格列酮增至30mgqdB.停用吡格列酮，換用二甲雙胍（0.5gbid）C.停用吡格列酮，換用瑞格列奈（0.5mgtid）D.維持吡格列酮，加用阿卡波糖（50mgtid）8.患者女性，78歲，獨(dú)居，2型糖尿病20年，使用格列美脲（2mgqd）聯(lián)合二甲雙胍（0.5gbid），近1月內(nèi)發(fā)生2次夜間低血糖（血糖2.8-3.2mmol/L），空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.0mmol/L，HbA1c6.8%。調(diào)整方案應(yīng)優(yōu)先考慮？A.格列美脲減至1mgqdB.停用二甲雙胍，格列美脲維持C.加用西格列?。?00mgqd）D.換用達(dá)格列凈（10mgqd）9.患者男性，45歲，2型糖尿病5年，BMI24kg/m2，無(wú)心血管疾病史，eGFR90ml/min/1.73m2，當(dāng)前使用恩格列凈（10mgqd）單藥治療，HbA1c7.5%，空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L。以下調(diào)整方案中最合理的是？A.恩格列凈增至25mgqdB.加用二甲雙胍（0.5gbid）C.換用利拉魯肽（0.6mgqd）D.加用格列齊特（80mgqd）10.患者女性，68歲，2型糖尿病12年，合并前列腺增生（長(zhǎng)期服用坦索羅辛），當(dāng)前使用阿卡波糖（50mgtid）聯(lián)合二甲雙胍（0.5gtid），HbA1c7.9%，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L。血肌酐110μmol/L（eGFR60ml/min/1.73m2）。需優(yōu)先調(diào)整的藥物是？A.阿卡波糖增至100mgtidB.停用阿卡波糖，換用西格列?。?00mgqd）C.二甲雙胍增至0.85gtidD.加用格列喹酮（30mgtid）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分）1.關(guān)于二甲雙胍在慢性腎臟病患者中的劑量調(diào)整，以下正確的是？A.eGFR≥60ml/min/1.73m2：無(wú)需調(diào)整劑量B.eGFR45-59ml/min/1.73m2：需減量，最大劑量不超過(guò)1500mg/dC.eGFR30-44ml/min/1.73m2：可謹(jǐn)慎使用，最大劑量不超過(guò)1000mg/dD.eGFR＜30ml/min/1.73m2：禁忌使用2.磺脲類(lèi)藥物劑量調(diào)整需重點(diǎn)關(guān)注的因素包括？A.患者年齡（≥65歲）B.肝腎功能（尤其是腎功能）C.合并使用胰島素或其他促泌劑D.既往低血糖史3.SGLT-2抑制劑在以下哪些情況需調(diào)整劑量或停藥？A.eGFR＜45ml/min/1.73m2（達(dá)格列凈）B.計(jì)劃行大手術(shù)（術(shù)前3天停用）C.嚴(yán)重脫水（如急性胃腸炎）D.血鈉＜130mmol/L4.DPP-4抑制劑中，哪些藥物在腎功能不全時(shí)無(wú)需調(diào)整劑量？A.西格列汀（eGFR＜30時(shí)需減量）B.利格列?。ㄋ心I功能階段無(wú)需調(diào)整）C.沙格列?。╡GFR＜50時(shí)需減量）D.維格列?。╡GFR＜60時(shí)需減量）5.老年糖尿病患者（≥75歲）口服降糖藥劑量調(diào)整的原則包括？A.優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑）B.磺脲類(lèi)藥物起始劑量減半（如格列齊特從40mgqd開(kāi)始）C.二甲雙胍最大劑量不超過(guò)1500mg/d（eGFR≥45時(shí)）D.避免使用長(zhǎng)效磺脲類(lèi)（如格列本脲）三、案例分析題（共65分）案例1（20分）患者男性，68歲，2型糖尿病15年，高血壓10年，冠心病（PCI術(shù)后5年），慢性腎臟病3a期（eGFR48ml/min/1.73m2）。當(dāng)前用藥：二甲雙胍（0.5gtid）、格列齊特（80mgbid）、纈沙坦（80mgqd）、阿托伐他汀（20mgqn）、阿司匹林（100mgqd）。實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，HbA1c8.3%，血肌酐150μmol/L，血尿素氮9.2mmol/L，血鉀4.5mmol/L，ALT25U/L，AST22U/L。近1月內(nèi)無(wú)低血糖發(fā)作，患者規(guī)律飲食，活動(dòng)量可。問(wèn)題：（1）分析當(dāng)前治療方案的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（5分）（2）提出合理的劑量調(diào)整方案，并說(shuō)明依據(jù)。（15分）案例2（25分）患者女性，52歲，BMI34kg/m2，2型糖尿病8年，多囊卵巢綜合征（月經(jīng)稀發(fā)），睡眠呼吸暫停綜合征（夜間氧飽和度最低82%）。當(dāng)前用藥：二甲雙胍（0.85gbid）、吡格列酮（30mgqd）、達(dá)格列凈（10mgqd）。近期監(jiān)測(cè)：空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.0mmol/L，HbA1c7.2%；血乳酸1.9mmol/L（正常0.5-1.6），ALT55U/L（正常＜40），AST40U/L，血肌酐85μmol/L（eGFR80ml/min/1.73m2）；婦科超聲提示子宮內(nèi)膜增厚（12mm）。問(wèn)題：（1）指出當(dāng)前治療方案中需調(diào)整的藥物及原因。（10分）（2）設(shè)計(jì)替代方案，并說(shuō)明調(diào)整后需監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。（15分）案例3（20分）患者男性，75歲，獨(dú)居，2型糖尿病20年，阿爾茨海默病（輕度認(rèn)知障礙），日常由保姆照顧。當(dāng)前用藥：格列本脲（5mgbid）、二甲雙胍（0.5gbid）。近2周內(nèi)保姆發(fā)現(xiàn)患者夜間睡眠中出現(xiàn)出汗、躁動(dòng)，測(cè)指尖血糖2.9-3.5mmol/L（未喚醒）；白天空腹血糖6.8-7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.5-9.5mmol/L，HbA1c6.9%。血肌酐105μmol/L（eGFR55ml/min/1.73m2），肝功能正常。問(wèn)題：（1）分析低血糖的主要原因。（5分）（2）提出具體的調(diào)整方案及后續(xù)管理建議。（15分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.答案：B解析：達(dá)格列凈為SGLT-2抑制劑，NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)患者禁用（2023年ESC指南），且患者eGFR45ml/min/1.73m2（達(dá)格列凈適用eGFR≥45），但心力衰竭是更優(yōu)先的禁忌證，需停用。二甲雙胍在eGFR≥45時(shí)可繼續(xù)使用（最大劑量≤2000mg/d）。2.答案：A解析：患者初診糖尿病，BMI32（超重），二甲雙胍為一線(xiàn)藥物，當(dāng)前劑量0.5gbid（1000mg/d）未達(dá)最大推薦劑量（2000mg/d），且餐后血糖未達(dá)標(biāo)（9.8mmol/L），應(yīng)優(yōu)先增加二甲雙胍劑量至0.5gtid（1500mg/d），觀察2-4周后評(píng)估療效。3.答案：A解析：患者eGFR30ml/min/1.73m2（CKD3b期），二甲雙胍在eGFR30-44時(shí)需限制劑量（≤1000mg/d），且血乳酸1.8mmol/L（接近上限），存在乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，需停用。西格列汀在eGFR＜45時(shí)需減量至50mgqd（2024年中國(guó)2型糖尿病防治指南）。利格列汀雖無(wú)需調(diào)整劑量，但患者HbA1c8.0%（需強(qiáng)化控制），換用后可能療效不足。4.答案：A解析：患者尿白蛋白/肌酐比350mg/g（大量白蛋白尿），eGFR55ml/min/1.73m2，達(dá)格列凈在eGFR≥25時(shí)可用于CKD患者，但SGLT-2抑制劑可能增加血容量不足風(fēng)險(xiǎn)，且患者已使用沙格列?。―PP-4抑制劑）和二甲雙胍，加用達(dá)格列凈可能導(dǎo)致脫水（尤其合并糖尿病腎病）。沙格列汀在eGFR＜50時(shí)需減至2.5mgqd（正確）；維格列汀無(wú)需調(diào)整劑量（正確）。5.答案：C解析：圍手術(shù)期（尤其是全身麻醉或大手術(shù)）患者需停用二甲雙胍（避免乳酸酸中毒），格列本脲為長(zhǎng)效磺脲類(lèi)，低血糖風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)改為胰島素控制血糖（目標(biāo)空腹4.4-6.1mmol/L，餐后＜8.0mmol/L）。6.答案：C解析：妊娠期糖尿病首選胰島素治療（2024年ACOG指南），二甲雙胍和格列本脲雖可用于部分患者，但該患者空腹血糖5.8mmol/L（＞5.3mmol/L）、餐后7.9mmol/L（＞6.7mmol/L），飲食控制失敗，需立即啟動(dòng)胰島素。7.答案：C解析：吡格列酮禁用于ALT＞2.5倍正常上限（患者ALT120=3倍正常），需停用?；颊哂行锞剖罚纂p胍可能增加乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)（ALT升高提示肝功能異常），故換用瑞格列奈（餐時(shí)促泌劑，對(duì)肝功能影響?。?。8.答案：A解析：患者為老年獨(dú)居者，頻發(fā)夜間低血糖，格列美脲為中長(zhǎng)效磺脲類(lèi)，需減量（從2mg減至1mgqd）。二甲雙胍無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需停用；換用達(dá)格列凈可能增加夜間脫水風(fēng)險(xiǎn)，不優(yōu)先。9.答案：B解析：恩格列凈單藥HbA1c7.5%（未達(dá)標(biāo)），患者BMI24（非肥胖），但二甲雙胍為聯(lián)合治療首選（協(xié)同降糖，無(wú)低血糖風(fēng)險(xiǎn)）。恩格列凈最大劑量25mg可考慮，但指南推薦單藥未達(dá)標(biāo)時(shí)優(yōu)先聯(lián)合二甲雙胍（2024年IDF指南）。10.答案：A解析：患者餐后血糖11.5mmol/L（顯著升高），阿卡波糖為α-糖苷酶抑制劑，主要降低餐后血糖，當(dāng)前劑量50mgtid未達(dá)最大推薦劑量（100mgtid），可增至100mgtid。二甲雙胍已用至0.5gtid（1500mg/d），可維持；換用西格列汀可能對(duì)餐后血糖改善不足。二、多項(xiàng)選擇題1.答案：ABCD解析：2024年中國(guó)指南明確：eGFR≥60無(wú)需調(diào)整；45-59需減量（≤1500mg/d）；30-44謹(jǐn)慎使用（≤1000mg/d）；＜30禁用。2.答案：ABCD解析：磺脲類(lèi)劑量調(diào)整需考慮年齡（老年易低血糖）、肝腎功能（代謝/排泄障礙）、聯(lián)合用藥（如與胰島素聯(lián)用增加風(fēng)險(xiǎn)）、既往低血糖史（需降低劑量）。3.答案：ABCD解析：達(dá)格列凈在eGFR＜45時(shí)禁用；大手術(shù)前3天停用（避免酮癥）；嚴(yán)重脫水時(shí)停用（增加急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)）；低血鈉時(shí)慎用（SGLT-2抑制劑可能加重）。4.答案：B解析：利格列汀經(jīng)膽汁排泄，腎功能不全無(wú)需調(diào)整劑量；西格列?。╡GFR＜30減至50mg）、沙格列汀（eGFR＜50減至2.5mg）、維格列?。╡GFR＜60減至50mgqd）均需調(diào)整。5.答案：ABCD解析：老年患者優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物；磺脲類(lèi)起始劑量減半；二甲雙胍≤1500mg/d（eGFR≥45）；避免長(zhǎng)效磺脲類(lèi)（如格列本脲）。三、案例分析題案例1（1）潛在風(fēng)險(xiǎn)：①格列齊特為磺脲類(lèi)藥物，患者eGFR48ml/min（CKD3a期），磺脲類(lèi)經(jīng)腎臟排泄，可能蓄積導(dǎo)致低血糖；②二甲雙胍劑量0.5gtid（1500mg/d），eGFR48時(shí)雖可使用，但需監(jiān)測(cè)血乳酸（患者未查）；③患者合并冠心病，HbA1c8.3%（目標(biāo)≤7.0%），當(dāng)前方案控制不佳，需強(qiáng)化治療。（2）調(diào)整方案及依據(jù)：①停用格列齊特（換用DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑）：患者eGFR48，格列齊特（60%經(jīng)腎排泄）易致低血糖，換用利格列汀（無(wú)需調(diào)整劑量）或達(dá)格列凈（eGFR≥45適用，且有心血管保護(hù)）；②二甲雙胍維持0.5gbid（1000mg/d）：eGFR48時(shí)最大劑量≤1500mg/d，但患者年齡68歲，可適當(dāng)減量以降低乳酸風(fēng)險(xiǎn)；③加用達(dá)格列凈5mgqd（逐步增至10mg）：SGLT-2抑制劑可降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)（患者有冠心病史），且改善血糖；④監(jiān)測(cè)指標(biāo)：空腹及餐后血糖、HbA1c、eGFR、血乳酸、血壓（達(dá)格列凈可能降低血容量）。案例2（1）需調(diào)整的藥物及原因：①吡格列酮：患者BMI34（肥胖）、ALT55（輕度升高），吡格列酮可能加重水鈉潴留（增加睡眠呼吸暫停風(fēng)險(xiǎn)），且長(zhǎng)期使用可能增加子宮內(nèi)膜增厚風(fēng)險(xiǎn)（患者子宮內(nèi)膜12mm，需警